"Aus Fehlern lernen"

[Hardyle]

Gestern hat das Aktionsbündnis Patientensicherheit eine neue Broschüre über "Kunstfehler" von Ärtzen, Therapeuten und Pflegepersonal veröffentlicht:

Das Aktionsbündnis hat am 28. Februar in Berlin die Publikation "Aus Fehlern lernen" vorgestellt. 17 Autorinnen und Autoren aus ärztlichen, pflegerischen und therapeutischen Berufen schildern Situationen, in denen ihnen bei ihrer Tätigkeit Fehler unterlaufen sind. Sie denken darüber nach, was sie selbst daraus gelernt haben und inwieweit andere daraus lernen können. In einem Methodenteil werden Behandlungsfehlerfälle einer exemplarischen Ursachenanalyse unterzogen, der Serviceanhang enthält nützliche Adressen für Fehlerberichts- und Lernsysteme in Deutschland.
http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/?q=node/113

http://www.aktionsbuendnis-patientensicherheit.de/apsside/Aus_Fehlern_lernen.pdf

[Linda.1001]

www.jeder-fehler-zaehlt.de

[Kackbratze]

Es geht doch nichts über so eine Kampagne, die von der AOK und anderen Vereinen, die sich lieber mit sowas anstatt realen Problemen beschäftigen, initiiert wird.

Ich finde die Kampagen "nett", allerdings geht sie komplett am derzeitigen Problem im Gesundheitssystem vorbei.
Es gibt zu wenig Ärzte für zuviele Patienten. Anstatt das die wirklichen Probleme des Systems angegangen werden, nämlich die Finanzierung, die überbordende Bürokratie und auch der Mangel an Nachwuchs wird stattdessen durch so eine Kampagen für nochmehr Bürokratie gesorgt (jetzt sind die Leute ja erst auf den Trichter gekommen, was passieren kann, jetzt muss ich wirklich JEDEN Pups irgendwo in die Akte eintragen).
Die Fehlersuche und auch die "schmutzigen Hände" (die nächste Kampagne die ansteht) sind nur Augenwischerei um abzulenken.

Wo gearbeitet wird, da passieren Fehler, leider betrifft in diesem Berufszweig direkt die Menschen und nicht bloss eine schlecht eingebaute Kurbelwelle.
Und indem weniger Ärzte immer mehr Patienten versorgen müssen wird die Fehlerquote nicht sinken können...

[milz]

Das Fehlermeldesystem CIRS:

https://www.cirsmedical.ch/dgch/cirs/cirs.php?urlsp=20080301200218

[Kackbratze]

Und was ist das jetzt genau?

[Avalanche]

Und indem weniger Ärzte immer mehr Patienten versorgen müssen wird die Fehlerquote nicht sinken können...

Nein, das kann ganz überhaupt nicht sein, never ever, wie kommen Sie da bloss drauf? Und wenn doch, dann wirds nicht zugegeben. Basta!

Wir haben doch jetzt fast überall *Qualitätsmanagement*, eyh boah. Das wirkt fehlerminimierend, wie verrückt, garantiert, gerade und allererst bei überlasteten Ärzten, die ja jetzt - weil qualitätsgemanaged - nicht mehr überlastet sind und wenn schon: immerhin erkennen die nun strukturiert ihre vormals unstrukturierten Fehler. Das ist schon Fortschritt, nun sehen Sie das mal nicht so negativ.

Da gab doch meine ehemalige Klinik pan 250.000 Eur bis zum Zertifikat aus; um ne durschnittliche Assistentenstelle zu besetzen, brauchen die aber inzwischen bis zu 3 Monaten und länger und ein paar Anzeigen und haben "kein Geld" für Vertretungsärzte, die - weil meist FA's, die auf Fest-Honorarbasis arbeiten - teurer sind als die BAT/AVR Sklaven. Die - die Sklaven - lässt man dann lieber Dienste kloppen als mal einen Monat was springen zu lassen. Das ist zertifizierte Qualität, so isses.

Aber immerhin ist nun auch der Mangel strukturqualitativ manageable, was nur einen Vorteil bedeuten kann, auch wenn Sie das nicht einsehen wollen.
Es ist einfach ein schönes Gefühl und ein Zeichen von Qualität, das wir jetzt für "Shit happens" diese ganzen Worte aus vielen Buchstaben haben, nun schauen Sie einfach mal vertrauensvoll in die Zukunft und wenn Sie sich mal einen Ruck geben, werden Sie sofort merken wie auch Sie tagtäglich davon profitieren, auch wenn sichs so anfühlt als ob immer weniger Ärzte immer mehr Patienten versorgen, das kriegen wir auch noch Prozessgemanaged, nur Mut, nur Mut ...

Und was soll wohl Ihr Verwaltungsschef von obiger, Ihrer Aussage denken! Der arme Mann kriegt direkt Pocken und Doppelbilder und Durchfall (yuck! der teure Sessel!), da lief doch grad alles so gut und da kommt dieser Kackbratze und sagt was Sache ist!

*entsetzt, sprachlos, dauerbetroffen!* Avalanche :-))

PS: der Sessel wird Ihnen selbst-ver-ständ-lich vom Gehalt abgezogen! Wo kommen wir denn sonst hin!

[Logo]

:-top Schön geschrieben :-)

[Lava]

Auch wenn das stimmt, geht es dieser Aktion doch auch um die Kultur, wie mit Fehlern umgegangen wird. Mal von den Ursachen der Fehler abgesehen finde ich es deshalb sehr löblich, dass sowas mal an die Öffentlichkeit gelangt und sich auch verdiente Kliniker für CIRS und so weiter einsetzen. Hab neulich diese Debatte bei Maischberger gesehen, die ganz nett war. Da war z.B. der Klinikdirektor der Cahrité. Ich finde es sehr wichtig, dass sich gerade solche Leute diesem Thema annehmen. Klar müssen sie auch für eine entspanntere Personalsituation sorgen, aber die Einführung von CIRS und M&M Konferenzen etc. ist eben falls ein Schritt in die richtige Richtung. :-meinung

[Kackbratze]

Indem aber in dem Pamphlet des "Bündnisses" auch gleich drinsteht, in welchem Bereich sich die Summen der Entschädigungen bewegen, wird aber auch gleich ein falsches Signal mitgesendet.

Es geht quasi nur darum, dass es Geld für Fehler gibt und nicht darum, dass Fehler zugegeben werden. Und damit steigt natürlich auch die Gier derer, die sich "nur" falsch behandelt fühlen, aber nicht falsch behandelt wurden...

[Nemesisthe2nd]

das "nur" falsch behandelt fühlen würde sicher deutlich zurück gehen, wenn die ärzte die zeit hätten ihren patienten auch vernünftig zu erklären, was sache ist und warum jetzt dies und das erforderlich ist.

aber stattdessen gibts nur telegrammstil erklärungen und der patient fühlt sich nicht ernst genommen. Und selbst der hausarzt hat kaum chancen was zu reißen, weil der brief aus der klinik nen 3-Zeiler ist.

Zu der CIRS-Debatte: Es wäre schön wenn es auch wirklich aufkommt, dass Fehler eben zugegeben und besprochen werden können. Aber bitte nicht bei Maischberger sondern einfach im kleinen Kreis auf Station.
Denn vom herablassenden Halbgott in Weiss will keiner behandelt werden, da soll bitte alles menschlich emphatisch usw ablaufen. Aber Fehler dürfen natürlich trotzdem auf keinen fall vorkommen, schon garnicht bei einem selber. Da ist der Halbgott dann wieder gefragt.