Fall 2/08 - Unklarer Gewichtsverlust

[Evil]

Sooo, bringen wir mal wieder etwas Leben ins Trainingscenter.

Ihr seid internistischer Assistent, und bekommt vom Hausarzt einen Patienten geschickt; auf der Einweisung steht "unklarer Gewichtsverlust" und "Nikotinabusus".

Wer will? :-)

[Lava]

Ich! *meld*

Wie alt ist der Patient? Dann würde ich ihn gern fragen, welche Symptome ihn überhaupt zum Arzt geführt haben...

Natürlich noch, ob er Medikamente nimmt und ob er irgendwelche wichtigen Erkrankungen hat, schonmal im KH war, schonmal operiert wurde...

Und wenn der HA schon Nikotinabusus schreibt, können wir das ja mal in packyears quantifizieren. ;-)

Jetzt hätte ich fast den Gewichtsverlust vergessen. Wieviele Kilo in welcher Zeit? Gewollt oder ungewollt? Fieber? Nachtschweiß?

So, mehr will ich nicht fragen, ohne zu wissen, worum es überhaupt geht.

[Evil]

Pat. ist BJ 1955
Bei der Anamnese gibt er an, seit längerem produktiven Husten mit gelblichen Auswurf zu haben, außerdem hat er im letzten Jahr 36kg ungewollt abgenommen. Leistungsabfall und Nachtschweiß sind ebenfalls aufgetreten, aber kein Fieber.
Seit 30 Jahren raucht er eine halbe Schachtel/Tag.
Vorerkrankungen sind chronische Gastritis und arterielle Hypertonie, er nimmt einen PPI, einen Betablocker, einen ACE-Hemmer und ein Thiazid.
Im KH ist er nach einem Sturz wegen einer instabilen LWS-Fraktur operiert worden (Fixateur interne), der Blindwurm ist auch weg.

Weißt Du jetzt, worum es geht? ;-)

[dreamchaser]

Als nächstes folgte die körperliche Untersuchung:
pulmonaler Auskultationsbefund??
Kachexie??

Dann neben Laboruntersuchungen (BB, CRP) einen Rö-Thorax in 2 Ebenen.

Was sieht man??
Infiltrate? - Rundherde? - beides??

[Gichin_Funakoshi]

Ich hab zwar keine Ahnung aber ich mach einfach mal mit :-peng

Leidet der Patient häufig unter Atemnot?

COPD ist doch häufig mit Gewichtsverlust assoziiert! :-)

[Evil]

Körperliche Untersuchung bei Aufnahme:
guter Allgemein- und Ernährungszustand, Haut und Schleimhäute etwas blass sonst unauffällig, Rachen leicht gerötet, keine tastbare Lymphknotenschwellung, angedeutete Lippenzyanose, keine Jugularvenenstauung.
Auskultatorisch über der Lunge bds basales Entfaltungsknistern und Emphysemaspekt, sonst vesikuläres AG, Herztöne leise, rein und regelmäßig.
Abdomen weich ohne Druckschmerz oder Abwehrspannung, Nierenlager klopfschmerzfrei, DRU unauffällig ohne Blut oder tastbare Resistenzen.
Periphere Pulse gut tastbar, keine Varikosis, keine peripheren Ödeme.
Orientierende neurologische Untersuchung unauffällig, Pupillen isokor mit prompter Lichtreaktion.

Dyspnoe bei starker Belastung, am ehesten erschöpfungsbedingt.

[Evil]

Rö-Thx:
normal großer Herzschatten, etwas fleckige Zeichnungsvermehrng im rechten Mittel- und Unterfeld, am ehesten alt-narbig, frisches Infiltrat nicht sicher auszuschließen. Keine Rundherde.

pathologische Laborwerte:
Leuk 12.400/µl
Na 150 mmol/l
K 3,4 mmol/l
CRP 28,7 mg/l

[Lava]

Oki. Wenn er 36kg abgenommen hat und jetzt trotzdem in nem guten Zustand ist, wieviel hat er denn vorher gewogen und wieviel hat er abgenommen?

Was für einen Beruf hat er? Kontakt mit irgendwelchen Stäuben gehabt?

Nur Leukos erhöht, Hb und rotes Blutbild normal? Wie wäre es mit einem Differentialblutbild? :-)
Natrium hoch, Kalium niedrig, hm... klingt nach Hyperaldosteronismus.
Sind die Nierenwerte OK? Hast du eine LDH? Schildkrötenwerte? Quantiferontest oder Mendel Mantoux?

Das Rö bringt uns grad nicht so viel weiter, ich bin für ein HRCT :-peng
Vielleicht könnten wir auch mal versuchen, Sputum zu gewinnen und in die MiBi zu schicken.

[Evil]

Wie wär's mit einem Ganzkörper-CT? :-D

Ok, das komplette Labor:
Ery 4,47 mio/µl
Hb 14,6 g/dl
MCV 90,6 fl
MCH32,7 pg
Thrombos 288.000/µl
Neutr 79%
Lymph 14
Mono 4,6
Eos 0,8
Basos 0,2

Quick 97
INR 1.0
PTT 36,1
Fibrinogen 668 mg/dl

AP 64 U/l
GOT 17 U/l
GPT 15 U/l
gGT 23 U/l
Bili ges 0,82 mg/dl
LDH 190 U/l
Lipase 13 U/l
CK ges 98 U/l
Krea 0,6 mg/dl
HST 23 mg/dl
Narnsr 5,6 mg/dl
Ca 2,21 mmol/l
Gluc 89 mg/dl
Ges-Eiweiß 6,9 g/dl
TSH 0,3 mU/l

Von Beruf ist er Metallarbeiter, aber ohne besondere Staubbelastung.

Woran denkt Ihr denn mal differentialdiagnostisch?

[dreamchaser]

Etwas entzündliches aufgrund des CRP und der Leukos. Inkl. Sachen wie TBC
Kann auch z.B. HIV sein, worauf sich ne Infektion draufsetzt.
DD steht immer noch etwas Malignes im Raum.

Würde also Pat. fragen, ob ich nen HIV-test machen darf.
Sputumkulturen sind sicher nicht verkehrt.
Temperatur ist im Moment auch normal??? Ich würde trotzdem Blutkulturen und Urinkulturen abnehmen. Wenn sich der V.a. TBC erhärten sollte auch Magensaft.

Da der Patient ja auch 2 Sachen haben, z.B. infektexacerbierte COPD und Tumor unkl. Herkunft ist sicher auch ein Sono Abdomen nicht verkehrt.

[Lava]

Wie wär's mit einem Ganzkörper-CT? :-D


Ich bin wohl zu Schweiz-belastet :-))

Halte Tbc und was Malignes bei einem so starken Gewichtsverlust für denkbare Kandidaten. Du hattest ja auch was von Emphysem und Knisterrasseln erzählt, das würde für was Fibrotisches sprechen. Aber ist doch komisch, dass man das im Röntgen nur auf einer Seite sieht. COPD würde da auch passen. Lufu? :-))

[Flemingulus]

Ein paar Punkte hab ich noch nicht ganz einsortiert gekriegt :-)

Wie ist denn das mit dem Appetit? Wahrscheinlich ja schlecht, aber trotzdem lieber nochmal nachfragen. Und gibts die notorische Abneigung gegen Fleisch?

Und die Stuhlfrage ist glaub ich noch abzuhandeln: Regelmäßiger Stuhlgang? Irgendwelche Auffälligkeiten aufgefallen? Usw.

Dann: War die LWS-# erst kürzlich oder liegt das schon länger zurück? Gabs damals ein adäquates Trauma? Bzw. gibt es Hinweise auf Osteoporose (Rundrücken, Tannenbaum-Phänomen, Größenverlust (Perso vs. Nachmessen).

Dann die Hypertonie: Er hat ja ne Dreier-Kombi. Wie ist denn jetzt so der RR? Könnte man noch (bds.) messen (oder hab ich das überlesen?)

Und die, wenn auch sehr diskrete, Hypokaliäme plus Hypernatriämie... immerhin unter einer Renin-Sekretions-Hemmung per Betablocker & AngII-Synthese-Hemmung per ACE-H. würd ich auf Lavas Spuren auch noch mal festhalten. In einigen Gegenden würde man (ruhig unter fortlaufender Medikation, stört wohl gar nicht so arg) einen Renin-Aldosteron-Quotienten bestimmen.

DD erstmal:
Solider Tumor (Lunge, GI-Trakt, Nebennierenrinde :-D)
Leukämie
Chron. Infekt wie bereits genannt.


Oberbauch-Sono find ich auch gut.
Und die von Lava vorgeschlagenen Tbc-Tests vorzugsweise wohl den Interferon-Test.
Blutkulturen scheinen mir jetzt - ohne Fieber - nicht soooo erfolgversprechend, oder?
Und den von Dreamchaser in die Debatte geworfenen HIV-Test find ich auch ne gute Idee.

[Evil]

Stuhlgang ist unauffällig, wir greifen mal zum Äußersten und machen 3 Hämoccults ;-)
Temperatur ist normal.
Appetit ist gut, Fleisch ist er gerne.

Sputumkulturen sind vor allem bei Rauchern eigentlich immer positiv mit allem möglichem Viehzeugs, das wird nicht wirklich was bringen.

Einen leichten Atemwegsinfekt hat er wohl in jedem Fall, Blutkulturen nehmen wir ab.

Als Tbc machen wir einen Mendel-Mantoux, das geht relativ schnell.

HIV können wir machen, obwohl es da anamnestisch keinerlei Hinweise gibt, den er lebt seit 20 jahren in einer stabilen Beziehung und hat niemals eine Bluttransfusion bekommen... außerdem schaut das Blutbild auch nicht danach aus.

Also, insgesamt suchen wir schon was malignes DD Tbc. Oder gibt es sonst noch Differentialdiagnosen?

[Evil]

Abdomensono zeigt eine im Unterbauch gelegene, große, solide Raumforderung mit zentraler echoreicher Struktur.
Abdomenorgane sonst unauffällig, insbesondere keine Leberrundherde, LK-Schwellungen oder Aszites.

Weitere Diagnostik?

[Lava]

Abdomen CT! :-)) (Mit KM, denke ich)

Was heißt denn im "Unterbauch"? Liegt da noch irgendwas als Landmarke in der Nähe? Und wie groß ist groß?

[Dr. Hyde]

Knochenmarkspunktion?

mich beeindruckt v.a. die gewichtsabnahme *bierbauch streichel* :-D

was hat der denn vorher gewogen?

[Evil]

Vorher war er recht übergewichtig, der aktuelle BMI liegt bei 26.

Ok, wir machen ein Kontrast-CT des Abdomens und sehen.... nix.
Auch eine erneute Sonographie ist unauffällig... was immer es war, es ist nicht mehr nachweisbar.

Bei einer erneuten BB-Kontrolle sind die Leukos normwertig, der Ausstrich zeigt auch nix. CRP ist auch wieder gesunken, der Husten ist deutlich besser... ohne, daß wir etwas gemacht haben (außer diagnostizieren).

Und nu?

[Lava]

Abwarten und Tee trinken? Wenn keine Symptome da sind, kann man schlecht was finden. Rö Thorax und Abdomen CT sind vorerst unauffällig, die Entzündungsparameter rückläufig. Bliebe noch der Gewichtsverlust und die Elektrolyte. Was sagt der Mendel Mantoux Test?

[Dr. Hyde]

perfekt!

geheilt :-))

schnell nach hause mit dem kerl und verschlüsseln :-)

[Evil]

Keine gute Idee, schließlich beschreibt der Patient nach wie vor einen Leistungsverlust, ein bissl Treppensteigen und er ist aus der Puste.
Außerdem hat ihn sein HA geschickt, damit wir was untersuchen, der gibt sich damit bestimt nicht zufrieden ;-)

Mendel-Matoux war übrigens negativ.

Welche häufigen Malignome gibt es denn und wie schauen wir danach?