Primärprävention 50 mg ASS trotz Ulcera?

[Monty]

Warum sind Cox2-Hemmer bei Ulcus kontraindiziert, das wäre mir jetzt neu?


Weil es wohl doch nicht so ist mit der COX2, wie man sich das immer dachte. Im Lüllmann/Mohr steht "Kontraindiziert sind die Substanzen [die Cox2-Inhibitoren], wenn ein akutes peptisches Ulkus besteht, oder bei gastrointestinale Blutungen." Das gleiche haben uns die Pharmakologen auch erzählt, mit dem Hinweis die Dinger später mal am besten gar nicht zu verschreiben, weil man mittlerweile das ganze Konzept bzgl. COX-Inhibitoren wohl nochmal durchdenken müsste.

[actin]

Jep, kann ich mich auch noch gut dran erinnern. Der Hintergrund war AFAIK, dass ASS nicht von Schleimhautseite her wirkt und deswegen "protect" eine plausibel klingende Idee nur bei wenig pharmakokinetischen Kenntnissen bleibt... :-wow
So hab ich damals auch argumentiert, als mir der Bekannte erzahlt hatte, sein Apotheker hätte ihm Aspirin protect empfohlen. Die Schädigung der Magenschleimhaut soll doch nicht direkt durch den Kontakt mit der ASS geschehen, sondern durch die Hemmung der Prostaglandinsynthese, da die Prostaglandine eine schützende Wirkung auf die Magenschleimhaut haben.

[actin]

falscher thread

[Herzstromkurve]

Ein paar comments von mir:

1) klinisch bringt ASS protect et al nichts (s. genannte Studie)
2) Wenn eine klare Indikation in der Sekundärprophylaxe bestehet, kann ASS eben nicht vermieden werden
3) Bei Pat. mit Z.n. Ulcus ist Clopidogrel statt ASS ist schlechter als ASS + Protonenpumpenhemmer (NEJM irgenwann), hier gibt es also gute Daten
4) Unselektionierte Primärprophylaxe ist sicher nicht sinnvoll, aber es gibt ja so viele schöne Risiko-Scores, und je nach indiv. Risiko kann selbst bei stattgehabtem Ulcus ASS primärpraeventiv sinnvoll sein (z.B haben Typ II Diabetiker das gleiche Risiko, einen Infarkt zu bekommen, wie Pat. mit Z.n. Myokardinfarkt einen Re-Infarkt)

[Flemingulus]

[...] und je nach indiv. Risiko kann selbst bei stattgehabtem Ulcus ASS primärpraeventiv sinnvoll sein (z.B haben Typ II Diabetiker das gleiche Risiko, einen Infarkt zu bekommen, wie Pat. mit Z.n. Myokardinfarkt einen Re-Infarkt)

Hierzu ein Kommentar - nicht als Widerspruch, nur zur Klarstellung:
Man könnte Deine Aussage so verstehen, dass mit der Diagnose T2DM implizit eine Primärprophylaxe mit ASS sinnvoll sei (wahrscheinlich hast Du das nicht so gemeint oder?).

Die von Dir angesprochene Risikoäquivalenz von Diabetes mellitus Typ 2 und Z. n. Myokardinfarkt geht auf ein wirklich wichtiges Paper von 1998 (Haffner et al. N Engl J Med... bin jetzt zu faul, den genauen Link rauszusuchen). Mittlerweile sieht man das dank zusätzlicher Daten noch etwas differenzierter. T2DM bedeutet ein hohes Risiko für Myokardinfarkt aber wahrscheinlich ist es over all doch etwas niedriger als bei stattgehabtem Infarkt.

Interessant ist aber natürlich nicht so sehr das heterogene Gesamtkollektiv der Diabetiker sondern die Subgruppen mit hohem, mittlerem oder niedrigerem Risiko. Schätzungen (das ist aber durchaus noch vorläufig!) besagen, dass etwa die Hälfte aller Typ 2 Diabetiker ein jährliches (!) Risiko > 1 % hat einen Myokardinfarkt zu erleiden. Etwa 5-10% der Typ 2 Diabetiker haben ein > 4 % Risiko pro Jahr. Bei Aspirin schätzt man (auch noch preliminär!), dass das jährliche Risiko für einen Infarkt etwa 3 % betragen sollte, damit sich eine Primärprävention aus medizinischer (also nicht volkswirtschaftlicher) Sicht lohnt*). Das gilt jetzt i. e. S. für US Patienten. In anderen Ländern mit anderem Baseline-Risiko für Infarkt und Aspirin-Komplikationen kann das anders sein. Wenn das so stimmt, dann dürfte nur eine Minderheit der Typ 2 Diabetiker von einer Aspirin-Primärprophylaxe profitieren. Allerdings bewegen wir uns hier auf datentechnisch recht dünnem Eis.

Ich denke aber mal, bei der aktuellen Datenbasis müsste ein Patient mit Ulcus und Diabetes schon noch verdammt viele andere KHK-Risikofaktoeren haben, bevor man ein gutes Gefühl bzgl. Primärpophylaxe mit Aspirin hätte. (Und gleichzeitig müsste er noch ein eher niedriges Risiko für einen hämorrhagischen Insult haben :-(( was in der Kombination schwierig ist).

*) EDIT: evtl. hab ich etwas verwechselt... die 3 % Infarkt / Jahr ab denen sich Aspirin lohnt, sind womöglich etwas hochgegriffen gewesen. Hab jetzt in meinem Sammelsurium nur eine Analyse gefunden, wonach Aspirin bei einem 5 % (!) Risiko für kardiovaskuläre Ergeignisse pro 5 (!) Jahre NICHT mit einer Gesamtmortalitätssenkung durch Aspirin verbunden war. Muss in den nächsten Tagen nochmal genauer nachschauen.

[Leijona]

clopidogrel wirkt nach neueren forschungen auch nicht immer, es sollen nur ca 20% überhaupt responder sein!

[Herzstromkurve]

Hierzu ein Kommentar - nicht als Widerspruch, nur zur Klarstellung:
Man könnte Deine Aussage so verstehen, dass mit der Diagnose T2DM implizit eine Primärprophylaxe mit ASS sinnvoll sei (wahrscheinlich hast Du das nicht so gemeint oder?).


Du hast mich richtig verstanden, ich habe es zumindest nicht ganz so gemeint. Ich wollte mich eigentlich nicht so tiefgehend über das Thema auslassen,aber sie wünschen, wir spielen: :-D

Hier die DGK:

"Empfehlung
Aufgrund der dargestellten Ergebnisse ergeben sich
für die Primärprävention der koronaren Herzerkrankung
folgende Kriterien (modifiziert nach Lauer
[12] und USPT [23]) (Abb. 2): Bei einem jährlichen
KHK-Risiko von ≤0,6% ist die Indikation für
die Gabe von Aspirin in der Regel nicht gegeben (III); bei einem Risiko von 0,7–1,4% sollte die Problematik
mit dem Patienten besprochen werden
(II), wobei z.B. das Vorliegen einer arteriellen Hypertonie
ein Argument für die Gabe von Aspirin
darstellt (IIa). Bei einem Risiko von ≥1,5%, – dazu
gehören auch die Diabetiker – sollte Aspirin gegeben
werden (I)...

Empfehlung
Bei Frauen werden – im Gegensatz zu Männern –
Schlaganfälle relativ häufiger als Myokardinfarkte
beobachtet. Nach den Ergebnissen der WHS [1]
werden durch eine präventive Aspirintherapie
Schlaganfälle um 17%, und transitorische ischämische
Attacken um 22% reduziert. Diese Befunde
legen nahe bei der Anwendung der derzeitigen Leitlinien
bei Frauen im fraglichen Bereich von
0,7–1,4% jährliches Risiko die Indikation zur Gabe
von Aspirin eher großzügig zu stellen.
[Positionspapier zur Primärprävention kardiovaskulärer Erkrankungen, Z Kardiol 94:Suppl 3, III/V (2005)]"

So, und jetzt die AHA aus 2006:
Antiplatelet agents
Aspirin therapy (75 to 162 mg/d) should be recommended as a primary prevention strategy in those with diabetes at increased cardiovascular risk, including those who are >40 years of age or who have additional risk factors (family history of CVD, hypertension, smoking, dyslipidemia, or albuminuria).
[Primary Prevention of Cardiovascular Diseases in People With Diabetes Mellitus, Circulation. 2007;115:114-126.)]"

Alles klar? :-winky