1. (Kurz)Arztbrief

[Abigail2k5]

Hi Leute,
im Rahmen meines Unikurses soll ich das erste Mal üben einen Kurzarztbrief zu schreiben. Ich hab das auch gemacht und würde gern eure Meinung hören, was ich noch verbessern könnte.
Vielen Dank schonmal:

Sehr geehrter Herr Hausarzt,

Herr F. K., geb. xx.xx.xxxx, kam am xx.xx.xxxx mit länger andauernder Müdigkeit und Abgeschlagenheit, sowie Oberbauchschmerzen und Übelkeit und dunklem Urin in unsere Notfallambulanz.
Die körperliche Untersuchung zeigte einen Sklerenikterus, die Sonographie eine Vergrößerung der Leber, die Blutuntersuchung brachte einen positiven Befund für HCV-RNA, was uns zur Diagnose einer akuten Hepatitis-C-Infektion brachte.
Nach Patientenangaben liegt die Ursache wohl in einer Nadelstichverletzung im Rahmen seiner Arbeit bei der Müllabfuhr.
Die begonnene Therapie ist eine sofortige Interferongabe im Rahmen einer bundesweiten klinischen Studie.
Ein ausführlicher Bericht folgt in den nächsten Tagen.

Mit freundlichen Grüßen

xxx

[0815doc]

naja - das ist letzendlich immer gusto...
jeder schreibt seine Briefe letztendlich selbst.
Aber es hilft sich ein bissl an ein Schema zu halten - und mit 3 Abschnitten find ich's etwas übersichtlicher.




Sehr geehrter Herr Kollege XY,

Wir berichten über Patient XY, der am XYZ in unserer Notfallambulanz vorstellig wurde.

Anamnese:
Herr F. beklagt seit (zeitraum) Schmerzen im rechten Oberbauch [grenz das so gut es geht ein und schreib das greifbare- oder das Leitsymptom zu erst... Müdigkeit ist sicher net so wichtig wie Schmerzen] sowie Übelkeit und verfärbung des Urins aufgefallen. Ausserdem fühle er sich müde und abgeschlagen.

Körperliche Untersuchung:
XYZjähriger Patient in reduziertem AZ und gutem/adipösen EZ, kardiopulmonal kompensiert und zu allen Qualitäten orientiert. [sorry - das ist ne Marotte von nem OA, die ich mir zu eigen gemacht habe... mit dem Satz sieht man im Nachtdienst gleich, dass der Patient mal soweit stabil war].
Auffällig war ein deutlicher Sklerenikterus sowie perkutatorisch/kratzauskultatorisch eine Vergrößerung der Leber [Druckdolenz im Oberbauch?] bis auf etwa XYcm in der Medioclavicularlinie [5cm unter den Rippenbogen/was auch immer].
Die folgende Oberbauchsonographie bestätigte diesen Befund.
Im Labor zeigte sich eine Erhöhung der Leberwerte/Cholestaseparameter sowie ein positiver HCV-DNA-Nachweis. Die übrigen Laborwerte waren unauffällig (siehe beiliegenden Laborauszug).

Verlauf/Procedere:
Als Auslöser der Hepatitis C kommt eine Nadelstichverletzung in Frage, die der Patient im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit bei der Müllabfur erlitten hat in Frage. Eine Meldung an die Berufsgenossenschaft ist erfolgt / bitten wir noch vorzunehmen.
Wir leiteten eine Interferontherapie ein und schlossen den Patienten in die bundesweite XYZStudie ein (warum? die Therapie ist doch etabliert?).
Wir bitten um regelmässige klinische Verlaufskontrollen sowie Kontrolle der Leberwerte. Eine Wiedervorstellung ist für XYZ in ABC vorgesehen.
[der Hausarzt muss doch wenigstens ungefähr wissen wie's weitergeht, evtl. noch ein Feld -Medikation bei Entlassung- anfügen]

Definitver Bericht folgt

mit freundlichen kollegialen Grüßen

0815doc


so in etwa würde ich das schreiben

[lore]

mir fehlt das weitere procedere für den hausarzt. wenn der die studie nicht kennt, weiß er ja nicht, wie es mit dem patienten weitergeht. es fehlt also die genaue bezeichnung der studie, welche medikation, welche untersuchungen noch folgen müssen und wer die durchführt.
wie lang oder kurz der brief sonst werden soll sieht wohl jeder chef anders.

[CHALi]

Ich würde unten noch ein:

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zu Verfügung.

Setzen.. oder hab ich das übersehen..

[0815doc]

Ich würde unten noch ein:

Für Rückfragen stehe ich Ihnen gerne zu Verfügung.

Setzen.. oder hab ich das übersehen..
schamlos gelogen...
stell Dir mal vor, da würde dann jeder Hausarzt anrufen! :-D

[hmg]

Als Ergänzung ist vielleicht das hier noch ganz hilfreich:
http://steidl-online.de/stefan/befundbrief.pdf
(Arztbrief-Schema auf der letzten Seite, vorher werden einige Formulierungshilfen zu Untersuchungsbefunden aufgelistet)

Ansonsten gilt generell: Briefe in den alten Patientenakten heraussuchen, gründlich durchlesen und anhand dieser Briefe anfangen zu diktieren. Und keine Panik, wenn es anfangs "ewig" dauert - man wird immer schneller, und die Routine kommt automatisch mit der Zeit!

Außerdem ist ein festes Schema empfehlenswert, dann vergißt man nichts, und spult einige Standardformulierungen schon fast automatisch ab.

[Evil]

Leute, das heißt KURZarztbrief.

Im ersten Post steht alles drin, was den HA interessiert, den Rest liest eh keiner.
Und es folgt ja sowieso noch ein ausführlicher Arztbrief mit sämtlichen Befunden, also reicht das vollkommen.

Meine kurzen Briefe halte ich ähnlich kurz, und ich bin auch auf der Inneren ;-)

[Monty]

Ah ja, den Kurs kenne ich auch noch (ebenfalls den Fall). Reicht so vom Umfang, ich würde die Entlassungsdauermedikation aber noch reinschreiben (und ggf. im Brief begründen), das interessiert den Hausarzt nämlich sicher.