Ulkus ventriculi - operative Therapie

[euratin]

Hey, ich weiß, dass die Ulkustherapie schonmal Thema war, aber mehr in puncto Komplikationen, daher nochmal eine Frage:

Ein 40-jähriger Patient wird wegen eines rezidivierenden Ulcus ventriculi mit Sitz an der kleinen Kurvatur oberhalb der Incisura angularis seit 3 Monaten konservativ behandelt, wobei der Erreger Helicobacter eradiziert wurde. Die Gastroskopie ergibt unverändert ein kallöses Ulkus. Die entnommenen Biopsate zeigen keinen Anhalt für Malignität.
Welche der genannten Maßnahmen ist am ehesten indiziert?
*

**A** Fundoplicatio
B** lokale Exzision des Ulkus mit Übernähung
**C** Magenteilresektion
**D** selektive proximale Vagotomie
**E** trunkuläre Vagotomie

Antwort "C", jetzt meine Frage: wieso nicht "B"? Es ist eine Examensfrage von 2006, am Alter der Frage kann es also nicht liegen. Ich dachte die Billroth-OPs sind mittlerweile out und wenn überhaupt OP dann Exzison mit Übernähung? Ich bin verwirrt. Vielen Dank!

[nadie]

Hm, gar nicht so einfach zu beantworten.
Mein Buch sagt:
- Resezierende OP-Verfahren (durch medikamentöse Therapie heute selten)
BI oder BII
aber auch
- Nicht-resezierende OP-Verfahren

Ich würde mir die Antwort C so erklären, dass es rezidivierend ist und die Gefahr bei der Excison und Übernähung groß ist, den mikroskopischen Anteil nicht mit zu erwischen oder, dass das Gewebe bereits zu weit in die Tiefe ulzeriert ist.
Aber das sind nur meine Gedanken. Ob das so richitg ist, da muss man 'nen Arzt fragen. :-)

Grüße
nadie

Ha, vielleicht weiß ich doch noch etwas: Vielleicht will man durch BI oder BII auch auf die Gastrin-Produktion im Antrum Einfluss nehmen. Denn vielleicht ist das Ulcus duch eine Hypergastrinämie ein peptisches Ulcus.

[Lava]

Ganz genau DAS war die Aufgabe, die auch meiner Frage neulich zur operativen Ulcus Therapie zugrunde lag :-D

Ich habe den Kommentar nicht gelesen, aber vielleicht wäre das eine Frage, die anfechtbar wäre, sofern das IMPP keine stichhaltige Begründung liefert. In einer mündlichen Prüfung könnte man ja immer noch mit dem Prüfer diskutieren...

[euratin]

Ganz genau DAS war die Aufgabe, die auch meiner Frage neulich zur operativen Ulcus Therapie zugrunde lag :-D

Ich habe den Kommentar nicht gelesen, aber vielleicht wäre das eine Frage, die anfechtbar wäre, sofern das IMPP keine stichhaltige Begründung liefert. In einer mündlichen Prüfung könnte man ja immer noch mit dem Prüfer diskutieren...

Also meinst Du auch, man würde bei therapierefraktärem (bereits HP-eradiziertem) Ulkus am ehesten eine Exzision mit Übernähung machen?

[Lava]

Also ich hab beim Kreuzen Magenteilresektion angekreuzt... so nach dem Motto besser zu viel wegschneiden als zu wenig.... aber nach Lektüre des Herold, verstehe ich nicht, wieso man nicht einfach exzidieren sollte :-nix
Soll ich mal im Berchtold nachgucken? Da hab ich aber nur die vorletzte auflage...

[euratin]

Nachschauen hört sich gut an...hab nur so n Kurzlehrbuch, da sind alle Optionen, aber ohne Gewichtung aufgeschrieben.

[Lava]

So, ich hab Onkel Berchtold, 4. Auflage, gefragt und bin nun etwas schlauer.

Der sagt:

- rezidivierendes Ulcus: resezierendes Verfahren (BI, BII oder Y-Roux), da die Gefahr einer Magenausgangsstenose besteht. Das ist vielleicht der Knackpunkt der Aufgabe, da dort das Ulcus ja auch in Magenausgangsnähe ist.

- blutendes Ulcus: bei Ulcus duodeni Umstechung evtl. mit SPV, bei Ulcus ventriculi resezierendes Verfahren

- Perforation: Exzision

- Penetration: resezierendes Verfahren

[euratin]

Aha, alles klar! Dann vielen Dank fürs nachschauen!

[Avalanche]

Noch ein Hinweis:

Man muss sich darüber im Klaren sein, dass nicht wenige "kallöse Ulcera" letztlich sich doch als ulcerierende Magen Ca entpuppen auch dann, wenn Biopsate negativ waren - da hat man dann einfach Pech gehabt und maligne Abschnitte beim Biopsieren nicht erwischt. Und da können durchaus auch Randbereiche des Ulcus betroffen sein, die man per einfacher Exzision nicht sicher im Gesunden entfernt.


Ich kenne ein paar Pathologen, die sagen, dass jedes chronische Magenulcus solange ein Malignom ist, bis das Gegenteil durch komplette histologische Aufarbeitung bewiesen ist. Sicher eine Extremmeinung, die aber auf einschlägiger Erfahrung zu beruhen scheint.

Der Hauptgrund für die resezierenden Verfahren bei chronischen und kallösen Ulc ist aber was Lava schreibt: Dadurch dass alle Wandschichten des betroffenen Magenabschnittes "durch" sind, bekommt man eine funktionell zufriedenstellende Übernähung nicht mehr hin, also muss Teilreseziert werden um halt Magenstenosen vorzubeugen.

Wir haben vor einiger Zeit mal aus Interesse ganz stark t2 gewichtete MRTs der Magenwand bei chronischen Ulcera gemacht und auch dort zeigt sich wieviel Wandanteil auch in der Fläche wirklich betroffen war: Ein 1cm kallöses Ulcus kann ruckzuck so um die 3cm Magenwand und mehr radiär infiltriert haben.
Dem muss der Resekteur Rechnung tragen und so kommt es halt, dass nix mehr anderes geht als die Teilresektion um die Magenfunktion zu erhalten.

ciao, Avalanche

[katerchen]

ola
lange Rede aber eigentlich ganz einfach
ein kallöses Ulkus betrifft alle Wandschichten und zählt auch heute noch zu den (wenigen) absoluten OP Indikationen, also B1 mit Jejunum Interponat oder B2 mit Y Roux
alles andere macht man nicht mehr.
Grüße Kater