Endoskopische Diagnostik: Propofol vs Midazolam?

[Susan27]

Hallo,

ich (interessierte Nichtmedizinerin) habe gestern in der zentralen Endoskopie eines UK hier in Berlin eine hitzige Debatte zwischen zwei jungen Assist.Ärzten mitbekommen:

Es ging darum, welche Sedierungsmedikation bei diagnostischen Eingriffen (Kolloskopie, Rekto-Sigmo, ÖGD etc.) vorzuziehen sei:

Propofol oder Midazolam

Später habe ich dann mal selber einen anderen Arzt befragt und der meinte, er spiegele nur noch mit Propofol allein (also kein Mix aus beiden), weil die Patienten beim Dormicum irgendwas entfernt noch mitbekommen würden; außerdem sei die Aufwachphase deutlich angenehmer und die HZ kürzer...

Könnt Ihr das aus Eurer täglichen Praxis/Ausbildung so bestätigen bzw. was setzt Ihr in der Klinik so ein...?

Vielen dank für Eure Infos & Meinung hierzu! :)

Viele Grüße

Susan

[beckspistol]

hm.. hat halt beides seine vor- und nachteile..

das schöne bei midazolam ist die amnestische wirkung, wobei ich mich darauf auch nicht immer verlassen möchte, und die anxiolyse..
mit propofol kann man den patienten relativ gut steuerbar wegschiessen und es wird die euphorisierende wirkung nachgesagt (zumindest wird sich bei mir auch gefühlt oft nach dem eingriff bedankt - ob das aber statistisch signifikant ist glaub ich nich :-) )
ich persönlich machs so, dass propofol erst dann zur anwendung kommt, wenn der patient mit fentanyl/rapifen (sofern schmerz)+midazolam nicht zufriedenstellend geführt werden kann.
diese patienten sind zumeist ortho/trauma/uro patienten, die ambulant kleineren eingriffen unterzogen werden, bei denen die lokalanästhesie doch nicht mehr ausreicht, bzw die psychische komponente den op-stress übersteigt.
zu sedierung in der endoskopischen diagnostik kann ich mangels eigener erfahrungen nichts beisteuern..

grüssle

EDIT: achso, ist wahrscheinlich eh so wie immer: jeder facharzt hat seine vorlieben und der assi übernimmt meist die seines ersten "mentors", bis er genug eigene erfahrungen (und experimente) gemacht hat.. zumindest ist das der eindruck, den ich in der anästhesie gewonnen habe.

[Ösiman]

(ups da war einer schneller)

Dormicum rules.... - ist bei mir der Standard-
Vorteil: "kann mich an nix erinnern", wenig NW und man kann gegenspritzen, falls man zuviel haben sollte.... (Anexate)
auch gut: 1-2ml vor der Untersuchung (Anxiolyse)
Ausnahme: Junge Frauen- die brauchen 15mg und mehr- da switche ich gleich lieber zu Propofol-

Angeblich macht Propo ja auch nette Träume (erotischer Art- *g*), daher haben wir einige Patienten, die schon behaupten, dass sie eine Midazolam-unverträglichkeit haben (jaja, wer´s glaubt)

(Mal sehen, hatte selber mal Dormicum-Narkose- kann mich echt an nix erinnern, lasse mir das nächste mal Propo geben... werde berichten )

Fakt ist aber: Hauptsache der Patient ist ruhig, egal wie... aber ich finde i.d.R. Midazolam besser.
(hatte mal einen netten 10min- Atemstillstand unter Propofol, war etwas stressig, da der Ambu-Adapter kaputt war und die Sättigung im Nirvana absank)(ging aber alles gut- hat einem nur wieder Mal verdeutlicht, dass man auch bei "Routinesachen" Mal ins schwitzen kommt...)

Ich denke das ist wie bei Beloc oder Isoptin bei Tachykardie- da hat der eine bessere Erfahrung mit dem oder mit dem anderen Medikament, setzt es daher auch bevorzugt ein....
:-angel

Wirtschaftlich gesehen ist Propo aber teurer (muss selber mal nachsehen ob das stimmt)....
lg ö.

[Susan27]

Vielen dank erstmal für Eure Antworten! :-)

Wenn ich Euch beide richtig verstehe, ist es keinesfalls so, dass Midazolam "ein altes Eisen" wäre und Propofol das Mass der Dinge, richtig...?

Zwischenzeitlich hatte ich nämlich so langsam diesen Eindruck gewonnen, wie diese neue Gastro-Leitlinie aus dem Jahr 2008 zeigt: http://www.gastroclub.org/typo3/uploads/media/sedierung_leitlinie_2008.pdf

Wenn ich das richtig deute, wird hier Propofol eindeutig präferiert...(?)

Ist natürlich klar, dass dies ein Endoskopie-Artikel ist und keiner aus dem Bereich OP-Prämedikation, vielleicht gibt es da Unterschiede...?!!

Ich stelle meine o.g. Frage natürlich nicht zufällig genau heute:

Hatte gestern nämlich eine wiederholte Kolloskopie in einer Klinik: Da ich in der Vergangenheit zweimal negative Erfahrung mit einer Dormicum Sedierung bekommen hatte, hatte ich Bammel, dass der Untersucher wieder das Zeug einsetzt.

Hintergrund: Bei den Dormicum Sedierungen war es so, dass ich nicht wirklich komplett weggetreten ("bewußtlos") war, sondern die schmerzhafte Untersuchung "ganz weit entfernt" teilweise - aber trotzdem bewußt - mitbekommen habe. In diesen Augenblicken wollte ich dem Untersucher begreiflich machen, dass ich wach wäre, brachte aber immer nur ein Stöhnen raus. Daraufhin wurde mir anscheinend was i.v. nachgespritzt. Hielt aber wieder nur ein paar Minuten, bevor das ganze Spiel (entfernt wach werden etc.) von vorne losging.

Bei einer Kolo von 45 Min. (wurden Stufen Biopsien für die Histo genommen, was eben dauert), war das extrem belastend, anstrengend...und wie man heute noch sieht...traumatisierend (und das, obwohl der Untersucher mir versichert hatte, dass Midazolam eine Retrograde Amnesie garantiere).

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Wie sind Eure Erfahrungen mit Dormicum (Midazolam) bezüglich "Pat. Wachwerden" während der Untersuchung/Eingriff? Meine Freundin (Medizin Studentin) meinte zwar, dass dieses Stöhnen, "Rumbewegen" während der Untersuchung "normal" sei und ein Zeichen, dass eben nachsediert werden müsse, der Pat. bekomme zu diesem Zeitpunkt aber noch(!) nichts mit: Das kann ich jedoch so nicht bestätigen (s.o.).

Fragen:

1) Denkt Ihr, dass Wachwerden unter Dormicum liegt ausschließlich am Untersucher, der zu "flach" sediert hat (ich denke, es waren ca. 5-6 mg bei 63 kg Körpergewicht) oder kann es doch am Midazolam liegen?

2) Zur Retrograden Amnesie: Stimmt es nun, dass Midazolam bzw. Propofol diese garantiert, gibt es "Ausreißer" (wenn ja, warum?) oder ist das ganze eigentlich mehr Zufall...?

3) Wie schnell spritzt Ihr Dormicum/Propofol i.v.?

Ich stelle diese Frage deshalb, weil ich gestern - nachdem der Arzt mit dem Applizieren des Prop. begonnen hatte - nahezu nichts (keine Wirkung) bemerkte...und nach 15 Sekunden "frech" sagte, dass ich noch komplett wach sei und nichts spüre (lol!). Der Arzt meinte während des Weiterspritzens, dass er lieber vorsichtig vorgehe und langsamer vorgehe...Daraufhin entgegnete ich ihm wieder was und geriet echt in Panik, dass das ganze nicht klappe könnte, denn eine Diskussion mit dem Untersucher während der Sedierungseinleitung fand ich wirklich alles andere aber nicht mehr normal... :-)

4) Bei welchen klinischen Anzeichen des Pat., beginnt Ihr nachzusedieren (Nachspritzen)? Oder anders gefragt:

Gibts da eine *Reihenfolge*, wie die Zeichen einer zu flachen Sedierung am Pat. offenbar werden? Also etwa, erst akustisch (Gestöhne, Sprechversuche...), Lidzucken, Körperbewegungen, O2 Abfall/Antieg etc...?

5) Eine vielleicht merkwürdige Frage, ich stelle sie aber ob der Tatsache, dass das Forum anonym ist, trotzdem...:

Also, wenn ich (angehende) Ärztin wäre, würde ich - auch wenns verrückt klingt- doch mal mit einer Freundin/Freund (Arzt) "ausprobieren", bei welcher Dosierung die Sedierung mit Prop/Dormicum bei mir selber einsetzt und wie das Gefühl dabei ist...das die Pat. beim "Einschlummern" fühlen...

Ist das abwegig oder gibt es - besonders unter angehenden Medizinern - solche Experimentierfreudigen Leutchen/ ist das bekannt? Beide Wirkstoffe stehen ja m.E. nicht im BtMG und das "Abzwacken" dürfte in einer Klinik wohl kaum auffallen...

Also, ist dieses Szenario eher abwegig/verpönt oder im Bereich des Realistischen...?

Vielen dank nochmals! :-)

Viele Grüße

Susan

[John Silver]

Das Szenario mit dem Ausprobieren ist abwegig. Ich meine, soll ich mich erst selbst operieren lassen, bevor ich andere operieren darf, damit ich auch weiß, wie es ist?

Ich verstehe Deine Intention nicht. Was erhoffst Du Dir von unseren Antworten? Daß Du den Sedierungsvorgang besser verstehst, und dem Untersucher Tipps geben kannst?

[Ösiman]

@susan:
hat wahrscheinlich zuwenig genommen, wie gesagt, bei "Jungen Mädels" (in der Inneren ist das also bis 40 Jahre) sind 10mg meistens das Minimum, ich switche daher eher schon vorher zum Propofol.
5-6mg kann für den einen schon zuviel sein (ich gebe manchmal nur 3mg!), beim anderen ist das nix.
Gerade bei Kolos geben wir (fast immer) noch Schmerzmittel i.v., nicht nur die Sedierung- haben damit gute Erfahrung.

Ausprobieren: s.o., wenn ich zuhause bin, das Zeug ausprobiere und einen Atemstillstand habe: nein danke.
Selten gibt es ja auch allerg. Reaktionen-
Propofol brennt auch etwas in der Vene (auch das 1%íge)
Da muss man schon eher schräg draufsein (wie hieß der Film mit den Nahtod-erfahrungen? Da haben Studenten es auch ausprobiert)

Amnesie unter Dormicum: ist i.d.R. da, aber wenn zu flach sediert wurde: nada. Bei Propo gibt es das eigentlich nicht, sobald die Pat. wach sind wissen die später auch alles. Bei Dormicum redet man 30 min mit denen, am nächsten Tag wissen die nix mehr.

Im Allgemeinen ist es halt so, dass man ein Mittelmaß zwischen "vertretbarem Risiko" (bei mir max 15mg Dormicum) und "Ruhe des Patienten" finden muß, so daß die Untersuchung gut durchgeführt werden kann. Ziel ist es NICHT, den Pat. komplett abzuschießen, so dass er nix mitbekommt..
Manche schauen nach initialer "Schlafphase" dann sogar bei der Untersuchung zu (Gastro), (ok, gebe zu, Gastro ist nciht so schlimm wie Kolo...).

Ich habe schon Gastros nicht gemacht (abgebrochen), weil die Pat. nach Dormicum weiter herumgezappelt haben- ist mir zu gefährlich (auch ums Gerät).

Beim nächsten Mal eher den Untersucher hinweisen, wie es beim letzten Mal war (Schmerzen, zu flache Sedierung), der kann dann das Schema ändern.

[Medimatze]

Propofol ist bei uns der Standard. Dosen bis 400(!) sind möglich -alle schon erlebt.

[Evil]

Ich frage mich ernsthaft, warum man sich auf eines der beiden Medikamente beschränkt?
Gib den Patienten 3-5mg Dormicum und dann einen Schuss Propofol hinterher, bei Bedarf auch mehrere, und der Patient bekommt NIX mit.
Bei uns wurde deshalb noch keine Endoskopie abgesagt.

[Schädelspalter]

Fakt ist aber: Hauptsache der Patient ist ruhig, egal wie... aber ich finde i.d.R. Midazolam besser.
(hatte mal einen netten 10min- Atemstillstand unter Propofol, war etwas stressig, da der Ambu-Adapter kaputt war und die Sättigung im Nirvana absank)(ging aber alles gut- hat einem nur wieder Mal verdeutlicht, dass man auch bei "Routinesachen" Mal ins schwitzen kommt...)

Hmm, meines Erachtens sollte überall da, wo mit entsprechenden Narkosemedikamenten gearbeitet wird, auch dafür gesorgt werden, dass ein Standard ähnlich wie in der Anästhesie eingehalten wird.
Und das sehe ich mit Pulsoxy-Clip am Finger, Sauerstoff-Nasenbrille und Notfallkoffer (wann zuletzt geprüft???) in der Abteilung nicht gewährleistet.
Offensichtlich war das nicht der Fall, da halte ich es für fahrlässig, Propofol zu verwenden, immerhin kommt es bei jedem 500. Patienten zu einer solchen Situation, die mit kurzfristiger Maskenbeatmung begegnet werden muss.

Und wenn der Ambu kaputt ist:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/94/Insulfation.jpg/180px-Insulfation.jpg
Sättigung gar nicht erst ins Nirvana abfallen lassen :-meinung

[Evil]

Und das sehe ich mit Pulsoxy-Clip am Finger, Sauerstoff-Nasenbrille und Notfallkoffer (wann zuletzt geprüft???) in der Abteilung nicht gewährleistet.
Ist für die meisten Endoskopien außer bei Risikopatienten ausreichend, vorausgesetzt, der Untersucher kann mit einer Atemmaske umgehen und kennt sich mit Propofol aus.
Eine Gastro dauert idR 10 Minuten, was willst Du da noch großartig an Überwachung installieren?

[Susan27]

Danke für Eure Antworten!

1) Sind denn Propofol & Midazolam problemlos zu mixen? Wenn ja, gibts da eine bestimmte Reihenfolge (erst Dormicum, dann Prop)?

2) Zu dem Selbstversuch: Halte ich ja auch eher für abwegig und gefährlich, aber wenn ich von meiner Freundin (kurz vor dem Hammerexamen) höre, dass Studenten abends sich ein wenig Diazepam (wie kommen die eigentlich daran?) einwerfen, um vom Lernstress "runterzukommen" und zu "entspannen" (Muskelrelaxierung) könnte es ja sein, dass sowas auch vorkommt...

3) Warum benutzt man eigentlich nicht Diazepam, sondern nur Midazolam zur Sedierung...Hat Midazolam schwere (oder häufigere) NW...?

4) Was mich abschließend doch noch interessieren würde: Bei Endoskopien läuft ja nicht das komplette Monitoring wie bei einer Narkose. Woran merkt der Untersucher also zuerst, dass die Sedierung zu flach wird...?

Viele Grüße

Susan

[test]

1. kann ich nichts zu sagen, hab ich nie selber benutzt.

2. hab ich noch nie gehört.

3. Diazepam hat eine Halbwertszeit von 12-24h und Midazolam von 30-60 Minuten, wenn ich mich richtig erinnere.

4. Würde sagen, daran, dass der Patient sich bewegt oder Geräusche von sich gibt. Zumindest habe ich nie gesehen, dass die Endoskopiker da noch nach was anderem geguckt hätten. :-nix

[actin]

3) Warum benutzt man eigentlich nicht Diazepam, sondern nur Midazolam zur Sedierung... Vor 20 Jahren hat man bei Gastroskopien Diazepam benutzt.

[Medimatze]

Hmm, meines Erachtens sollte überall da, wo mit entsprechenden Narkosemedikamenten gearbeitet wird, auch dafür gesorgt werden, dass ein Standard ähnlich wie in der Anästhesie eingehalten wird.
Und das sehe ich mit Pulsoxy-Clip am Finger, Sauerstoff-Nasenbrille und Notfallkoffer (wann zuletzt geprüft???) in der Abteilung nicht gewährleistet.
Offensichtlich war das nicht der Fall, da halte ich es für fahrlässig, Propofol zu verwenden, immerhin kommt es bei jedem 500. Patienten zu einer solchen Situation, die mit kurzfristiger Maskenbeatmung begegnet werden muss.

Und wenn der Ambu kaputt ist:

http://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/9/94/Insulfation.jpg/180px-Insulfation.jpg
Sättigung gar nicht erst ins Nirvana abfallen lassen :-meinung

Wenn bei jedem 500 Pat. etwas passiert ist genau das der Grund, wrum man sich entspannen kann. Ein Ambubeutel geht in einem Koffer der an der Wand hängt nicht kaputt. In jeder Klinik werden diese Koffer kontrolliert und versiegelt. Mit Propofol kann nichts passieren was man nicht mit einem Ambubeutel hinbekommen kann. Warum soll man sich mit anderen Medis rumplagen? Es ist das beste Medikament für diese Zwecke.

[Ösiman]

Muss etwas genauer werden, das war bei einem Pat auf Intensiv, der abgeschmiert ist- bei den anderen reicht der Fingerpulsoxymeter...

[Sebastian1]

1) Sind denn Propofol & Midazolam problemlos zu mixen? Wenn ja, gibts da eine bestimmte Reihenfolge (erst Dormicum, dann Prop)?


Sie sind nicht nur problemlos zu mixen, sondern haben noch eine erwünschte synergistische Wirkung, die die Gefahr einer Awareness (die es unter Propofol übrigens ebenso wie unter Dormicum geben kann) deutlich reduziert.

[Evil]

die Gefahr einer Awareness = Gefahr, das der Pat was mitbekommt ;-)

OT: bei ITNs wird das Risiko durch N2O übrigens noch deutlich gesenkt :-love :-))

[beckspistol]

OT: bei ITNs wird das Risiko durch N2O übrigens noch deutlich gesenkt :-love :-))

du umweltsau !

<<-- N²0-Nicht-Benutzer! :-dagegen

[Susan27]

Hab heute mit meinem Untersucher sprechen können und der meinte auf meine O2 Sättigung (dieser Fingerclip), dass die bei mir auf 90% abgefallen sei, insgesamt habe er 300 mg Prop verwendet...

Auf meine Frage, ob das nicht bereits die Vorstufe(?) einer Atemdepression sei, der man vorsichtig mit Ambubeutel etc. begegnen sollte, meinte er nur lachend "Nö! Die fängt erst bei einer viel tieferen O2-Sättigung an..."

Könnt Ihr mir daher sagen, ab wann (% O2) *Ihr* eine Atemdepression bejahen würdet...? Kann man eine solche eigentlich allein am O2 Wert erkennen oder braucht man auch noch RR, Puls etc dafür...?

Viele Grüße

Susan

[beckspistol]

hei susan

ich weiss ehrlich nicht ob du dir mit deinen beiträgen und fragen hier einen gefallen tust.
ich hab eher den eindruck, dass bei dir bestehende sorgen und ängste durch unsere antworten genährt werden.
ist natürlich gut möglich, dass ich mich irre - aber vielleicht wäre es doch sinnvoller, wenn du all das den arzt deines vertrauens (sofern es den gibt) oder ansonsten den endoskopisten fragst.
grad bei anästhesiologischen fragestellungen gibt es viele wege nach rom und jeder hat so seine vorlieben. das hängt mit der erfahrungen, der politik des hauses, den patientenvariablen (wie nervös ist er, etc) ab..

ich glaube nicht dass es sinnvoll ist, wenn wir dir hier erklären was WIR anders gemacht hätten - schliesslich waren wir nicht da!

ich hoffe ich konnte ausdrücken was ich sagen wollte -

die besten grüsse
becks