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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : pflege-/behandlungsfehler



lululu
20.02.2008, 19:43
..wie häufig sind die in eurer klinik (in der ihr als arzt/PJ/praktikant/zivi/.. arbeitet)?
ich mache zur zeit meinen zivildienst in nem klinikum. habe dort schon so manche, eigentlich skandalöse pflege-/behandlungsfehler mitbekommen und wollte jetzt wissen, ob 'unser' klinikum da ne ausnahme darstellt oder ob sowas (dank der personalsituation in deutschen kliniken) durchaus die regel ist.

bsp:

1. patientin mit SH-fraktur, bzw. zertrümmertem rechtem bein hat wegen starker schmerzen eine dipidolor-PCA-pumpe erhalten.
die patienten hat sich regelmäßig die eingestellte dosis gegeben und daraufhin nur noch gekotzt und wie ein stückchen elend im bett gelegen.

später hat man gesehen, dass die pumpe statt auf 2ml infusionslösung pro bolus auf 20ml eingestellt war. die dame hat sich also regelrecht mit dipi abgeschossen, bemerkt hat man es erst einen tag später.

2. patienten auf ITS mit magensonde (keine durch die nase sondern durch die bauchdecke) und thoraxdrainage (keine bülau-drainage, sondern eine kleinere, an die ein dreiwegehahn angeschlossen war..) sollte vom pfleger per sonde ernährt werden. der pfleger hat die astronautennahrung an den falschen hahn angeschlossen, nahrung lief in die pleura. pfleger hats paar stunden später gemerkt, kurz darauf ist die patientin gestorben.
die angehörigen wissen nichts davon.

3. UC-chef operiert nen ambulanten patientent, verschraubung einer humerus-fraktur. als der patient ausm AWR verlegt wurde, und kurz darauf gerade entlassen werden sollte, bemerkt der chef, dass er ne platte hätte reinmachen müssen, der junge musste nochmal in den OP, alle schrauben musste raus, ne platte musste rein.

4. unfallchirurg zementiert ne wirbelsäule und benutzt zu viel zement. patient wacht auf und kann seine beine nicht mehr bewegen, weil zuviel zement benutzt wurde, und das ganze in den wirbelkanal reingelaufen sein muss..

5. leute defäkieren und urinieren ständig ins bett weil das pflegepersonal (inkl. wir zivis/praktikanten/FSJ) mit putzen/waschen/topfen nicht hinterherkommen..

bin in der anästhesiepflege gewesen und jetzt zzt. in der UC-pflege..

eigentlich sehr erschreckend sowas?! passieren solche vorfälle in anderen kliniken genauso oft? was ist euere erfahrung?

Linda.1001
20.02.2008, 19:52
2. patienten auf ITS mit magensonde (keine durch die nase sondern durch die bauchdecke) und thoraxdrainage (keine bülau-drainage, sondern eine kleinere, an die ein dreiwegehahn angeschlossen war..) sollte vom pfleger per sonde ernährt werden. der pfleger hat die astronautennahrung an den falschen hahn angeschlossen, nahrung lief in die pleura. pfleger hats paar stunden später gemerkt, kurz darauf ist die patientin gestorben.
die angehörigen wissen nichts davon.


:-notify dazu fällt mir nur eines ein: au weia!!!! Dass sowas nicht bekannt gegeben wird, find ich ziemlich erschreckend.

Strodti
21.02.2008, 18:31
Ich habe inzwischen in 2 Krankenhäusern als Pfleger gearbeitet und in 2 Praktika geleistet. Im Rettungsdienst habe ich noch mehr Krankenhäusern (zumindest von der Ambulanz her) kennengelernt.
Meine Meinung: In jeder Klinik geschehen Dinge, die ich als Patient oder Anghöriger gar nicht wissen will. Jeder kennt die Sprüche wie "ins Kreiskrankenhaus XY sollte man nicht gehen" oder "nie in eine Uni!". Es gibt zu jedem Krankenhaus Patienten, die nicht mehr dorthin gehen, weil sie schlecht behandelt wurden oder sich zumindest so fühlen.

Deine Beispiele sind schon sehr erschreckend. Und du hast recht: Das geht nicht mit rechten Dingen zu und wird unter den Teppich gekehrt. Das ist der erste Reflex der Mitarbeiter. Solange sich keiner beschwert gibts keinen Richter und sowohl für den einzelnen Mitarbeiter als auch für das Haus steht viel auf dem Spiel. Das ist falsch und unmoralisch. Aber so sind Menschen.
Im kleinen passiert das jedem! Ich habe auch schon einmal einem Patienten die falschen Medikamente ausgeteilt, zum Glück ging alles gut. Von Kollegen kenne ich schlimmere Fehler und einmal sogar mit Staatsanwalt im Haus.

Pflegefehler sind auch traurige Realität. Schau mal wie viele Patienten Dekubiti oder Kontrakturen haben. Die meisten sind vermeidbar und auf nicht fachgerechte Pflege zurückzuführen. Auch die ein oder andere Pneumonie könnte verhindert werden. Nicht umsonst spielen Prophylaxen eine große Rolle in der pflegerischen Ausbildung.
Aber wie groß ist die individuelle Verantwortung, wenn eine Altenpflegerin nachts mit einer angelernten Schwesternhelferin 80 Bewohner zu pflegen hat?

Als Praktikant bist du natürlich nicht in der Position solche Missstände zu beheben. Wenn du die Mitarbeiter darauf ansprichst, werden die leugnen oder ausweichen. Die wissen sehr wohl was falsch und was richtig ist, aber es gehört unheimlich viel Mut und Verantwortungsbewußtsein nach einem (tötlichen) Fehler zum Vorgesetzten oder zum Stationsarzt zu gehen und das richtig zu dokumentieren.

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21.02.2008, 18:54
Wo Menschen arbeiten, passieren Fehler. Egal wie viel Sorgfalt. Willst du den Unfall-Chirurg deswegen entlassen?! Für so etwas ist die Klinik und der Arzt selbst mit einer Berufshaftpflicht versichert...

Man muß damit auch nicht öffentlich herumwinken, Information der Öffentlichkeit hat auch Grenzen - sonst es man sehr schnell bei Rufschädigung.

Solange das intern evaluiert/dokumentiert wird, ist doch ok. Viele Kliniken haben schon interne (z.T. anonyme) Fehlerberichterstattung.
Vielleicht/Hoffentlich passierte das auch in deinen Beispielen :-nix

Miss
21.02.2008, 18:56
Soclhe Fehler kommen wahrscheinlich überall vor, also manches kommt mir jedenfalls bekannt vor. Die Sache mit der falsch angeschlossenen Drainage ist natürlich ein sehr extremes Beispiel.

Was das ganze schlimm macht, ist daß diese Sachen oft geschehen, weil die Leute überarbeitet und daher unkonzentriert sind und daher Fehler machen.
Ich bin seit neustem in so einem Klinikkonzern angestellt, wo auch v.a. an Pflegekräften eingespart wird (bei den Ärzten geht das ja noch), das ist z.T. wirklich übel, da wüßte ich z.T. auch echt nicht mehr, wo mir der Kopf steht (an deren Stelle).

Avalanche
21.02.2008, 19:00
3. UC-chef operiert nen ambulanten patientent, verschraubung einer humerus-fraktur. als der patient ausm AWR verlegt wurde, und kurz darauf gerade entlassen werden sollte, bemerkt der chef, dass er ne platte hätte reinmachen müssen, der junge musste nochmal in den OP, alle schrauben musste raus, ne platte musste rein.

Dieser spezielle Fall kann auch auf ein ganz anderes Problem hinweisen, das nicht einem Behandlungsfehler entspricht:

Platten werden nämlich am Humerus *primär* und erst Recht bei Kindern(!) extrem selten eingebracht (warum eigentlich?) - Ausnahmen sind Abstützplatten bei Tub maj Abriss und auch da wird man eher erst eine Zuggurtungsotheosynthese + K Drähte versuchen.
Eine andere Ausnahme ist die winkelstabile Platte bei prox Humerusfraktur bei *älteren* Menschen (warum bei alten?)

Es gibt aber Fälle wo man die Notwendigkeit einer Platte erst im abschliessenden *postoperativen* Rö wirklich erkennen kann - auch der "Doku Schuss" im OP per Bildwandler kann da erst einmal trügerisch sein.

Fazit: solche Dinge lassen sich ohne exacte Kentniss der Fraktur, Op, und Situation nach Verschraubung nicht abschliessend beurteilen. Demnach kann man hier ohne entsprechend exacte Kentnisse auch nicht per se von einem Behandlungsfehler ausgehen.

gruss, Avalanche

Relaxometrie
21.02.2008, 19:25
Leider passieren Fehler.
Beim Gardinennäher ist es undramatisch, wenn die Gardine zu kurz/lang/hell/dunkel ist: ein gewisser finanzieller Verlust, aber es wird einfach neu genäht.

1.
Bei der Behandlung von Menschen ist mancher Fehler leider nicht einfach rückgängig zu machen.
Was ich an Fehlern schlimm finde: ich habe noch fast nie erlebt, daß die Sache genau analysiert und besprochen wird. Es heißt immer nur: "ich war es nicht", "ich kann nichts dafür" und es werden wilde Beschuldigungen durch den Raum geschleudert.
2.
Die Einarbeitung von vielen Mitarbeitern ist desolat. Manchmal ist man dann geneigt, Dinge zu machen, die man eigentlich noch gar nicht beherrscht, weil es einem fälschlicherweise peinlich ist, nachzufragen. Da geht dann irgendwann mal etwas schief.

Gerade gestern bei uns, geschlossene Station der Suchtabteilung der Psychiatrie, passiert:
Einer unserer Patienten musste nachts im Alkoholentzugsdelir fixiert werden. Er war auf freiwilliger Rechtsgrundlage bei uns. Sobald jemand, der freiwillig bei uns ist, fixiert werden muß, ist ein PsychKG-Antrag zu stellen. Ich bin also gestern morgen in den Dienst gekommen und es war kein PsychKG-Antrag gestellt. Mein Oberarzt meinte zu mir, daß ich die Nachtdienst gehabt habende Kollegin anmotzen soll, warum sie den Antrag nicht gestellt habe. Ich habe ihm gesagt, daß ich die Einarbeitung in unserer Klinik für katastrophal halte, und daß man wesentliche Inhalte oft nur zwischen Tür und Angel erfährt. Deswegen würde ich die Kollegin nicht anmotzen, sondern würde eher anregen, die Einarbeitung der Assistenten zu verbessern. Das wird natürlich nie passieren.

Bei meinem Beispiel handelt es sich zwar nur um eine Verwaltungspanne, aber trotzdem ist es ein Beispiel dafür, daß eben viel schiefgehen kann.

scope
21.02.2008, 22:09
Leider passieren Fehler.
Beim Gardinennäher ist es undramatisch, wenn die Gardine zu kurz/lang/hell/dunkel ist: ein gewisser finanzieller Verlust, aber es wird einfach neu genäht.

1.
Bei der Behandlung von Menschen ist mancher Fehler leider nicht einfach rückgängig zu machen.
Was ich an Fehlern schlimm finde: ich habe noch fast nie erlebt, daß die Sache genau analysiert und besprochen wird. Es heißt immer nur: "ich war es nicht", "ich kann nichts dafür" und es werden wilde Beschuldigungen durch den Raum geschleudert.
2.
Die Einarbeitung von vielen Mitarbeitern ist desolat. Manchmal ist man dann geneigt, Dinge zu machen, die man eigentlich noch gar nicht beherrscht, weil es einem fälschlicherweise peinlich ist, nachzufragen. Da geht dann irgendwann mal etwas schief.


Ich stimme dir voll und ganz zu. Es ist in Berufen die so nah am Menschen sind eigentlich nicht tragbar, dass anstatt einer sachlichen Aufarbeitung eines Fehlers jeder versucht die Verantwortung von sich abzuwälzen: Die Schwestern auf den Physiotherapeuten, Arzt etc und genauso in umgekehrter Richtung.
Zur Einarbeitung kann ich beispielsweise sagen, dass wir in unserer PT-Ausbildung bisher (und jetzt bin bald fertig) nie auch nur eine Stunde Hygieneunterricht hatten, obwohl wir schon seit dem zweiten Semester täglich im Krankenhaus arbeiten.
Irgendwann bekommt man dan den ersten isolierten Patienten und wenn überhaupt gibt's eine lapidar dahergebrummelte Anleitung der Schwester die eigentlich auch keine Zeit für sowas hat - denn das wäre eigentlich Aufgabe der Schule (zumindest die Theorie) und dann des Krankenhauses - ich finde das katatsrophal!!!

mfg scope

lululu
21.02.2008, 23:47
ich finde ihr habt recht, wo menschen arbeiten, machen menschen auch fehler. das krasse ist eben halt, dass so viele fehler vermeidbar wären, wenn die arbeit anständig koordiniert wäre (was aber aufgrund des extremen personalmangels zmdst. in unserer klinik einfahc nicht funktionieren kann).

bei reversiblen fehlern oder umständen (platte/nagel) ist das ganze ja nicht so tragisch, es ist für den patienten höchstens unangenehm.

nur die irreversiblen fehler sind eben das tragische: einerseits kann man dem pfleger keinen vorwurf machen, wenn er in der hektik mal eben nen nahrungsbeutel an die sone anschließen muss, oder kurz nen patienten lagern muss, bzw. deku-prophylaxe durchführen muss, andererseits ist es aber sein job auf sowas unbedingt zu achten..

katastrophal sind auch diese ständigen zwangsläufigen kompetenzüberschreitungen, die scope beschreibt: wenn man bestimmte richtlinien nicht kennt, kann man sich auch nicht dran halten.. egal ob als zivi oder als schüler/schülerin, PT oder sonstwas. bestes beispiel: pflegepersonal auf ner ITS.. wenn man von intensiv-pflege keine ahnung hat, weil man eben keine ana/it-schwester ist, kann man halt auf bestimmte dinge auch keine acht geben.

sehr heftig alles.

actin
22.02.2008, 08:43
Es gibt einge Internetseiten, auf denen man Fehler anonym melden kann. Sie sollen anderen helfen, aus diesen Fehlern zu lernen:


www.jeder-fehler-zaehlt.de (http://www.jeder-fehler-zaehlt.de)
Fehlerberichts- und Lernsystem für Hausarztpraxen

www.cirsmedical.de (http://www.cirsmedical.de)
Critical Incident Reporting-System für Klinik- und Fachärzte

www.cirs-notfallmedizin.de (http://www.cirs-notfallmedizin.de)
Critical Incident Reporting-System für Notärzte

www.pasos-ains.de (http://www.pasos-ains.de)
Patienten-Sicherheits-Optimierungs-System für Anästhesisten

//stefan
22.02.2008, 17:46
die cirs seite besuche ich auch regelmäßig. allerdings muss mana uch echt aufpassen was man so hört...
z.b. halte ich das beispiel mit der pc für unrealistisch. die pca bei uns im haus sind mit 50 ml perfusorenspritzen ausgestattet. d.h. bei einem bolus von 20ml kann man das ding genau 3 mal drücken... und ich bezweifle das man das danne rst am tag später merkt. da müsste die patientin stundenlang neben einem piependen gerät liegen, das von den pflegern ignoriert wird. zudem... ein bolus von 20ml dipi würde bei der konzentration die bei uns verwendet wird spätestens beim zweiten bolus zur apnoe führen ;-). naja, da hat sich zumindest das problem mit der kotzerei erledingt :-kotz ... :-oopss
also, das halte ich schon für sehr unwahrscheinlich.

aber abstreiten will ich nicht das sehr viel mist passiert.
(ende letzten jahres hat ne pflegerin auch die pdk-anbalgesie an den zvk angeschlossen --> reanimation zum glück ohne folgeschäden...)

lululu
23.02.2008, 00:05
naja, habs mit eigenen augen gesehen.. die pca wurde mehrmals neu mit dipi bestückt, es war aber tatsächlich das programm mit 20ml pro bolus aktiviert statt dem programm mit 2ml..
die pumpe hat aber tatsächlich irgedwann wie verrückt gepiept, da ist dann allen aufgefallen, dass das falsche programm aktiviert war.

Hypnos
23.02.2008, 02:21
aber abstreiten will ich nicht das sehr viel mist passiert.
(ende letzten jahres hat ne pflegerin auch die pdk-anbalgesie an den zvk angeschlossen --> reanimation zum glück ohne folgeschäden...)

Anders herum ists noch viel schlimmer: Hatte einen Gutachterfall, bei welchem das Heparin an den PDK angeschlossen wurde... :-((

//stefan
23.02.2008, 10:31
und wie geht sowas aus? patiententechnisch gesehen? kompression des wirbelakanals --> tot?

Lava
23.02.2008, 10:53
1.
Bei der Behandlung von Menschen ist mancher Fehler leider nicht einfach rückgängig zu machen.
Was ich an Fehlern schlimm finde: ich habe noch fast nie erlebt, daß die Sache genau analysiert und besprochen wird. Es heißt immer nur: "ich war es nicht", "ich kann nichts dafür" und es werden wilde Beschuldigungen durch den Raum geschleudert.

Deswegen gibt es z.B. Mobidity & Mortality Konferenzen. Die habe ich zwar bisher nur im PJ in der Neurochirurgie erlebt, finde die Idee aber sehr gut. Ein Fall wird wirklich nochmal genau aufgearbeitet und analysiert und falls Fehler aufgetreten sind, können alle daraus lernen. Der Chef war immer anwesend und sogar mir als kleinem PJler wurde zugehört. :-)

In der Uniklinik Basel haben sie gerade dieses CIRS Ding eingeführt, wo jeder anonym Fehler melden kann. Ob sich das durchgesetzt hat, weiß ich allerdings nicht.

Was die Fehler angeht... als Unbeteiligter sieht man das manchmal anders als wenn man direkt dabei ist. Z.B. die Sache mit dem Zement bei der Wirbelsäulen OP. Du sagst jetzt so einfach, dass es zu viel war, weil du das Ergebnis kennst. Aber hättest du das auch intraoperativ so gesehen? woher weißt du denn, dass es zu viel war? Weil die OP Schwester den 40ml Beutel statt den 20ml Beutel angerührt hat oder weil der Operateur einfach zu viel verwendet hat? Ich hab's auch schon erlebt, dass ein Patient mit einem Bandscheibenvorfall im BWK Bereich querschnittsgelähmt war, weil der Operateur bei der Notfall OP den "falschen" Zugang gewählt hat. Er hat halt nicht den klassischen genommen sondern einen minimalinvasiven. Der Chef ist am nächsten Morgen vor Wut an die Decke gegangen und hat den diensthabenden Arzt gefragt, wieso er sowas gemacht hat. Der meinte, er hat bei einem anderen OA schon mehrmals gesehen, dass er eben diesen Zugang verwendet hat und es ging immer gut. Er hat die Situation vielleicht falsch eingeschätzt oder war eben nicht erfahren genug. Er war aber eben auch kein Anfänger sondern Facharzt. Was ich damit sagen will: hinterher hat man es immer leicht, mit dem Finger auf andere zu zeigen und zu behaupten, derjenige hätte es besser wissen müssen. Vorher ist das oft nicht so eindeutig.

Logo
23.02.2008, 13:09
Was man auch NIE vergessen sollte:
Jedem kann und wird so etwas passieren!!
Man zeigt aber nicht mit dem Finger auf Andere und stellt jmnd. bloß. Meist wissen sie selbst was kacke war und wenn man darüber vorwurfsfrei redet, kommt am Ende mehr bei rum - für alle.

lululu
23.02.2008, 13:22
@Lava

darum gings mir auch gar nicht.. der UC hat an unserer klinik eg nen guten ruf, ich meinte eben, wie logo das auch gesagt hat, dass so ein fehler leider jedem passieren kann! und wie gesagt - solange das ganze reversibel ist, ist es eben halb so schlimm.

es ist eben einfach tragisch - der von dir genannte arzt hätte vielleicht bei 1000 anderen patienten erfolg gehabt, bei DEM einen ist die OP schief gegangen.. obwohl er rein vom vorgehen vllt. gar keinen fehler gemacht hat. es ist halt einfach dumm gelaufen.. das ist eben auch das schwierige: zwischen den fehlern zu differenzieren. oft muss eben ein gewisses risiko eingegangen werden, um einen behandlungserfolg zu erzielen. wenns dann schief geht ist halt das geschreie berechtigterweise auf allen seiten groß.

Lava
23.02.2008, 17:21
Fehler passieren überall. Es gibt auch Fächer, wo sie gravierender sind als anderswo. In der Neurochirurgie bedeutet das fast immer eine schwere Behinderung oder gar den Tod, wenn etwas schief läuft, daher ist mir das da erstmals aufgefallen, wie viel eigentlich passiert.

Hypnos
23.02.2008, 20:29
und wie geht sowas aus? patiententechnisch gesehen? kompression des wirbelakanals --> tot?

Nö. Lokales Hämatom, sofortige operative Entlastung, restitutio ad integrum...

Glücklicher Weise.
Daher dürfen bei uns ausschließlich Ärzte an die PDK/Sz-Katheter....

Es grüßt,

Hypnos