Rätsel um Fieberschübe ohne erkennbare Ursache

[~Cassiopeia~]

Hallo,
folgendes Szenario: Ältere Patientin (Alter > 80 J.) nach Mamma-CA, präventiv wird Tamoxifen gegeben um Rezidiv zu verhindern.
In den letzten Wochen auffallende Verschlechterung des Allgemeinbefindens, verstärkte Müdigkeit, Antriebslosigkeit. Nun seit 1 Woche Fieberschübe (39-40°, vorwiegend nachts) ohne erkennbare Ursache, nach Bedarf wird Novalgin zur Fiebersenkung eingesetzt. Behandlung mit Cotrim sowie anschließend mit einem Breitbandantibiotikum (da Verdacht auf Harnwegsinfekt als Fieberauslöser) brachten keine Erfolge.
Untersuchung auf sonstige Ursache des Fiebers bislang auch ergebnislos - Pat. gibt keinerlei Schmerzen oder Beschwerden an, Lunge wurde abgehört, ohne Befund.
Auffallend: Rötlich-fleckiges Hautbild, ähnlich größerer Einblutungen.

Vermutung meinerseits: Neutropenie/Agranulozytose als Nebenwirkung von Tamoxifen (erst Verschlechterung des Allg.zustands mit sinkender Granulozytenzahl, nun Fieber!) ?

Was haltet ihr davon?

Festzustellen wäre das ja übers Blutbild! Zu meinem großen Erstaunen wurde bisher seitens des behandelnden Hausarztes auch noch kein Blutbild erstellt, könnte deswegen also die unentdeckte Ursache für das Fieber sein?

Bin dankbar für Kommentare / Meinungen, und mir ist selbstverständlich auch bekannt, dass dies hier ein Medizinstudentenforum ist und alle Aussagen spekulativer Natur sein werden. Ich spekuliere ja selber nur theoretisch, die Diagnosefindung wird selbstverständlich vom behandelnden und approbierten Arzt durchgeführt werden ;-) Nur mich interessierts einfach, wo die ominösen Fieberschübe herkommen könnten.

Freu mich auf Eure Meinungen,
viele Grüße

Cassiopeia

[milz]

Labor wäre da sicher nicht schlecht.

[KingLoui]

Lymphom, Multiples Myelom sonstige Neoplasie!?

[Michi5880]

Agranulozytose kann schon möglich sein, wenn dann aber eher durch Metamizol (Novalgin). Obwohl sicherlich andere Dinge wahrscheinlicher sind.

Des weiteren kann ich mir nicht vorstellen, dass der HA erstmal ein Antibiotikum verschreibt, bevor er nicht mal ein Blutbild bzw. Diff-Blutbild gemacht hat.

[Zoidberg]

Des weiteren kann ich mir nicht vorstellen, dass der HA erstmal ein Antibiotikum verschreibt, bevor er nicht mal ein Blutbild bzw. Diff-Blutbild gemacht hat.

da habe ich schon ganz andere sachen bei hausärzten erlebt, such mal nach dem Hausarztfehlerthread im Forum...

Wäre das meine Verwandte würde ich eine Zweitmeinung, vorrangig Notaufnahme eines Krankenhauses, einholen. Wenn du Einblutungen vermutest, dazu das hohe Fieber und die Adynamie und Müdigkeit könnte man auf eine Panzytopenie spekulieren, welcher Ursache auch immer. Aber auch hundert andere Ursachen kommen in Betracht.
Aber ohne eigene Untersuchung kann man aus der Ferne sowas ja nicht ausreichend beurteilen, darum schau, dass das abgeklärt wird :-meinung

[~Cassiopeia~]

Wäre das meine Verwandte würde ich eine Zweitmeinung, vorrangig Notaufnahme eines Krankenhauses, einholen. Wenn du Einblutungen vermutest, dazu das hohe Fieber und die Adynamie und Müdigkeit könnte man auf eine Panzytopenie spekulieren, welcher Ursache auch immer. Aber auch hundert andere Ursachen kommen in Betracht.
Aber ohne eigene Untersuchung kann man aus der Ferne sowas ja nicht ausreichend beurteilen, darum schau, dass das abgeklärt wird :-meinung

Zweitmeinung einer Notärztin wurde gestern eingeholt, weil das Fieber mittlerweile auf 40° gestiegen war und sich auch mittels Novalgin nicht mehr senken ließ. Beabsichtigt war eigentlich eine Krankenhauseinweisung - die jedoch dann leider nicht stattfand, da besagte Notärztin ebenfalls keinen Grund für das Fieber finden konnte (Lunge o.B., Nieren o.B., Pat. gibt keinerlei Schmerzen an) und ihrer Meinung nach jetzt am WE im KH sowieso nichts mehr geschehe was der Diagnosefindung dienen würde. Nun liegt die Pat. also weiterhin auf der Pflegestation eines Seniorenheimes.
Dass seitens des HA kein Blut abgenommen wurde, regt mich schon die ganze letzte Woche auf, auch war die Notärztin die erste (!), die wenigstens mal die Lunge abgehört hat um eine Pneumonie auszuschließen.
Die zwischenzeitliche Gabe von Flüssigkeit iv (da Pat. zunehmends dehydriert, dadurch vermehrt dement, RR-Abfall etc) musste dem HA auch erst per Telefon vorgeschlagen werden, damit er mal auf die Idee kam...



Des weiteren kann ich mir nicht vorstellen, dass der HA erstmal ein Antibiotikum verschreibt, bevor er nicht mal ein Blutbild bzw. Diff-Blutbild gemacht hat.

Die Diagnoseerstellung des HA bestand aus einmal den Unterbauch abtasten, der wenig schmerzempfindlich war und darauf zu bauen, dass die Pat. angab, häufig Wasserlassen zu müssen (allerdings ist Pat. auch inkontinent...:-D) Dann wurde, ohne Diff.blutbild, ohne Urinkultur, eigentlich ohne alles ein Harnwegsinfekt vermutet, daher die Cotrimgabe -> als dass nichts half, wurde auf Breitband-AB gewechselt, und nun da das nichts hilft, zuckt er die Schultern
:-nix
Bin ja nun selber noch ein paar Jährchen von der Approbation entfernt, aber dennoch kann es ja wohl nicht angehen, dass man Flüssigkeitsgabe bei den Indikationen erst anregen muss und die Therapie sich auf versuchsweise AB-Gabe ohne gescheite Diagnose und rumstochern im Dunkeln beschränkt?!

Ich werde ihm nä Woche mal die Erstellung eines Blutbildes nahelegen
:-D oder was schlagt ihr vor?

Grüße,
Cassiopeia

[ixodes]

Kam das rötlich fleckige Hautbild nach der Cotrim-Gabe? Dann wäre es wohl sehr wahrscheinlich ein Arzneimittelexanthem. Wenn es schon vorher da gewesen ist und nicht wegdrückbar wäre wurde ich an petechiale Einblutungen bei einer Vaskulitis denken und mir den Beipackzettel von Tamoxifen durchlesen. Allerdings Tamoxifen präventiv bei >80 J. ? Respekt! :-oopss

[Michi5880]

Also ich würde am Montag auf die Erstellung des BB durch den HA pfeifen, sondern auf eine stationäre Einweisung bei unklarem Fieber und schlechtem AZ bestehen. Der HA kann ehrlich gesagt nix sinnvolles mehr machen und verzögert nur die Therapie!!!

[THawk]

Jipp, da kann ich mich nur anschließen. Der HA ist am Ende angelangt, eine vernünftige Ursachenforschung geht nur stationär.

Nebenbei gesagt läßt sich durch Auskultation eine Pneumonie nicht ausschließen, dafür reicht die Verstärkung des Stethoskops nicht tief genug.

[Evil]

Beabsichtigt war eigentlich eine Krankenhauseinweisung - die jedoch dann leider nicht stattfand, da besagte Notärztin ebenfalls keinen Grund für das Fieber finden konnte (Lunge o.B., Nieren o.B., Pat. gibt keinerlei Schmerzen an) und ihrer Meinung nach jetzt am WE im KH sowieso nichts mehr geschehe was der Diagnosefindung dienen würde. Nun liegt die Pat. also weiterhin auf der Pflegestation eines Seniorenheimes.
Da sind die bei uns aber schmerzfreier, ich bekomm regelmäßig am WE Patienten unter fadenscheinigen Vorwänden, sozusagen vom Pflegeheim ins KH "abgeschoben".

Bei der Patientin ist sicherlich stationär Diagnostik indiziert, außer Infekten, Arzneimittelreaktionen und einer Immnschwäche muß man aber auch an ein TU-Rezidiv mit paraneoplastischen Symptomen denken.

[docmoechtegern]

Der HA ist am Ende angelangt, eine vernünftige Ursachenforschung geht nur stationär.
Vielleicht hat der Hausarzt auch keine weiteren Untersuchungen gemacht bzw. veranlasst, weil er meint, das würde sich bei einer so alten Patientin nicht mehr lohnen.

[Feuerblick]

Ich schmeiss mich weg!! Kein Grund für eine stationäre Aufnahme bei unklarem Fieber ohne erkennbaren Focus???? Irgendwie muss ich was anderes studiert haben als diese "Notärztin"... :-nix
Meine Meinung: Unklare Fieberschübe ohne erkennbaren Focus, die auch nicht mehr durch normale Fiebersenker beherrschbar sind gehören zur Abklärung ins Krankenhaus. Und das selbst wenn der Patient ansonsten pumperlgesund war (was hier ja nicht der Fall ist)...:-meinung

[Michi5880]

Vielleicht hat der Hausarzt auch keine weiteren Untersuchungen gemacht bzw. veranlasst, weil er meint, das würde sich bei einer so alten Patientin nicht mehr lohnen.

*hüstel*

Das hab ich jetzt mal überlesen...

[~Cassiopeia~]

Kam das rötlich fleckige Hautbild nach der Cotrim-Gabe? Dann wäre es wohl sehr wahrscheinlich ein Arzneimittelexanthem. Wenn es schon vorher da gewesen ist und nicht wegdrückbar wäre wurde ich an petechiale Einblutungen bei einer Vaskulitis denken und mir den Beipackzettel von Tamoxifen durchlesen. Allerdings Tamoxifen präventiv bei >80 J. ? Respekt! :-oopss

Soo, habe heute morgen schon wieder am Tel. gehangen, neuester Stand:
Rötlich fleckiges Hautbild war schon vor Cotrimgabe vorhanden (auf Nachfrage: schon wochenlang). Ob wegdrückbar, konnte ich nicht in Erfahrung bringen, dafür aber, dass diese Stellen auch jucken und von der Pat. gelegentlich aufgekratzt werden, bis es blutet. Farblich wie rötlich-bläuliche, starke Blutergüsse, viele am Unterschenkel, ca. 5 DM-Stück groß. Im Beipackzettel von Tamoxifen bin ich auf Thrombopenie gestoßen?!

Weiterhin ist im Beipackzettel von Tamoxifen auch noch Leukopenie angegeben -> ggf. die Ursache für den schlechten Allg.zustand, die Müdigkeit & erhöhte Infektanfälligkeit?

Bei dem Breitband-AB, das seit Fr. abend gegeben wird, handelt es sich um Amoxicillin + Clavulansäure, unter dieser Therapie war letzte Nacht zum ersten Mal das Fieber unter 38°...
Die Sache mit der Harninkontinenz muss ich relativieren, ist wohl doch nicht so gravierend, dass es als Ursache fur den als vermehrt angegebenen Harndrang in Frage käme.
Dementsprechend Ursache für das Fieber evtl. doch bakt. Harnwegsinfekt, da Amoxi ja nun anzuschlagen scheint - nur warum so hohes Fieber, wenn Nieren nicht druckempfindlich sind? Nur von einer Blasenentzündung 40° Fieber?!


Was ich mich unabhängig davon frage: Ist es überhaupt sinnvoll, einer > 80 J. Pat. noch Tamoxifen zu geben?! Nebenwirkungslos geht das ja scheinbar nicht vonstatten... Seitens der Verwandtschaft kam diesbezüglich die Frage, wie schnell denn so ein Östrogen-induziertes Mamma-CA rezidivieren könnte, und wie wahrscheinlich das denn wäre... Ob man das Tamoxifen nicht einfach absetzen könne... Oder ob man dann in nem halben Jahr mit nem Rezidiv rechnen müsse und das Leben durch die Entsheidung dann stark verkürzen würde... Da ich aber weder Gott bin noch die Zukunft voraussagen kann, wusste ich da keine Antwort :-nix Oder gibts da Zahlen, die weiterhelfen könnten? Erfahrungswerte?:-???

Danke Euch & viele Grüße,

Cassiopeia

[gossenschlampe76]

Mein Gott, Kinder: Omi >70 der's ploetzlich net gut geht ("off legs" auf engl.) is ein Harnwegsinfekt, until otherwise proven.....

Ach ja, selbstverstaendlich gibt man Tamoxifen auch bei >80 jaehrigen! Ist sogar u.a. die Standardtherapie bei Patienten, die nicht OP-fit sind. Tamoxifen hat in der Tat einige UAWs, ua. Thrombopenie. Letztere macht aber keine "blauen Flecken", sondern einen vaskulitisch-aussehenden Ausschlag. Ein bulloeses Pemphigoid gehoert auch zu den NW, das sind dann sehr juckende, fluessigkeitsgefuellte roetliche Blasen.

Ach ja, Tamoxifen wird als adjuvante Tx nur max. fuer 5 Jahre gegeben.

Zusammengefasst mal wieder ein klassischer Fall von medizinischem Halbwissen gepaart mit Ferndiagnose-Anforderungen.

[Evil]

Mein Gott, Kinder: Omi >70 der's ploetzlich net gut geht ("off legs" auf engl.) is ein Harnwegsinfekt, until otherwise proven.....
....Zusammengefasst mal wieder ein klassischer Fall von medizinischem Halbwissen gepaart mit Ferndiagnose-Anforderungen.
*g* konsequent bist Du aber nicht gerade, hast Du nicht da selber eine Ferndiagnose gestellt? ;-)

[Feuerblick]

Mein Gott, Kinder: Omi >70 der's ploetzlich net gut geht ("off legs" auf engl.) is ein Harnwegsinfekt, until otherwise proven.....
Wow, das ist aber hübsches Schubladendenken. Unter 70 isses dann was anderes, oder wie? Ich hoffe für dich, dass du mit dem Denken nicht mal fürchterlich auf die Schnauze fällst... :-nix

[gossenschlampe76]

Wow, das ist aber hübsches Schubladendenken. Unter 70 isses dann was anderes, oder wie? Ich hoffe für dich, dass du mit dem Denken nicht mal fürchterlich auf die Schnauze fällst... :-nix

Liebe Frau Augenaerztin, ich hab lang genug Geriatrie und Allgemeinmedizin gemacht.

[THawk]

Mein Gott, was ist denn hier plötzlich los?!

Immer schön freundlich, schau ausm Fenster, da ist so schönes Wetter :-)

[Feuerblick]

Liebe Frau Augenaerztin, ich hab lang genug Geriatrie und Allgemeinmedizin gemacht.Da hoffe ich doch nur, dass deine Patienten sich auch daran halten, was du da so an Erfahrungen gesammelt hast... ;-)