Internistisch oder vielleicht doch muskulär?

[kleinerMedicus21]

Hallo @all,

habe da ein Fallbeispiel und mich interessiert mal eure Meinung dazu.

Also, 43 jährige Patientin mit rezidivierenden Schmerzen im linken Oberbauch, seit etwa 4 Wochen auch zunehmend in die Flanke ausstrahlend.
Als weitere Symptome kommen Übelkeit sowie Schwindel und Dyspnoe bei Belastung dazu.
In der Vorgeschichte sind eine Fibromyalgie sowie eine Sterilisation (2002) bekannt.

Vorstellung beim Hausarzt aufgrund akuter Zunahme der Schmerzen.
Kein klopfschmerz im Bereich der Nieren, linker Oberbauch sehr schmerzhaft, dem entsprechend reflektorische abwehrspannung.Schmerzhaftigkeit nimmt zum Rippenbogen hin zu, Leber und Milz o.B.
Labor ergab eine Erhöhung des Bilirubins (kein Ikterus), Transaminasen, gamma-GT genau wie alle anderen Laborwerte o.B.Keine Entzündungszeichen, BSG normal.

Vorstellung in Urologischer Ambulanz eines peripheren Krankenhauses am Folgetag auf Überweisung des Hausarztes hin mit V.a. Nephrolithiasis.
In Urologischer Ambulanz sofortige Einweisung als Notfall in jenes KH. Labor o.B., V.a.Nephrolithiasis konnte nicht bestätigt werden.
Anforderung eines Internistischen und Unfallchirurgischen Konsils, Patientin wurde nach zwei Tagen auf eigenen Wunsch entlassen, da montags (einweisung war ein freitag) nichts (keine Untersuchungen o.ä.) passierte.

Weitere ambulante Behandlung 7 Tage mit Paracetamol 500, daraufhin allerdings keine Verbesserung der Beschwerden.Weitere Abklärung durch Gyn, Internist soll erfolgen.

Muss ehrlich sagen,kann mir da nicht so recht nen Reim drauf machen, normalerweise müsste ja ne Entzündung o.ä. im Labor zu sehen sein. Vor allem Frage ich mich wie es zu dem Schmerz im li Oberbauch in der Intensität kommen kann, ich mein da liegt ja nun auch nicht soooo viel.
Kann das vielleich von der Wirbelsäule her strahlen, so Richtung Fehlbelastung/Haltungsschaden oder sowas? Aber da müsste ja uU mit Paracetamol was zu machen lassen.
Im Moment hab ich nur ganz viele Fragezeichen, vielleicht habt ihr ja ne Idee.

Um die Mecker gleich mal vorne weg zu nehmen: nein, es handelt sich nicht um mich und ich erwarte auch keine Diagnosen oder sowas, sondern wollte einfach mal hören ob ihr noch ne Idee zu so einer Konstellation habt.

Viele Grüße

EDIT: was ich noch vergessen habe: im U-tatus fiel noch eine Mikrohämaturie sowie eine Proteinurie auf.

[P-DrageesBlau]

Ich würde es mal mit 20mg Citalopram morgens probieren.

Mal im Ernst: "Schwindel", "Dyspnoe bei Belastung" sowie eine "Fybromyalgie" in Kombination mit einer bisher nicht erfolgreichen Suche einer somatischen Ursache lassen eine psychosomatische Genese der Beschwerden wahrscheinlich erscheinen.

[Hoppla-Daisy]

Welch qualifizierter Beitrag :-sleppy

[P-DrageesBlau]

Welch qualifizierter Beitrag :-sleppy

Hab ich auch gemerkt und meinen Kommentar ergänzt....

[test]

Somatisch würde ich noch an eine Hernie denken.
Ansonsten wäre die psychosomatik wahrscheinlich ein guter Ansprechpartner.

[kleinerMedicus21]

@P-Dragees blau- 20mg Citalopram- aaaaja, das is doch n antidepressivum- denke mal das war so ganz ernst nicht gemeint? Hab den Rest von deinem Beitrag vor Änderung ja nicht gelesen.

Ne Hernie ist glaub mal eher unwarscheinlich- vorwiegend sitzende Tätigkeit, kein heben von schweren lasten in letzter zeit bekannt.

Gut,an die Psychosomatik hab ich auch schon gedacht,aber davon mal abgesehen- würde mich echt mal interessieren, ob sowas auch im Rahmen einer Interkostalneuralgie auftreten kann.
Erinnere mich dunkel, auch mal was gehört zu haben, dass es bei einem Reizdarmsyndrom auch zu solchen Beschwerden kommen kann,aber ohne Laborwerte ja eher nicht warscheinlich.

Vor allem- wie kommt man ohne Entzündungszeichen zu einer Hämaturie und Proteinurie?

[Dr. Jackyll]

aber warum sollten denn die Leberwerte erhöht sein wenn das von der Wirbelsäule ist?

würde auf Pancreas tippen, meine Mom hatte die gleiche schmerzausstrahlung... würde dann die schmerzen und die Laborwerte erklären.

[test]

@P-Dragees blau- 20mg Citalopram- aaaaja, das is doch n antidepressivum- denke mal das war so ganz ernst nicht gemeint? Hab den Rest von deinem Beitrag vor Änderung ja nicht gelesen.

Ne Hernie ist glaub mal eher unwarscheinlich- vorwiegend sitzende Tätigkeit, kein heben von schweren lasten in letzter zeit bekannt.

Gut,an die Psychosomatik hab ich auch schon gedacht,aber davon mal abgesehen- würde mich echt mal interessieren, ob sowas auch im Rahmen einer Interkostalneuralgie auftreten kann.
Erinnere mich dunkel, auch mal was gehört zu haben, dass es bei einem Reizdarmsyndrom auch zu solchen Beschwerden kommen kann,aber ohne Laborwerte ja eher nicht warscheinlich.

Vor allem- wie kommt man ohne Entzündungszeichen zu einer Hämaturie und Proteinurie?

Hernien müssen nich mit schweren Lasten verbunden sein. Es gibt innere Hernien die oft lange ziehende Schmerzen machen und shcwer zu diagnostizieren sind, ist vielleicht nicht die häufigste Ursache, aber dran denken hat sich schon oft gelohnt.

Bezüglich Niere, welche Medikamente hat sie denn genommen und nimmt sie noch?

Reizdarm hat keine spezifischen Laborwerte und ist eine klinische Diagnose, hat sie Obstipation und/oder Durchfall? Andere Gastrointestinale Symptome?

[Evil]

Da gibt es viele Differentialdiagnosen, aber abklärungsbedürftig sind auf jeden Fall untypische AP-Beschwerden (ja, das kann es geben) und V.a. Aortenaneurysma... also mal ein EKG schreiben und im Ultraschall den Bauch und insbesondere die Gefäße, aber auch die Niere ankucken.

Eine akute Pankreatitis ist bei unauffälligem Labor nahezu ausgeschlossen (kann natürlich chronisch sein, Alkoholanamnese?), aufgrund der Lokalisation würde ich auf jeden Fall auch den Magen als Täter miteinbeziehen... Magenspiegelung wäre auch nicht schlecht.

Die Diagnosen vertebragene Schmerzen und psychosomatischer Schmerz sind Ausschlußdiagnosen!

[Zoidberg]

ich wäre für einen Full body scan :-))

[Bradypus thorquatus]

ich wäre für einen Full body scan :-))Eine sorgfältige Diagnostik könnte manchmal nicht schaden, bevor man die Diagnose 'psychosomatische Störung' stellt.

Ich kenne da einige ganz üble Fälle, bei denen man das unterlassen hatte ....:-kotz

[Linda.1001]

Ich würde es mal mit 20mg Citalopram morgens probieren.

Mal im Ernst: "Schwindel", "Dyspnoe bei Belastung" sowie eine "Fybromyalgie" in Kombination mit einer bisher nicht erfolgreichen Suche einer somatischen Ursache lassen eine psychosomatische Genese der Beschwerden wahrscheinlich erscheinen.
Bei psychosomatischen Sachen ist doch Cymbalta das neue Mittel der Wahl oder? Ich meine, ich will euch nicht in die Therapie reinreden, nur nen kleiner Denkanstoss.
Aber ist es denn so gesichert, dass es psychosomatisch ist?
Käme da nicht auch ein Ulcus duodeni in Frage? Wurde eine Gastro gemacht?

Wie gesagt, nur nen Denkanstoss
:-))

LG Linda

[okulix]

Bei psychosomatischen Sachen ist doch Cymbalta das neue Mittel der Wahl oder? Ich meine, ich will euch nicht in die Therapie reinreden, nur nen kleiner Denkanstoss.
Aber ist es denn so gesichert, dass es psychosomatisch ist?...Bei einer 43-Jährigen ist das ganz bestimmt psychosomatisch. ;) Und Cymbalta wäre da genau richtig, denn in diesem Alter leidet sie bestimmt auch schon unter Belastungsinkontinenz.;) Und mit Cymbalta (=Duloxetin) könnte man gleich zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen. :-top

[Linda.1001]

Bei einer 43-Jährigen ist das ganz bestimmt psychosomatisch. ;) Und Cymbalta wäre da genau richtig, denn in diesem Alter leidet sie bestimmt auch schon unter Belastungsinkontinenz.;) Und mit Cymbalta (=Duloxetin) könnte man gleich zwei Fliegen mit einer Klappe schlagen. :-top

Das mit der Belastungsinkontinenz hast du gesagt.... ;-)

[Lifendhil]

Labor ergab eine Erhöhung des Bilirubins (kein Ikterus)

Weitere ambulante Behandlung 7 Tage mit Paracetamol 500, daraufhin allerdings keine Verbesserung der Beschwerden.Weitere Abklärung durch Gyn, Internist soll erfolgen.

Mal ne andere Frage:
Ich dachte, man soll bei einem erhöhten Bilirubin-Wert kein Paracetamol nehmen? Jedenfalls hab ich das mal in Zusammenhang mit Morbus Meulengracht gelesen (und ein wenig erhöhter Bili-Wert ohne andere erhöhte Leberwerte deutet ja darauf hin oder?).

[kleinerMedicus21]

Hey,

also erstmal danke für eure zahlreichen antworten:-)

Also zu den Fragen, die ihr noch so hattet:

Sie nimmt derzeit wie gesagt das Paracetamol 500 1-0-1 sowie Medacalm 1-0-1 gegen Reizdarm.

Wegen der Niere hat sie nichts bekommen, es erfolgte auch keine weitere Abklärung.Sie sagt, dass sie schon seit vielen Jahren immer mal wieder eine Mikrohämaturie und eine Proteinurie hat.
Bei Einweisung ins KH bestand eine Hämaturie, welche aber wohl am So wieder weg war.

Laut Ärzten im KH waren Blutwerte i.O., allerdings wurde weitergehende Blutuntersuchung angeraten in Richtung Leber /Pankreas. Vor etwa 2 Wochen beim Hausarzt zeigte sich wie gesagt ein erhöhtes Bili und stark erhöhtes Cholesterin.

was ich jetzt noch als zusatzinformationen erhalten habe ist, dass sie vor etwa 5Wochen einen starken Schmerz unter der rechten Brust kombiniert mit Rückenschmerz hatte. Verordnung von Pantozol 20mg 1-0-1 für 5 Tage durch den hausarzt.Keine weitere Abklärung.

Vor etwa 3 Jahren wurde eine Gastro gemacht, dort wurde eine stark ausgeprägte Gastritis sowie ein kleines Ulcus gefunden. Therapie mit Pantozol.
Seitdem keine Kontrolle erfolgt.

Zum Thema Stuhl: Es gibt starke Unregelmäßigkeiten beim Stuhlgang, Konsistenz stark variierend, teils auch wäßrige Stühle vorhanden (warscheinlich durch den Reizdarm? ) , nicht mit bestimmten Nahrungsmitteln assoziiert (ich meine im sinne eine unverträglichkeit)
Zusätzlich wurde noch eine Sigmadivertikulose diagnostiziert. Ausser Medacalm keine weitere Behandlung.

Bin ja mal gespannt, was die Internistische Abklärung so bringt. EKG wurde bisher noch keines geschrieben, Ultraschall auch noch nicht gemacht.

[kleinerMedicus21]

Das könnte manchmal nicht schaden, bevor man die Diagnose 'psychosomatische Störung' stellt. ;-)

Ein Freund von mir hatte mal - vor allem nach dem Essen - Übelkeit und Bauchschmerzen, die er ziemlich genau lokalisieren und beschreiben konnte konnte. Der Hausarzt hat ihm empfohlen, nur leicht Verdauliches zu essen; ein Gastroenterologe hat trotz Coloskopie nichts gefunden.
Das hat sich das etwa ein Jahr hingezogen und ist immer schlimmer geworden. Schließlich musste er wegen eines Darmverschlusses als Notfall operiert worden. Dabei hat man als Ursache seiner psychosomatischen Beschwerden :-( ein faustgroßes Lymphom in der Darmwand gefunden.

Nachdem er an dem Darmverschluss fast gestorben wäre, musste er in den Monaten danach noch zwei Operationen und ein paar Chemozyklen über sich ergehen lassen und war insgesamt ein Jahr nicht arbeitsfähig.

Das klingt ja übel..... denke aber auch,dass manchmal ein wenig vorschnell auf die Psyche zurückgegriffen wird.

@lifendhil: Ja, hab sowas auch mal gelesen,dass bei M.Meulengracht das Bili isoliert erhöht sein soll, aber äußert sich das nicht auch im Sklerenikterus und etwas früher? Hab mal gehört, dass sich zumindest der juvenilis nur bis zum 40.Lj äußert.
Aber das mit dem Paracetamol stimmt schon, ich meine, beim MM ist ja die UDP-Glucuronyltransferase erblich bedingt vermindert/gestört und daher kann der Abbau nicht richtig erfolgen.....

[Linda.1001]

Mal ne andere Frage:
Ich dachte, man soll bei einem erhöhten Bilirubin-Wert kein Paracetamol nehmen? Jedenfalls hab ich das mal in Zusammenhang mit Morbus Meulengracht gelesen (und ein wenig erhöhter Bili-Wert ohne andere erhöhte Leberwerte deutet ja darauf hin oder?).
Führt die dauerhafte Einnahme von Paracetamol nicht zum Leberschaden?
Wenn das Billirubin erhöht ist, kommen dann nicht auch Gallensteine in Betracht?

[kleinerMedicus21]

Führt die dauerhafte Einnahme von Paracetamol nicht zum Leberschaden?
Wenn das Billirubin erhöht ist, kommen dann nicht auch Gallensteine in Betracht?

Das Ding ist,dass normalerweise bei Gallensteinen noch andere Laborwerte erhöht sein müssen, denke da zB an die gamma-GT und die AP bzw die Transaminasen, je nach Grad und Dauer der Cholestase.

Gut ist Parcetamol für die Leber auf keinen Fall.....in zu hohen Dosen kann das ja auch zu akutem Leberversagen führen (allerdings dann schon eher vorsätzlich), aber es ist ja auch keine Dauermedikation.

[Zoidberg]

ich fasse mal die wichtigsten Angaben zusammen:

"auf eigenen Wunsch entlassen", Reizdarm, Fibromyalgie, dazu BMI<18 oder >35 denke ich mal, Hämaturie sicher während der Periode festgestellt, jedenfalls würde ich einen guten Psychosomaten empfehlen und ne ordentlich Amitryptilindosis :-)