Periphervenöser Zugang bei CPR!?

[Katecholamin]

Hi!


Wollte nur mal fragen: Wenn ich im RD eine CPR fahre, so liegt der periphervenöse Zugang im Algorithmus vor der Intubation! Durch meine Thoraxkompression erreiche ich aber nur Bruchteile eines normal suffizienten Kreislaufes, ein reanimationspflichtiger Patient sollte sowieso zentralisiert sein!? Wenn ich also Epinephrin etc per Viggo spritzen möchte, wie schnell kommt das im zentralen Kreislauf an? Bringt es etwas, den betroffenen Arm nach Injektion nach oben zu halten um den venösen Rückfluss zu erhöhen?^^ :-blush

Danke ;-)

[alive]

Es ist zwar richtig, dass man nur einen Minimalkreislauf erreicht, jedoch muss man auch die Dosis beachten (bis zu 1mg supra alle 5min). Außerdem drückt die angehängte Iono (sofern hydrostatisch möglich) die Medis auch in den Kreislauf. Da kommt i.d.R. genug an den Zielzellen an.

Den Arm hochhalten klingt logisch und müsste im Sinne einer Autotransfusion auch funktionieren, allerdings hab ich während einer Rea meistens genug andere Dinge zu tun...

Grüße,
alive

[GOMER]

Das der unter Thoraxkompression hergestellte Kreislauf gar nicht sooo schlecht ist, sieht man ja daran, daß man die Venen vor der Punktion stauen kann (gesetz dem Fall man zurrt den Stauschlauch nicht ganz fest).

[Nemesisthe2nd]

Bei uns war es üblich das der ohnehin am kopf knieende notarzt die V. jugularis ext. punktiert, geht fix und ist ein wenig "zentraler" als die armbeuge...

allerdings sollte man als RA/RS lieber die finger von den halsvenen lassen, außerdem wäre dann eh supra über tubus gefragt, da mans ja i.v. nicht geben darf.

aber was anderes... Zugang vor intubation? ich glaub ich muss mir mal die neuen richtlinien zu gemüte führen.

[Schädelspalter]

allerdings sollte man als RA/RS lieber die finger von den halsvenen lassen, außerdem wäre dann eh supra über tubus gefragt, da mans ja i.v. nicht geben darf.

aber was anderes... Zugang vor intubation? ich glaub ich muss mir mal die neuen richtlinien zu gemüte führen.
Suprarenin über den Tubus wird zunehmend in den Leitlinien verlassen und wird nur noch mit dem Hinweis "bedenke die Endotracheale Gabe, sofern WEDER i.v. NOCH i.o. Zugang möglich ist".
Begründung wird auch mitgeliefert: Lungendurchblutung während CRP max 30 % des normalen Flows, zum Erreichen entsprechender Plasmaspiegel 3 - 10-fache Menge der i.v. Gabe erforderlich, daher Probleme durch den Depoteffekt (proarrhythmogene Wirkung von Suprarenin, Rückkehr ins Flimmern, Hypertonie....)
Die Intubation ist gleichzeitig in den Hintergrund gerückt - es wird eine Studie genannt, die keinen Überlebensvorteil von intubierten bzw. Beutel-Masken-Beatmeten gezeigt hat. Der i.v. Zugang kommt in jedem Fall eher (schon auf den Flussdiagrammen zu sehen).

[Nemesisthe2nd]

und was machen die RAs wenn sie alleine sind? dürfen die inzwischen supra spritzen? bzw. machens einfach?
vor nen paar jahren wurde der depot-effekt des adrenalins in der lunge noch als großer vorteil angepriesen. Aber die erläuterung macht schon sinn, wenn das Herz wieder anfängt zu schlagen, die lungendurchblutung wieder steigt, wird das große Depot fix mobilisiert und prasselt aufs gebeutelte Herz ein
naja, leitlinien ändern sich halt alle jubel jahre. wenn anästhesie dran ist, werde ich sie dann mal wieder richtig lernen.

[Schädelspalter]

und was machen die RAs wenn sie alleine sind? dürfen die inzwischen supra spritzen? bzw. machens einfach?

Suprarenin steht eigentlich schon ewig in den Empfehlungen der Bundesärztekammer für die Notkompetenz der Rettungsassistenten und wird auch so an den Rettungsdienstschulen gelehrt. Von daher dürfte es bei Suprarenin keine Diskussionen geben.
Anders sieht es bei Amiodaron (Cordarex) aus, das hat ja auch in den Guidelines einen entsprechenden Platz bekommen (Bei Kammerflimmern, nicht erfolgreicher Defibrillation und nach einem Zyklus Supra 300 mg, 150 mg als Repetitivdosis möglich) - hier hat sich die BÄK noch nicht zu einer Empfehlung hinreißen lassen.

[Schädelspalter]

Wollte nur mal fragen: Wenn ich im RD eine CPR fahre, so liegt der periphervenöse Zugang im Algorithmus vor der Intubation! Durch meine Thoraxkompression erreiche ich aber nur Bruchteile eines normal suffizienten Kreislaufes[...] Bringt es etwas, den betroffenen Arm nach Injektion nach oben zu halten um den venösen Rückfluss zu erhöhen?
Zur Ausgangsfrage - hier hilft ein Blick in die Guideline:


Drugs injected peripherally must be followed by a flush of at least 20 ml of fluid and elevation of the extremity for 10 - 20 s to facilitate drug delivery to the central circulation

[Katecholamin]

Ah cool, danke, den Arm hat bei mir noch keiner angehoben, das war von mir als Idee nur mal so ein Schuss ins Blaue! :-winky

Zu den Medis, die man während der Rea laut Algorithmus fährt: Adrenalin ist ja eindeutig in der Notkompetenz enthalten,Atropin,Amiodaron zB nicht...im Endeffekt passiert in manchen Situationen aber glaube ich viel unter der Hand, die Dosierungen sind ja sehr klar und die Indikation ist auch offensichtlich. Es gibt ja auch noch so Dinge wie rechtfertigender Notstand und CPR sollte bei jedem, der RD fährt, bis zum Erbrechen sitzen...

Welche Quelle beziehst du eigentlich?ERC? :-oopss

[Schädelspalter]

Welche Quelle beziehst du eigentlich?ERC?

Ja, genau - ERC-Guidelines von 2005, ist AFAIR die aktuellste Fassung. Ich habe mal das 186 seitige Dokument runtergeladen.

[Hypnos]

Und der Zugang der Wahl ist nach den neuen REA-Richtlinien die V.jug.ext....

Punktiere sie, wer kann:-)

Es grüßt,

Hypnos

[Tombow]

Und der Zugang der Wahl ist nach den neuen REA-Richtlinien die V.jug.ext...

Hypnos, ist das dein Ernst? OK, spaß beiseite. Habe einige Patienten mit einer grünen Viggo in besagter Vene vom NA eingeliefert bekommen.....aber selbst stelle ich mir die ganze Angelegenheit schon grausig vor...liegt erst einmal der Zugang ungewollterweise in die Carotis oder hat man die carotis malträtiert, ist da neben dem eigentlichen Notfall gleich noch ein Notfall für den Gefäßchirurgen da, oder irre ich mich?

Und nen Ultraschallgerät, um zu wissen, wo man reinsticht, das wäre unter de gegebenen Unständen wohl kaum machbar...Da würde ich es lieber in der Leiste versuchen...zur Not kann man da bei einer malträtierten Arterie ein Druckverband anlegen anstatt den Patienten in die nächstbeste Gefäßchirurgie karren zu müssen.

[Katecholamin]

Also nicht-ärztliches Personal wird wohl niemals in Erwägung ziehen, die V. jug. ext. zu punktieren!? Und von einem NA erwarte ich ganz einfach, dass er es kann :-top Anäs an die Macht im RD!!!! :-oopss

[Schädelspalter]

Hypnos, ist das dein Ernst? OK, spaß beiseite. Habe einige Patienten mit einer grünen Viggo in besagter Vene vom NA eingeliefert bekommen.....aber selbst stelle ich mir die ganze Angelegenheit schon grausig vor...liegt erst einmal der Zugang ungewollterweise in die Carotis oder hat man die carotis malträtiert, ist da neben dem eigentlichen Notfall gleich noch ein Notfall für den Gefäßchirurgen da, oder irre ich mich?
Gerade bei einigen Notfällen stellt sich die V.jug. ext. doch recht gut dar.
Die versehentliche Punktion der A.Carotis ist doch eher bei der Punktion der V. jug. int. erhöht
Vgl.:
http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/f/f8/Gray558.png

[gossenschlampe76]

@Tombow: Also wenn du beim Zugang-Legen in der Jug. EXT. die Carotis anstichst, dann wird dein Chef wahrscheinlich mal ein Woertchen mit dir reden muessen. Die Jug. EXT ist **subkutan** und in vielen Notfallsituationen oft sehr gut sichtbar.

Und wenn du die Carotis punktierst, dann merkst du das sehr schnell, sobald du den Mandrin rausgezogen hast. Gefaesschirurgen brauchst du fuer sowas natuerlich net, was soll der denn machen? Einfach ein paar Minuten draufdruecken und die Sache hat sich. Femoralvenen haben oft ganz betraechtige Anatomievariationen, wenn du dich mal ein wenig mit nem SonoSite-US-Geraet spielst, dann wirst du das merken.

PS: Ach ja, es wurde uebrigends noch von KEINEM in den Reanimationsrichtlinien angefuehrten Medikament gezeigt, dass sie die Mortalitaet (d.h. Ueberleben bis zur Krankenhausentlassung) erniedrigen. Von daher, ists ziemlich pimpifax, ob du jetzt den Arm, das Bein oder den linken grossen Zeh hochhaeltst.

[derAnda]

PS: Ach ja, es wurde uebrigends noch von KEINEM in den Reanimationsrichtlinien angefuehrten Medikament gezeigt, dass sie die Mortalitaet (d.h. Ueberleben bis zur Krankenhausentlassung) erniedrigen.

Ist das nicht auch ein Studiendesign-technisches /ethisches Problem ? Also dass es eigentlich nicht vertretbar ist, statt z.B. Adrenalin ein Placebo zu spritzen ?

[Katecholamin]

Ich finde solche "Studien" ziemlich gefährlich...

[THawk]

Bei einem Medikament, dass während einer Reanimation eingesetzt wird ist das Kriterium für seine Wirksamkeit der Erfolg der Reanimation.
@Bangen
Das ist doch reine Definitionssache. Wo setzt du bei einer Studie den Endpunkt? Und wo ist es sinnvoll ihn zu setzen?

Wenn wir allerdings in diese Richtung weiter diskutieren wirds philosophisch ;-) Denn was bezeichnest du als "Erfolg" der Reanimation? Eine elektrische Aktivität? Einen minimalen Blutdruck ohne Herzdruckmassage? Kreislauf bei Ankunft im Krankenhaus? Neurologischer Status im Krankenhaus?

Dieses Studienproblem ist natürlich auch den Verantwortlichen für die Guidelines nicht unbekannt - war interessant auf dem DGAI-Kongress in Leipzig (ist allerdings schon etwas her).

[Tombow]

Man wird sicherlich nie in einer Studie ein bekannterweise lebenswichtiges Medikament gegen ein Placebo testen.
Hat man aber mehrmals getan. Siehe CAST-Studie. Oder auch PRAGUE-1 bis PRAGUE-3. Womit du wieder einmal ein wenig zuviel an verbales Movicol geschluckt zu haben scheinst.


Überhaupt prüft man in Doppelblindstudien am besten gegen ein schon bekanntes Medikament und nicht gegen ein Placebo.
Wenn das ein Witz ist, vermisse ich die Pointe.

[gossenschlampe76]

Ich finde solche "Studien" ziemlich gefährlich...

Das gefaehrliche daran ist, dass es nicht wirklich gute Studien in diesem Feld gibt.