Ablehnung der Krankenkasse für eine Kostenübernahme [Archiv]

Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Ablehnung der Krankenkasse für eine Kostenübernahme

Seiten : [1] 2

Clairebear

30.12.2007, 22:37

Hallo ich bin über eine Bekannte hier her gekommen und hoffe auf Euren Rat.
Ich hatte im Jahr 2005 eine Brustentfernung (aufgrund einer Krebserkrankung) mit simulatem Wiederaufbau aus Eigenfett(Diep Flap)
Im Januar diesen Jahres habe ich dann die Mamille nachbilden lassen und nun steht zur vollständigen Rekonstruktion noch die Pigmentierung des Mamillen-Areola-Komplexes aus.

Der Kostenübernahmeantrag bei meiner KK wurde hierfür allerdings abgelehnt, weil es sich nach deren Ansicht nicht um ein medizinisches sondern kosmetisches „Problem“ handele.

Ich hatte ein ärztliches Attest beigelegt, in welchem u.a. steht: „Um das Rekonstruktionsverfahren endgültig abzuschließen und um die psychische Stabilität der Patientin wieder herzustellen, ist aus medizinischer Sicht eine intradermale Pigmentation des Nippel-Areola Komplexes erforderlich“

Hat jemand von Euch Erfahrungen wie man mit solcher Ablehnung umgeht?
Ich habe bis zum 09.01. Zeit Widerspruch einzulegen und soll auch eine Stellungnahme meines Arztes beilegen.

Ich bin total überfordert und auch ziemlich enttäuscht und weiss überhaupt nicht wie ich mich verhalten soll.
Was soll denn mein Hausarzt mehr schreiben als der Operateur in dem Attest schon getan hat und hat man denn tatsächlich kein Anrecht auf vollständige Wiederherstellung?

Ein Recht auf einen Wiederaufbau hat man, dass weiß ich , aber gehört die Tätowierung denn da nicht final dazu? Ist doch logisch dass das nicht alles auf einmal gemacht wird.

Wäre toll wenn hier jemand eine Idee hätte oder ähnliche Erfahrungen gemacht hat und mir Tipps geben kann.

Denn ich würde sehr gerne dieses Thema abschließen und die finanziellen Mittel dies selbst zu bezahlen haben ich leider nicht.

lieben Dank für Eure Antworten
Grüße Claire

tonexxx

30.12.2007, 22:56

Ich bezweifle, dass hier wirklich Fachleute für dein nur am Rande medizinisches Thema sitzen.

Ich kann ganz generell nur empfehlen, den Widerspruch über einen Anwalt einzureichen. Es wundert mich in diesem Zusammenhang z. B., dass du zu deinem Widerspruch direkt schon ein Attest legen sollst. Aber ein auf Sozialrecht spezialisierter Anwalt sollte hier vor allem unter dem bestehenden Zeitdruck eine echte Hilfe sein.

Viel Erfolg!

Hoppla-Daisy

30.12.2007, 23:01

Von den Juristen kommt sie ;-)

Und meinst du nicht, dass sich hier genügend Fachärzte herumtreiben, die bereitwillig Auskunft geben und helfen können?

Mir fallen da spontan schon einige ein. :-)

tonexxx

31.12.2007, 09:57

Von den Juristen kommt sie ;-))

Dann ist ja gut. Leider schrieb sie das nicht.

Dennoch halte ich das Problem nicht für ein primär medizinisches. Wäre ich der Hausarzt würde mir übrigens nicht mehr einfallen, als das Attest des Operateurs mehr oder weniger abzuschreiben (in anderen Worten).

Clairebear

31.12.2007, 10:50

Hallo Tonexx,

naja, hätte ich keine Brustkrebserkrankung und die damit verbundene Ablatio gehabt, hätte ich auch keine Wiederherstellung benötigt.

Zur vollständigen Wiederherstellung gehört nun einmal auch die Pigmentation des Brustwarzenvorhofes.

Ich kenne eine Menge betroffener Frauen, die diese Maßnahme ohne Probleme haben machen lassen dürfen. Auf Kosten der gesetzlichen KK.

Darum bin ich hier - denn in den Krebsforen kann mir keiner weiterhelfen, da diese Problem nicht aufgetaucht sind.

Anstandslos hat deren Kassen übernommen, weil es der letzte Schritt der vollständigen Rekonstruktion ist.

Im Juristenforum war ich gewesen, ja. Sorry, dass ich das nicht erwähnt habe. Ich wusste nicht, dass das relevant sein könnte.
lieben Gruß
und einen guten Rutsch an Alle
Claire

tonexxx

31.12.2007, 11:04

Zur vollständigen Wiederherstellung gehört nun einmal auch die Pigmentation des Brustwarzenvorhofes.

Das hätte ich nie in Abrede stellen wollen.

Aber deine Frage war ja auch nicht, ob du eine Pigmentation durchführen lassen sollst, sondern was man machen kann, damit die Kasse zahlt! Und dieses Problem ist m. E. juristischer und nicht medizinischer Natur. Bin mir relativ sicher, dass ein auf Sozialrecht versierter Anwalt eine größere Hilfe wäre als ein Juristenforum.

test

31.12.2007, 11:41

alley_cat75

31.12.2007, 13:48

hennessy

31.12.2007, 14:26

ich finde die Antwort von test in keinster Weise unseriös, ja sogar sehr hilfreich. Diese Ärzte sind sicher nicht das erste Mal mit dieser Patientenfrage konfrontiert worden.

Clairebear

31.12.2007, 15:51

Bei allem Verständnis für das Problem der threadstellerin, bin ich immer wieder erstaunt, dass einige dieses Forum mit einem Fachforum verwechseln. :-oopss Lehnt Euch mal nicht zu weit aus dem Fenster... :-meinung Das ist einfach unseriös. Die threadstellerin ist auf Fakten angewiesen und nicht zweifelhafte Meinungen, Tipps, könnte sein, dass und eventuell... :-dagegen

Sorry, ich verwechsele gar nichts.

Eine Bekannte welche ich in einem anderen Forum traf, hat mir dieses Forum empfohlen und gesagt: Frag doch einfach mal dort.

Da ich mich momentan sehr hilflos und überfordert und alleine fühle habe ich den Tipp dankbar angenommen.

Aber ich möchte hier weder Unmut stiften, noch als "verirrte" oder sonst irgendwas auftreten.

Von daher verlasse ich das Forum hiermit und werde meine Recherchen auf anderen Wegen versuchen zu betreiben.

Lieben Dank für´s Lesen und Euch allen einen guten Rutsch und ein erfolgreiches Studium

Claire

Clairebear

31.12.2007, 15:54

Was sagen denn die Ärzte die die Repigmentation durchführen wollen? Haben die eventuell Erfahrungen mit diesem Problem? Ich denke auch, dass das eine sehr spezielle Fragestellung ist bei der höchstens ein Arzt helfen kann, der auch auf diesem Gebiet arbeitet und da kenne ich keinen hier im Forum. :-nix

Nein, leider keine Erfahrungswerte.

Augenscheinlich bin ich zumindest momentan in näheren Umfeld die erste und einzige der das passiert.

Mein HA und meine Gyn. sind leider bis Mitte Januar im Urlaub und somit diesbezüglich nicht verfügbar.

Aber ggf. bitte ich um Fristverlängerung.

Ansonsten finde ich mich einfach damit ab, spare und zahle es selbst und hoffe nur, dass solche Handhabe der KK nicht überhand nimmt.

Denn es ist und bleibt ein Problem - allein der Nervenkrieg den man jetzt schon damit führt, verdirbt mir fast die Freude auf eine vollständige Wiederherstellung (welche übrigens TOP aussieht)

lg
Claire

alex1

01.01.2008, 20:05

Am besten mit einem Anwalt sprechen, wie gesagt. Wenn andere Patientinnen ähnliche Massnahmen von ihrer GKV erstattet bekommen haben, sehe ich keinen Grund wieso deine GKV das nicht erstatten will.
Manchmal hilft auch ein persönliches Gespräch mit dem/der Sachbearbeiter/-in und Vorgesetzte(n) der GKV.

Hoppla-Daisy

01.01.2008, 20:08

Na herzlichen Glückwunsch auch, liebe User (die sich an ihre Nase packen können), die ihr jemanden, der eine Formulierungshilfe haben wollte (jaaa, darum geht es!), vergrault habt.

ICH war es, die Clairebear ermunterte, hier einmal wegen ihres Anliegens nachzufragen. Auch wenn dieses Forum überwiegend von Studenten und solchen, die es werden wollen, genutzt wird, so gibt es hier doch eine größere Anzahl an Fachärzten (oder solchen, die es werden wollen), die auch gerade in der Fachsimpelei mit manchem Tipp (oder Erklärungen) aufwarten können. Umso mehr erstaunt es mich, dass sich dann hier Auskunftsunmächtige oder auch -unwillige melden und sagen, sie sei hier offenbar falsch.

Sorry, das kann ich echt nicht nachvollziehen. Ein paar von uns saßen gestern in trauter Runde zusammen, und als das Thema auf diesen Thread kam, fielen uns doch einige Ärztinnen/Ärzte oder auch PJler, die sich hier in diesem Forum herumtreiben, ein, die hier MIT SICHERHEIT bei der Formulierung helfen können, weil doch einige während des PJ oder ihrer Assistenzzeit mit genau diesen Problemen, wie Clearbear sie nun (leider) hat, konfrontiert worden sind/werden.

Wenn diese sich nun - immerhin befinden sich bestimmt einige Fachkundige im Weihnachts-/Silvesterurlaub oder auch im Dienst - noch nicht gemeldet haben, so heißt das nicht, dass wir hier nicht eine Hilfestellung leisten können. Wenn eben diese sich nun zu Wort melden, könnte es sein, dass ihre Informationen im Raum verhallen, weil Clairebear sie nicht mehr lesen wird - weil sie sich bereits verabschiedet hat.

Ganz toll!!!!!!!

Grüße
Daisy

Hoppla-Daisy

01.01.2008, 20:56

tonexxx

01.01.2008, 22:08

Na herzlichen Glückwunsch auch, liebe User (die sich an ihre Nase packen können), die ihr jemanden, der eine Formulierungshilfe haben wollte (jaaa, darum geht es!), vergrault habt.

Ich weiß nicht, ob du hier auch mich ansprichst. Jedenfalls fühle ich mich nicht angesprochen. Zum einen war hier ganz allgemein nach einer Problemlösung und eben nicht nach einer Formulierung gefragt worden. Zum anderen hat Clairebear verdammt wenig Zeit, um zu reagieren. Aus diesem Grunde habe ich direkt nach dem Lesen der Frage zum Anwaltsbesuch geraten. Ich bin darüber hinaus immer noch davon überzeugt, dass dies der richtigste Weg ist.

Was ich ganz sicher nicht beabsichtigte und was ich auch jetzt nicht aus meinen Postings herauslesen kann, war, Caire die Türe zu zeigen. Ganz im Gegenteil: es hätte mich sehr gefreut, wenn hier jemand eine zündende Idee gehabt hätte und es hätte mich echt interessiert, wie das ganze ausgeht.

Genau an diese Stelle gehört jedoch schon die Bemerkung, dass einige User hier im Forum ziemlich krasse Töne anschlagen. Sicherlich weiß man das mit der Zeit einzuordnen und kennt auch seine Pappenheimer. Dass aber ein neuer User wie Clairebear sich über Alleys Post, das wie üblich in alle Himmelsrichtungen schoss, aufregt und das Forum verlässt, kann ich schon nachvollziehen.

Hoppla-Daisy

01.01.2008, 22:22

actin

01.01.2008, 22:23

Ich würde keinem, der hier geantwortet hat, unhöfliches Verhalten vorwerfen.

Die Hinweise, sich lieber an einen Anwalt zu wenden oder ein Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter der Krankenkasse zu suchen (alex1), finde ich brauchbar.

alleycats "lehnt Euch mal nicht so weit aus dem Fenster" als Rat an die User finde ich auch nicht daneben.

Wenn ich davon betroffen wäre, würde ich zuerst ein Gespräch mit dem Sachberarbeiter der Krankenkasse suchen; evtl. auch mit dem Geschäftsstellenleiter. Wenn der seine Entscheidung nicht ändern würde, würde ich Einspruch einlegen, um die Frist nicht zu versäumen.

Mehr will ich dazu auch nicht sagen.

Feuerblick

01.01.2008, 22:26

Ich vermute jetzt fast, dass sich die GKV an der Formulierung stößt. Leider kann man meist nicht vorhersehen, welche Formulierung dem jeweiligen Sachbearbeiter bzw. Kollegen vom MDK gerade "genehm" ist.
Zwei Dinge würde ich an Claires Stelle jetzt tun:
1. Anrufen bei der Krankenkasse und mit dem zuständigen Sachbearbeiter reden. Fragen, WARUM er abgelehnt hat und was genau an dem Attest nicht in Ordnung war. Dabei auch gleich aufgrund der Feiertage etc. um eine Fristverlängerung bis Ende Januar bitten. Sollte kein Problem sein.
2. Anwalt anrufen und mit dem klären, wie genau und mit welchen Formulierungen Einspruch erhoben wird. Ggf. auch schon mal Widerspruch einlegen ohne tiefergehende Begründung und Attest, bevor NICHTS passiert, weil der Anwalt nicht da ist.
Meistens muss man die GKV-Sachbearbeiter nur gründlich nerven und ihnen klar machen, dass sie nicht einfach eine Kassenleistung verweigern können, zu der es quasi "Präzedenzfälle" gibt....
Eines ist bei solchen Auseinandersetzungen ganz wichtig: Höflich, aber hartnäckig bleiben und nicht ins Bockshorn jagen lassen. :-top

tonexxx

01.01.2008, 22:29

Sie wurde in einem Juristenforum von einem User, der ein Verhalten jenseits jeglicher guten Kinderstube an den Tag legte, so sehr beleidigt, dass dieser prompt gebannt wurde. Ich verstehe nicht, warum man nicht einfach VERSUCHEN kann, zu helfen. :-nix

Öhm, also ich hab sogar das SGB V durchgeschaut, aber nix passendes gefunden, weil dort natürlich solche Spezialfälle nicht geregelt sind. Dass es bei einem Jura-interessierten Mediziner bei diesem VERSUCH bleiben würde, war eigentlich ja klar.

Und dass in dem Juristenforum noch bösere Töne herrschen, ist ja nun eine andere Baustelle.

EDIT: Habe grad den Thread im Juristenforum durchgelesen, und finde auch, dass gewisse Bäume unmögliche Töne angeschlagen hat. Kann jetzt nachvollziehen, dass Claire so schnell von dannen zog. Verstehe aber auch, weshalb Daisy völlig klar war, dass nur eine Formulierung gesucht wird. Dieses Vorwissen fehlte mir bislang leider.
Einige hilfreiche Anmerkungen gab es dort ja zumindest...

Clairebear

02.01.2008, 04:00

Hallo Ihr Lieben,

erst einmal wünsche ich ein frohes neues Jahr an Alle.

Ich möchte gerne klar stellen, dass ich momentan tatsächlich etwas dünnhäutig bin (resultierend aus „BAUMpostings und der Gesamtsituation) mich dennoch aber hier nicht „vergrault“ fühle.
Ich wollte nur keinen Unmut unter den hier öfter Schreibenden säen und habe mich von daher zurückgezogen um in den weiten des Netzes Unterstützung zu finden.

Es kann durchaus sein, dass ich mich falsch ausgedrückt habe, denn ich habe tatsächlich mit meinem Posting Hilfe für eine vernünftige Formulierung gesucht.

Könnte ich mir einen Anwalt leisten (ich habe leider keine RSversicherung), dann würde ich auch gleich die Pigmentation bezahlen, denn diese ist sicherlich kostengünstiger als der Anwalt selbst ;-)
Denn für den muss man sicherlich erstmal in Vorlage treten.

Ich habe mich im Vorfeld in einschlägigen Foren versucht kundig zu machen, wie z.B. Krebsforen (spezialisiert auf BK) und ähnlichen.
Da die jeweils betroffenen Frauen jedoch eben dieses Problem der Ablehnung der finalen Rekonstruktionsmaßnahme eben NICHT hatten, konnte man mir hier diesbezüglich auch keinen adäquaten Rat geben.

Dass ich Widerspruch einlegen werde, bzw. gleichermaßen um Fristverlängerung bitten werde ist selbstredend.
Nur verstreicht auch diese Frist irgendwann und ich möchte es natürlich so richtig wie möglich machen.

Ich weiss nicht welche Formulierung gewünscht wird, was man am günstigsten schreibt und ich weiss auch nicht ob meine behandelnden Ärzte das so genau wissen – denn immerhin handelt es sich hier nicht um ein „alltägliches“ Problem.

Meine Gynäkologin ist hiermit nicht wirklich betraut – sie bestaunt heute noch das kosmetische Ergebnis und kann kaum glauben dass so was möglich war *lächel*

Mein Hausarzt hat mit solchen Themen auch nicht wirklich zu tun.

Von daher schleiche ich überall herum, weil ich natürlich eine vollumfängliche Ablehnung vermeiden will.

Ich dachte hier sind vielleicht Menschen aus gleichen oder verwandten Themengebieten, die eben mit solchen Verhaltensmustern von KK Erfahrungen gesammelt haben und wissen wie man (ggf. standardisiert) auf solche „Ablehnungen“ schriftlich erwidern kann.

Dass ich keine Wunder erwarten darf ist mir klar, aber ich bin um jedes bisschen Hilfe dankbar und werde es auch sicherlich niemandem zum Vorwurf machen falls der gegebene Rat schief geht.

Von daher erbitte ich so viele Ideen zum Widerspruchsentwurf wie nur möglich, vielleicht hat ja hier eben doch jemand sogar einen Paragraphen zur Hand, ein Urteil oder was auch immer, welches eben besagt „Doppelpunkt DASS“

Um mehr geht es mir gar nicht.
Nur seid Ihr hier alle sicher diesbezüglich erfahrener und fachkompetenter als ich für mich so ganz alleine.

Ich werde auch in den nächsten Tagen den Patientenverband und die Krebsgesellschaft um Rat fragen.

Ich will nichts falsch machen, denn für mich bedeutet diese abschließende Maßnahme einfach sehr viel.

Um , wie das Unterforum so schön heißt, fachsimpeln zu können, hinterlasse ich Euch jetzt einfach mal meine Homepage, damit Ihr einen kleinen Eindruck bekommt, von mir, meiner Geschichte und der für mich eminenten Dringlichkeit meines Anliegens.

www.dcis-info.com

DAISY: Dir ganz lieben Dank für alles und ich halte Dich und auch Euch andern auf dem Laufenden.

In diesem Sinne

Alles Liebe
Claire