Bildgebung bei V.a. akuten Insult

[psycho1899]

Einmal eine Frage an die hier anwesenden Neurologen, (Neuro)radiologen etc. :-)

Welche Bildgebung ist in Eurem Haus in der Notaufnahme üblich bei V.a. Schlaganfall, insbesondere innerhalb des 3h-Lyse-Fenster und, sagen wir mal, innerhalb von 3-6 (12) h.

Wird im Fall des Eintreffens im Lyse-Fenster lediglich ein natives CCT z.A. Blutung, ausgeprägte cerebrale Mikroangiopathie oder Frühzeichen > 1/3 Mediastromgebiet gefahren? Oder macht Ihr stets ein Perfusions-CT mit CBF/CBV- Mismatch? Oder gar MRT mit Diffusions-Perfusons-Mismatch?

Und außerhalb der 3h? Wird in Eurem Hause dann ein Perfusions-CT oder ein MRT durchgeführt, um außerhalb der 3h zu lysieren? Wenn ja, i.v. oder i.a.?

Bitte gebt bei der Antwort mit an, in welche Art Krankenhaus Ihr tätig seid (Maximalversorgung etc, Haus mit NCH, mit interventioneller Neuroradiologie, mit zertifizierter Stroke-Unit etc).

Danke!

Gruß,

Psycho

[Sebastian1]

In meinem PJ in der Neuro wurde da ein natives CCT als Minimalvariante gefahren (Uniklinik mit NCH vor Ort). Bei Bedarf auch MRA hinterher.
Bezüglich des Lysefensters, besonders bzgl des Dissfusions/Perfusions-Mismatch im Fenster >3h<4,5h (immer noch Offlabeluse von rTPA laut DGN-Leitlinien) wäre ich selbst mal interessiert, wie das bisher an welchen Häusern gehandhabt wird.

edit: Vom Neurochef wurde ich im Stex übrigens nach gefärhlichem Kopfschmerz anhand eines Fallbeispiels gefragt, wo er mal das CCT hat negativ sein lassen bzgl Blutung und es in der LP dann doch eine war. Wahrscheinlichkeit um die 5% laut ihm bei Aneurysmablutungen. Von daher: komme ich mit einem CTA eigentlich weiter als mit MRA mit Diss/Perfgewichttung? Also soweit, als dass ich eine Blutung so sicher ausshcliesern kann, um rTPA noch off-Label anwenden zu können?

[psycho1899]

Gerade wenn die SAB schon etwas länger her ist, verliert das CCT deutlich an Sensitivität. Innerhalb der ersten 12 h sind es, je nach Angaben, 95-98 %, am 3. Tag jedoch 'nur' noch 75 %. Bei entsprechendem Verdacht (sprich: akut aufgetretene, starke bis stärkste Kopfschmerzen) ist daher eine LP nach unauffälligem CCT notwendig, um die SAB sicher auszuschließen. In unserem Haus sind wir damit auch sehr großzügig. Wir haben damit in den letzten 2 Monate 2 SABs rausgefischt (eine davon klinisch ziemlich atypisch), die im CCT nicht zu sehen war. Natürlich auch schon eine Menge Leute mit primärem thunderclap headache vergebens punktiert, aber was soll's ;-)

Z.A. einer Blutung im Rahmen der Lyse reicht das CCT jedoch in Anbetracht der Klinik aus.

Also Perfusions-CTs wurden bei Euch nicht gemacht, Sebastian? Und die MRA nur bei V.a. Dissektion? Und stets nach bereits erfolgtem CCT?

[Avalanche]

In meinem letzten Haus, wo ich ltd Arzt war (Stufe Regelversorgung) und wir aber ein MR hatten:

Erstmal cct nativ - ggf + KM, je nach Befund.
Wenn der Pat starke Kopfschmerzen hatte wurden die fast durch die Bank Lp't, wg Möglickeit eine SAB auch im cct mal zu übersehen.
Alle, die für eine Lyse in Frage kamen, bekamen ein MR mit P/D Mismatch.
Das war aber vor 5 Jahren.

In der Praxis, in der ich nun mitmache. stellt sich diese Frage so gut wie nie und die Patienten mit irgendeiner Kopfsymptomatik kommen eh fast alle mit dem Überweisungsschein "Zielauftrag MR Schädel" (Weil dat Mrt iss ja doch viel besser, eyh ;-) ), dh ich muss das als Radiologe so durchführen oder aber den überweisenden Doc anrufen und ihn mit Engelszungen überzeugen, dass es auch ein CCT täte oder gar die bessere Wahl wäre.

grüsse, Avalanche

[psycho1899]

@Avalanche

wurde ein MRT mit D/P-Mismatch-Bestimmung stets bei Lyse gemacht, sprich: auch wenn die Patienten im 3h-Fenster kamen? Wieviel Zeitverlust ergab sich hieraus im Vergleich zum nativen CCT?

Wie steht denn die radiologische Fachgesellschaft dem Perfusions-CT in der Schlaganfalldiagnostik gegenüber?

@Sebastian, zu Deiner Frage bzgl. der Handhabung

ich arbeite in einem Haus der Schwerpunktversorgung mit recht großer neurologischer Abteilung incl. zertifizierter Stroke Unit. Ein MRT ist werktags von ca. 8:00 bis 17:00 (max. 19:00) Uhr in einer angegliederten Praxis relativ zügig möglich.
Lysiert wird hier i.d.R. nur innerhalb des 3h-Fensters. Eine Selektion der Patienten anhand eines MRT DWI/Perfusion mismatch oder CBF/CBV-Mismatch im Perfusions-CT erfolgt bisher nicht, was sicherlich auch mit an der fehlenden "Übung" (um es mal höflich zu formulieren) der hauseigenen Radiologen liegt.
Insgesamt, muß ich zugeben, ist das Vorgehen bzgl. Patienten, die nach dem 3h-Fenster (insb. innerhalb 4,5 h kommen) hier etwas uneinheitlich (von OA zu OA), aber eher noch zurückhaltend, was eben auch an der oben erwähnte Problematik (MRT nicht 24h zügänglich, Perfusions-CT von diensthabenden Fachärzten der Radiologie häufig nicht ausrechend zügig und sicher beherrscht) liegt.

Bei Lysen wird 'nur' ein natives CCT zum Ausschluß einer Blutung gefahren. cMRT wird bei jüngeren Patienten und bei V.a. Hirnstammischämien bevorzugt auch primär vor dem CCT (wenn außerhalb des Lyse-Fensters) gefahren wird (sofern der Patient während der Öffnungszeiten der Praxis kommt ;-) ).
CT-Angios oder MRT-Angios meistens nur bei V.a. Dissektion, SAB oder mit venöser Phase bei V.a. SVT.

In der Universitätsklinik vor Ort wird angeblich nahezu immer eine CT-Perfusion gefahren bei Patienten im (erweiterten) Lysefenster. Lysiert wird häufig interventionell neuroradiologisch mit lokaler i.a. Lyse.

Eine ca. 300 km entfernte Uni, an der ein guter Freund in der Neuro arbeitet, lysiert lediglich innerhalb des 3h-Fensters, scheint Perfusions-CT auch nicht zu benutzen und lysiert insgesamt relativ zurückhaltend, wenn man das so sagen kann.

[alley_cat75]

Ich arbeite in einem Haus der Regelversorgung. Bei uns bekommt jeder erst einmal ein natives CCT, ggf. später je nach Symptomatik mit KM nochmal. MRT hat, soviel ich weiß, bei uns noch keiner bekommen. Befunde waren stets eindeutig - immer auch in Zusammenschau mit der Klinik.

[abcd]

Schwerpunkt-KH mit Nch, jedoch werden SAB zur Intervention verlegt. MRT nicht 24h verfügbar. Zertifizierte Stroke.
Bei uns wird von der Notaufnahme bei potentienllen Lysekandidaten nur ein CCT gefahren ggf. bei Kopfschmerzsymptomatik noch ne LP.

[Avalanche]

@Avalanche
wurde ein MRT mit D/P-Mismatch-Bestimmung stets bei Lyse gemacht, sprich: auch wenn die Patienten im 3h-Fenster kamen?
In der Regel ja - aber keinesfalls immer. Die Lysöre waren immer ganz scharf darauf einen rechtfertigenden Befund in der Hand zu haben, das war wohl der Hauptgrund - und: Wir hatten das MR, wir konnten es, also ...

Aber:
Ich wich dann davon ab wenn:
1) die Zeit mehr als knapp wurde, was gar nicht so selten war, da mein Haus auf dem "Land" stand und manchmal die Pat allein schon bis der NA sie zu uns brachte eine Stunde oder mehr verloren hatten wg sehr grossem Einzugsgebiet
2) Nachdem das erste CT - ein Zweizeiler - durch einen 16 Zeiler ersetzt wurde, fing ich an massiv auf Perfusions CT umzustellen. Einerseits um das MRT zu entlasten, andererseits: Gravierender Zeitgewinn. s.u.


Wieviel Zeitverlust ergab sich hieraus im Vergleich zum nativen CCT?
um die 30 Minuten und ich hatte meinen Laden eher straff organisiert - es konnten aber auch ganz schnell 45min-1 Std daraus werden.
Das Problem dabei ist weniger die absolute Dauer des MRT sondern das hinbringen, umlagern des Pat, laden der Untersuchungsparameter und am allerhäufigsten natürlich: Warten bis das MR frei wurde, falls gerade jemand auflag. Tagsüber war das zuweilen ein echtes Problem, nachts natürlich weniger, da schafften wir das auch mal schneller.

Ganz anders wenn man dies alles per CCT macht. Wir hatten da einen Ablauf für alle MTRA und Diensttuenden Docs eingebimst und entsprechende Presets in unserer CT Software abgelegt, den wir "3 Schuss" nannten: cCT nativ, PD-Mismatch, AngioCt sofort im Anschluss ggf mit 2. Bolus wenn nötig, ggf spät CT nach KM Gleichverteilung. Mit nem guten Spiraler dauerte das ab Auflegen des Pat um die 10-15 Minuten und wir hatten fertig. Wenn es nur um cCT nativ + PD cCT ging, ab Auflegen ca 7-10 Minuten. Alles mit dem 16 Zeiler, ein Kollege von mir bekam vergleichbares aber auch mit einem 4 Zeiler hin, mit meinem alten 2 Zeiler war das "machbar" aber nicht gut.


Wie steht denn die radiologische Fachgesellschaft dem Perfusions-CT in der Schlaganfalldiagnostik gegenüber?
Soweit ich das überblicke: Positiv - dh keine der beiden Methoden scheint der anderen signifikant über/unterlegen zu sein.
Zu bedenken, ist beim CCT natürlich die Strahlenbelastung, die man dem Pat. - wenn genug Zeit - per MR ersparen kann.

Uhm - hier wirds jetzt delikat, da ich mich natürlich nicht in Ihre Hauspolitik mischen will: Aber mir ist ziemlich schleierhaft was es für Ihre Radios an einem PD-CCT gross zu üben gibt. Den Ablauf muss man ein paarmal an sich selbst (ich war immer das Versuchskarnickel) oder an einem geeigneten Pat üben, aber Hand aufs Herz: Das ist keine grosse radiologische Kunst. Das Allermeiste macht eh die Software.
Ich finde es etwas betrüblich, dass Sie eine cert Stroke Unit haben und Ihre Radiologen mümmeln herum wg PD-CCT bei nicht durchgängig verfügbarem MR. Was natürlich sein kann, ist, dass die einen dafür nicht so geeigneten Scanner haben.

freundlicher Gruss, Avalanche

[Tombow]

Aus meiner Erfahrung:

1. Haus der (fast) Maximalversorgung (>700 Betten, bis auf NCH und Herz/Thoraxchirurgie alles vorhanden, Interventionelle Radio zwar vorhanden, hing aber stark von der Expertise des Radiologen im Dienst, ob interveniert wird), Stroke-Unit vom ITS-Typ, Zertifizierung als überregional müßte inzwischen durch sein - bei Patienten im Zeitfenster nur Nativ-CT, dann Lyse. Bei grenzwertigen Indikationen mal MRT, Perfusions-CT habe ich nie erlebt. Mit dem MRT gab es Probleme, weil es nicht 24/7 zur Verfügung stand, man mußte schon mit den Radiologen darüber streiten. Nach einem CA-Wechsel in der Neuro versuchte der neue Chef eine 24/7-Verfügbarkeit zu erwirken, leider ohne Ergebnis. Bei Indikationen außerhalb vom Zeitfenster wurde auf klinischer Basis (von Fall zu Fall unterschiedlich) entschieden, bei V.a. schwerwiegendere Sachen (Carotis-T-Verschluß, Basillarisverschluß) primär Angio-CT gemacht. In solchen Fällen nicht selten primär lokale Lyse.

2. Kleines KH auf dem Land (200< Betten, Neuro als einzige Fachabteilung außer Innere und Chirurgie, kein MRT, kein NCH), zertifizierte regionale Stroke Unit (eher vom Frühreha-Typ): Bei Patienten im Lysefenster nur Nativ-CT und Lyse, Angio-CT in schwerwiegenderen Fällen (s.o.) falls klinischer Verdacht besteht. Bei Fällen, die auf der Kippe stehen (NIHSS um die 4 bei doch schwerer Beeinträchtigung und/oder Lysefenster vorbei oder auf der Kippe) - Nativ+Perfusions-CT und Lyseentscheidung unter Berücksichtigung des CT-Befundes (Mismatch zwischen Infarktdemarkierung und Perfusionsstörung). Die Radiologen sind in dem Fall auch ausgesprochen hilfreich, die RTAs beherrschen das Perfusions-CT, und wenn die Klinik es gerechtfertigt, gibt es keine langen Diskussionen um KM-Gaben bei noch ausstehendem Laborbefund.

Allgemein würde ich in Grenzfällen eher zum Perfusions-CT tendieren, es sei denn man arbeitet in einem großen Kopf-Zentrum mit MRT-Verfügbarkeit rund um die Uhr und möglichst sofort. Und wenn das Lysefenster schon auf der Kippe ist, dauert es schneller und hat fast die gleiche Aussagekraft. Die einzige Ausnahme, wo ein MRT eher angeraten wäre, sehe ich bei Patienten mit einem progressive Stroke.

Und - aus den einigen guten Lysen, die ich bisher gesehen habe, kann ich mal in den Raum werfen - wenn der Radiologe und die RTAs die Technik beherrschen, kann man auch aussagekräftige Perfusions-CTs mit einem Zweizeiler (Somatom EmotionDuo) fahren.

[psycho1899]

@Avalanche,

ein Zeitverlust von 30 mins oder länger für ein MRT fände ich absolut nicht hinnehmbar bei Patienten, die im Lyse-Fenster kämen. Erstaunlich, dass den Neurologen in Ihrer damaligen Klinik sich mit der Klinik und dem Blutungsausschluß und ggfs. Frühzeichen im nativen CCT nicht zufrieden gaben.

Und wenn ich es richtig verstanden habe, sind Sie dann später eben aus diesem Grunde häufig auf ein Perfusions-CT umgestiegen, daß heißt sie haben bei Patienten mit akutem Schlaganfall ebenfalls, wie es an der hiesigen Universität der Fall ist, stets ein Perfusons-CT und nicht bloß ein natives gefahren?

Sie sagten, ein CCT plus Perfusions-CT dauere ca. 7-10 Minuten, sprich: der zusätzliche Zeitverlust durch das PD-CT beträgt höchstens etwa 5-6 Minuten? Wie lange dauert denn nach Ihrer Erfahrung die Auswertung der Informationen, incl. Treffen einer Aussage über den mismatch?

Bzgl. unserer Radiologen, die allesamt Fachärzte sind, schweige ich lieber ;-) Ich fürchte, die Problematik mit dem PD-CT ist nicht auf technische Unzulänglichkeiten des zur Verfügung stehenden Scanners zurückzuführen. Leider.

@Tombow, interessant. Irgendeine Idee, warum in dem Haus der Maximalversorgung das PD-CT eher keine Rolle spielte? Wie lang ist der Zeitverlust durchs Perfusion-CT im Vgl. zum nativen? Wie lange brauchen Eure Radiologen, um die Befunde auszuwerten und Euch einen wegweisenden Befund mitzuteilen?
Macht Ihr auch Perfusions-CT, wenn der Beginn der Symptomatik unkar ist (z.B. mit Symptomatik vor 1 h erwacht)?

@alle, vielen Dank für die interessanten Beiträge. :-)

[Avalanche]

Und - aus den einigen guten Lysen, die ich bisher gesehen habe, kann ich mal in den Raum werfen - wenn der Radiologe und die RTAs die Technik beherrschen, kann man auch aussagekräftige Perfusions-CTs mit einem Zweizeiler (Somatom EmotionDuo) fahren.
Zweifelsohne - Siemens war ja weit vorne mit dieser Technik und insbesondere der Software (die es auch für einen noch älteren Einzeiler gab). Als ich dort anfing, stand dort aber ein mehrfach nachgerüsteter 3 Jahre alter 2-Zeiler von Picker - da gabs nicht einmal die Softe für Pd-cCt. Erst als Picker von Phillips aufgekauft wurde, änderte sich das.

gruss, Avalanche

[Avalanche]

@Avalanche,
ein Zeitverlust von 30 mins oder länger für ein MRT fände ich absolut nicht hinnehmbar bei Patienten, die im Lyse-Fenster kämen.
Stimmt. Hat auch genug Debatten darüber gegeben. Leider stand unser MR nicht innerhalb der Hauptabteilung sondern im Keller des Hauses - egal was man tat, unter 10 Minuten war da kein Bett hinzufahren. Es lag aber auch eine besondere Situation vor: Nächste Lysebereite Klinik lag 50km per Landstrasse entfernt. Teilweise kamen unsere Pat aus "Bauernschaften", die selbst wiederum 20km von uns entfernt waren. Diese Leute hatten im Grunde - was Lysen betraf - alle Pech gehabt, dass sie so weit draussen auf dem Land wohnten. Und demenstprechend lehnte die einzig erreichbare Stroke Unit der entsprechenden Uni auch durchweg unsere Patienten ab - abgesehen davon, dass die in der Regel verlangten man möge Ihnen doch erst mal die Bilder unseres Nativ CCT zukommen lassen. Was nur per Taxi ging ...
Also entschloss sich aus purem Frust unser Cardiologe - nach entsprechender Einweisung und Hospitation - bei uns in der Peripherie solche Schlaganfall Lysen duchzuführen. Daher vielleicht auch eine teils irrationale "Absicherungsneurose". Später wurde dann ein Lyseerfahrener Neurologe als OA der Inneren eingestellt und die Dinge änderten sich.
Das mag Ihnen wie "Wilder Westen" vorkommen und das war es auch zT: Nur die Alternative war halt noch lysierbare Pat gar keiner Lyse zuzuführen.

Und wenn ich es richtig verstanden habe, sind Sie dann später eben aus diesem Grunde häufig auf ein Perfusions-CT umgestiegen, daß heißt sie haben bei Patienten mit akutem Schlaganfall ebenfalls, wie es an der hiesigen Universität der Fall ist, stets ein Perfusons-CT und nicht bloß ein natives gefahren?
Wenn wir im cCT Frühzeichen sahen, war der Neurologe idR zufrieden und legte los. Wenn nativ cCT noch komplett "leer" war, dann war ihm die Pd - cCT ganz recht.

Wie lange dauert denn nach Ihrer Erfahrung die Auswertung der Informationen, incl. Treffen einer Aussage über den mismatch?
Pd-cCt Fahren 2-3 Minuten wobei das Einstellen der besten Schicht und diverse Ladevorgänge der Software und Angiospritze die meiste Zeit fressen. Auswerten 3-4 Minuten davon gehen ca 2 Minuten auf die Rechenzeit und Umladevorgänge der Software - alles bei dem 16 Zeiler (Siemens) bei dem alle Roh - Bilder real time kommen. Manchmal gehts noch schneller. Das rein ärztliche Beurteilen dauert im Idealfall Sekunden, denn zumindest die Siemens Software liefert einem den Befund ja visuell "auf dem Silbertablett". Man muss als Radiologe dann vor allem die Fehlermöglichkeiten und artefiziellen Befunde sicher erkennen können.

grüsse, Avalanche