Rätsel um Fieberschübe ohne erkennbare Ursache

[KingLoui]

Mein Gott, Kinder: Omi >70 der's ploetzlich net gut geht ("off legs" auf engl.) is ein Harnwegsinfekt, until otherwise proven.....

Zusammengefasst mal wieder ein klassischer Fall von medizinischem Halbwissen gepaart mit Ferndiagnose-Anforderungen.

Auweia!

[FataMorgana]

Mein Gott, Kinder: Omi >70 der's ploetzlich net gut geht ("off legs" auf engl.) is ein Harnwegsinfekt, until otherwise proven.....

Ein bisschen proven darf es aber auch beim HWI sein: U-Status ist Pflicht.

[docmoechtegern]

Ein bisschen proven darf es aber auch beim HWI sein: U-Status ist Pflicht. Warum soll der Hausarzt nicht einfach bei Verdacht auf eine Blasenentzündung ein Antibiotikum geben und abwarten, ob's davon besser wird, bevor er weitere Untersuchungen macht?

Die Augenärzte geben ihren Patienten bei Verdacht auf trockene Augen auch erst mal Tränenersatzmittel und warten ab, ob's davon besser wird, bevor sie weitere Untersuchungen machen.

Im ersteren Fall hat man eben vielleicht mal ein Antibiotikum gegeben, obwohl es gar nicht nötig gewesen wäre, und im letzteren Fall hat man eben vielleicht mal ein Antibiotikum nicht gegeben, obwohl es eigentlich nötig gewesen wäre.

Wo ist da der Unterschied? Oder gilt da: "Quod licet Iovi, non licet bovi." ;-)

[Feuerblick]

*lach* Augenärzte geben durchaus auch mal was anderes als TEM... ;-)

Außerdem ist ein U-Status ganz schnell gemacht - zumindest ein grob einschätzbarer: U-Stix in den Urin, ablesen und schon ist man etwas schlauer... So ein kleines bißchen kann man schon Diagnostik betreiben, zumal ein Antibiotikum rein wirkungstechnisch schon etwas heikler ist als TEM (Stichwort: Resistenzen)...:-winky

[FataMorgana]

Warum soll der Hausarzt nicht einfach bei Verdacht auf eine Blasenentzündung ein Antibiotikum geben und abwarten, ob's davon besser wird, bevor er weitere Untersuchungen macht?

Fieber ist nicht gleich Fieber. Eine Urosepsis wird nunmal anders behandelt als eine Pneumonie. Wenn man also eine empirische Antibiotikatherapie beginnt, sollte man eine möglichst genaue Vorstellung haben, was man behandelt. Anderenfalls wird man häufig Schiffbruch erleiden.

Entscheidend ist dabei meines Erachtens nicht, ob evtl. unnötig ein Antibiotikum gegeben wurde, sondern dass die Patientin möglicherweise gefährdet wird, wenn das Fieber einer unzutreffenden Diagnose zugeordnet wurde. Und so hohes Fieber bei einer alten Frau sollte man immer ernst nehmen, das ist meine Erfahrung mit geriatrischen Patienten.

Ich sage ja gar nicht, dass bei jedem lächerlichen HWI eine Urinkultur angelegt werden muss oder das Sediment mikroskopisch untersucht werden sollte. Aber ein U-Status gehört einfach zur Diagnostik dazu, das sagen auch die entsprechenden Leitlinien der DEGAM. Und in der geschilderten Situation gleich dreimal.


Wo ist da der Unterschied? Oder gilt da: "Quod licet Iovi, non licet bovi."

Siehst Du den Unterschied wirklich nicht? Ich kann zu trockenen Augen nicht so viel sagen mangels Fachkenntnis. Ich bin mir aber recht sicher, dass die vitale Gefährdung deutlich geringer ist als bei 40 °C Temp. einer über 80jährigen.

[docmoechtegern]

Siehst Du den Unterschied wirklich nicht? Doch. Deshalb hatte ich den Ironie-Smiley hinter meinen Beitag gesetzt.

[gossenschlampe76]

Ein bisschen proven darf es aber auch beim HWI sein: U-Status ist Pflicht.

Hab ich behauptet, dass ich keinen dip machen wuerd?

Aber die angesprochene Faustregel gilt. Und wer was anderes behauptet, hat keine Ahnung von der klinischen Realitaet.

[docmoechtegern]

Beabsichtigt war eigentlich eine Krankenhauseinweisung - die jedoch dann leider nicht stattfand, da besagte Notärztin ebenfalls keinen Grund für das Fieber finden konnte (Lunge o.B., Nieren o.B., Pat. gibt keinerlei Schmerzen an) und ihrer Meinung nach jetzt am WE im KH sowieso nichts mehr geschehe was der Diagnosefindung dienen würde. Auch das ist Realtiät. Zumindest in kleinen Krankenhäusern und bei alten Leuten.

Meine Oma ist mal an einem Karfreitag ins Krankenhaus gekommen, weil sie nach dem Essen erbrochen und Bauchschmerzen hatte. Untersucht haben die nichts. Kein Ultraschall, fast keine Laborwerte. Nur kleines Blutbild, sonst nichts. Meine Mutter ist jeden Tag ins Krankenhaus gegangen und hat nach Untersuchungsergebnissen gefragt, aber immer nur zu hören bekommen, während der Feiertage gäbs im Labor nur eine Notbesetzung. Deshalb gäbe es noch keine Ergebnisse. Ultraschall ist auch nicht gemacht worden.
Erst am Dienstag haben sie endlich Untersuchungen gemacht.
Ergebnis: Ausführgang der Bauchspeicheldrüse war durch einen Gallenstein verstopft und die Lipase im Blut auf das 1000fache des Normalwerts erhöht.

[gossenschlampe76]

Ein Throaxroentgen und einen Urin-dip, kombiniert mit einem Blutbild (inkl. Leberwerte&Amylase) kann man in jedem Krankenhaus 24/7/365 bekommen. Und damit kann man sicher 95% aller Patienten schon mal sehr gut antherapieren.

Auf der anderen Seite, ich kanns net oft genug wiederholen, wenn man mal selbst als Hausarzt durch die Gegend gefahren ist, und in der Pampas mit Anamnese, physikalischer Untersuchung, Stethoskop, Thermometer, Urin-dip und Rezeptblock "bewaffnet" mal als wirklicher ARZT taetig wird, dann relativieren sich so manche Dinge, Stichwort Halbwissen. Unabhaengig von genanntem Beispiel jetzt: Man kann net jeden Hugo oder jede Omi sofort ins KH einweisen, nur weils mal wo zwickt, juckt, oder das Thermometer 37.8 anzeigt.

[docmoechtegern]

Ein Throaxroentgen und einen Urin-dip, kombiniert mit einem Blutbild (inkl. Leberwerte&Amylase) kann man in jedem Krankenhaus 24/7/365 bekommen. Und damit kann man sicher 95% aller Patienten schon mal sehr gut antherapieren.Thoraxröntgen ist schon gemacht worden. Nur kein Bauch-Ultraschall.

Edit.: Unser Krankenhauslabor hat keine eigene Bakteriologie. Dafür müssen die Proben in eine andere Stadt gebracht/geschickt werden.

[Fino]

Ein Throaxroentgen und einen Urin-dip, kombiniert mit einem Blutbild (inkl. Leberwerte&Amylase) kann man in jedem Krankenhaus 24/7/365 bekommen. Und damit kann man sicher 95% aller Patienten schon mal sehr gut antherapieren.

Auf der anderen Seite, ich kanns net oft genug wiederholen, wenn man mal selbst als Hausarzt durch die Gegend gefahren ist, und in der Pampas mit Anamnese, physikalischer Untersuchung, Stethoskop, Thermometer, Urin-dip und Rezeptblock "bewaffnet" mal als wirklicher ARZT taetig wird, dann relativieren sich so manche Dinge, Stichwort Halbwissen. Unabhaengig von genanntem Beispiel jetzt: Man kann net jeden Hugo oder jede Omi sofort ins KH einweisen, nur weils mal wo zwickt, juckt, oder das Thermometer 37.8 anzeigt.

Sackbauer - die zweite...

[gossenschlampe76]

Thoraxröntgen ist schon gemacht worden. Nur kein Bauch-Ultraschall.

Edit.: Unser Krankenhauslabor hat keine eigene Bakteriologie. Dafür müssen die Proben in eine andere Stadt gebracht/geschickt werden.

Tja, bei jedem Patienten mit Bauchschmerzen muss man nunmal die Amylase bestimmen. Und fuer ne Pankreatitis brauch ich net unbedingt nen Ultraschall, nur falls AP&gGT hoch sind, dann sollte man doch mal schnell den Schallkopf draufhalten um den Gallengangsdurchmesser zu bestimmen. Aber auch falls der dilatiert ist, heisst das net unbedingt, dass man sofort eine ERCP braucht.

Und eine Bakteriologie braucht man auch net wirklich initial, mit Amoxicillin und Cipro bewaffnet kann man schon mal sehr viel ausrichten, was auch immer betroffen ist.

[~Cassiopeia~]

Auch wenn ihr euch hier mittlerweile über ganz andere Themen streitet (und Achtung, ich beanspruche keine Richtigkeit der nun folgenden Vermutung - wie denn auch, nach 4 vorklinischen Semestern :-D ):

Hat mal jemand an eine beginnende Sepsis oder eine Vorstufe derselbigen gedacht?! Evtl. ja auch aus verschlepptem Harnwegsinfekt in Kombi mit geschwächter Abwehr durch Tamoxifen entstanden?! Zu Beginn verschlechterter Allg.zustand, Müdigkeit, Schwäche, dann hohes Fieber intermittierend und mit unklarer Ursache, Hauteinblutungen, zwischendurch RR-Abfälle, bei einer generell immungeschwächten Patientin?!
Der Gedanke kam mir gerade...
:-???:-???:-???

Sollte es etwas in dieser Richtung sein, würde Amoxicillin (derzeit angesetzt) als Breitband-AB vorerst doch greifen! Immerhin ist das Fieber ja auf <38 runter - spräche also dafür, dass das AB anspringt...

Off-topic:
Ach, und kann mich jemand mal kurz in die Zukunft beamen? Dann könnte ich wenigstens auf klinisches Wissen in meinem Hirn zurückgreifen und müsste nicht soviel querlesen, um die Fakten zusammenzupuzzlen :-D

[docmoechtegern]

ich bekomm regelmäßig am WE Patienten unter fadenscheinigen Vorwänden, sozusagen vom Pflegeheim ins KH "abgeschoben".Vielleicht wird deshalb bei Senioren, die am WE eingeliefert werden, nicht viel Diagnostik gemacht.

[gossenschlampe76]

Hat mal jemand an eine beginnende Sepsis oder eine Vorstufe derselbigen gedacht?!

Mist, das haben wir net bedacht.

[0815doc]

Also Fieber bei nem alten Menschen ohne akute Infektzeichen?
Hmm...
Sepsis bei dem Verlauf? Nee... oder? Wo wäre der Focus? Hat die ne künstliche Hüfte oder so? *g*
Ne Endocarditis könnte sein - aber nen Herzgeräusch ham'wer net (steht zumindest nirgends)...
irgendwas wie Borrelien/Lues/TBC und so schließen wir auch mal aus...
wobei es natürlich aus der Gruppe "Infektion" alles und nix sein kann, wenn das Tamoxifen ohnehin BB-Veränderungen macht...

was könnte es noch sein?
Nen Tumor...
z.B. ne Lebermetastase von dem Mamma Ca?
Poststenotisch wenn ne Lungen-Metastase mit resultierender Minderbelüftung in der Lunge da wäre - aber dann würde man was hören, ne?

Was im weitesten Sinne "autoimmunes" - Ne Vaskulitis oder so...

Auf jeden Fall kommt man da so nicht weiter.
;-) :-))

[~Cassiopeia~]

Genau, so kommt man nicht weiter.
Allerdings ist unter der Therapie mit Amoxicillin das Fieber jetzt dauerhaft unter 38, nur die Pat. ist eben total geschwächt und kaum noch in der Lage, auf den eigenen Füßen zu stehen - kein Wunder, da wär man ja als junger Mensch schon fertig, wenn man ne Woche lang mit 40 Fieber dagelegen hätte!

Das für mich Traurige und nicht Nachvollziehbare ist nur, wieso vom Hausarzt (Internist!) während der 40°-Fieber-Woche keine weitere Diagnostik gemacht wurde um mal herauszufinden, WOHER das Fieber kommt. Da wurde nach Schema F mal ein AB verordnet, könnte ja helfen, und als es das nicht tat, trat das große Schweigen ein. Auf ein Breitband-AB gewechselt wurde erst nach Aufforderung. Es gibt, auch nach mehrmaliger Anforderung, eventuell morgen (!) endlich mal ein Blutbild (nachdem dem Arzt auf die Füße getreten wurde, um den Verdacht der Blutbildveränderungen durch Tamoxifen auszuräumen). Urin wurde, trotz Verdacht auf Harnwegsinfekt, nie untersucht, abgetastet hat nur die Notärztin nach einer Woche mal, Lunge abgehört ebenfalls. Die Flecken bzw. Einblutungen mussten erst die Angehörigen bemerken und dann den Arzt informieren. Wieso wurde nicht als allererstes mal wenigstens ein Blutbild erstellt?! Pat. ist übrigens privatversichert...

Jetzt im Nachhinein kann man ja eh nur noch feststellen, dass irgendeine Infektion vorgelegen haben muss, die auf Amoxic. anspricht, da das Fieber ja nun unten bleibt. WOHER die kam, wird wohl für immer ein Rätsel bleiben, zumindest war das der Kommentar des HA auf Nachfrage. Oder?!?!

Die "Einblutungen" hält er mittlerweile, nachdem er sie auf Hinweis immerhin mal bemerkt hat (so zu übersehen sind die nicht, aber eben v.a. "unter der Bettdecke", nämlich an den Unterschenkeln, da müsste man sich schonmal den gesamten Pat ansehen!), für ein durch Flüssigkeitsmangel hervorgerufenes Ekzem. Im Moment bekommt die Pat. Flüssigkeit, von den Angehörigen initiiert, der AB-Wechsel vom Cotrim auf Breitband war auch von den Angehörigen initiiert und wurde erst auf "Nachforderung" durchgeführt.

Ich bin maßlos wütend und entsetzt über die "Arbeit" dieses Internisten, die für mich wie ein Stochern im Dunkeln ohne wirkliche diagnostische Bemühungen anmutet. Wer das anders sieht, soll das gerne hier begründet kundtun - und wer mir erklären kann, wieso man als Internist so handelt oder vielmehr NICHT handelt, bitte auch.

Viele Grüße!

[Foreman]

Also Fieber bei nem alten Menschen ohne akute Infektzeichen?
Hmm...
Sepsis bei dem Verlauf? Nee... oder? Wo wäre der Focus?

In der aktuellen Sepsisdefinition tritt der Krankheitsherd in den Hintergrund.
Natürlich ist der Erregernachweis ein wichtiges Kriterium für eine Sepsis. Aber wie hat mal ein Intensivmediziner zu mir gesagt: "Dafür braucht man keinen Grund."
In diesem speziellen Fall fehlen ja noch wichtige Infos, warten wir mal auf das BB.

[gossenschlampe76]

Mein Gott, Kinder, seits net so kompliziert.

Omi+Fieber=Harnwegsinfekt

also: Urin-dip und Kultur.

Omi+Husten=Pneumonie

daher: Thoraxroentgen

und wie waers mal mit ein wenig physikalischer Untersuchung?

Schmerzen im rechten Oberbauch: Cholecystitis/-angitis
Schmerzen in der Nierengegend: Pyelonephritis

Ansonsten mal mit GeriFix(R) versuchen: 1L Ringer+80Frusemide+1.2gmAugmentin+500Dig.

[~Cassiopeia~]

Mein Gott, Kinder, seits net so kompliziert.

Omi+Fieber=Harnwegsinfekt

also: Urin-dip und Kultur.

Schön wärs gewesen, wenn das mal gemacht worden wär.


Omi+Husten=Pneumonie

daher: Thoraxroentgen

s.o.



und wie waers mal mit ein wenig physikalischer Untersuchung?

Schmerzen im rechten Oberbauch: Cholecystitis/-angitis
Schmerzen in der Nierengegend: Pyelonephritis

s.o.



Ansonsten mal mit GeriFix(R) versuchen: 1L Ringer+80Frusemide+1.2gmAugmentin+500Dig.

Und das bitte nochmal in Langform, damits auch jemand vor Abschluss des PJs versteht? Vielen Dank.