Apoplex, SHT, SAB, Hirndruck und was weiss ich...

[sebi86]

hi,
habe hier mal eine rettungsdiensttechnische Frage:

wie aus meinen Unterlagen hervorgeht, gelten doch bei folgenden Krankheiten die jeweiligen Behandlungsgrundsätze (bitte berichtigt mich, falls ich falsch liege:):

Bei einem Apoplex oder einer SAB (Subarachnoidalblutung) sollte möglichst ein Bedarfsblutdruck von mindestens 180 systolisch angestrebt werden (=Bedarfshypertonie).
Bei einem SHT (Schädel-Hirn-Trauma) ist möglichst ein Druckabfall zu vermeiden, damit die Autoregulation, die ja nur zwischen einem RRsys von 70-180 funktionert, regelrecht ablaufen kann und damit die intrakranielle Perfusion (die ja aus der Differenz zwischen MAP und intrakraniellem Druck zustande kommt) ausreicht und es nicht zu einer Ischämie kommt.

so...nun meine Fragen:

1) Bei einem SHT kann es ja durchaus auch zu einer SAB kommen. Nun sollte man den RR bei einer SAB ja auf über 180 systolisch anheben. Aber aber einem RR von 180 funktioniert doch auch die Autoregulation des Gehrins nicht mehr, was ja nicht so wirklich von Vorteil ist...was ist jetzt richtig ? RR>180 oder Hormotonie bei SHT ?

2) Warum gehört zur Behandlung eines SAB eine Oberkörperhochlagerung in Verbindung mit einer Blutdrucksteigerung ?
Wenn ich den Patienten flach lagere, führt das doch auch zu einer RR-Erhöhung...

3) Bei einem Apoplex ist ein RR über 180 doch eher kontraindiziert, da es sich ja auch um einen hämorhagischen Insult handeln könnte oder ?

4) Welche Behandlungsgrundsätze muss ich denn nun im Bezug auf den Blutdruck und die Lagerung bei Apoplex, SHT und intrakraniellen Blutungen bzw. intrakranieller Drucksteigerung beachten ??? Auch im Bezug auf die Autoregulation...
ich komm da irgendwie durcheinander :)

5) Was versteht man denn nun genau unter "Bedarfshypertonie" und bei welchen Notfällen ist sie von Relevanz ?

hui...viele Fragen auf einmal :)
danke schonmal, für eure Antworten...

[Tombow]

Bei einem Apoplex oder einer SAB (Subarachnoidalblutung) sollte möglichst ein Bedarfsblutdruck von mindestens 180 systolisch angestrebt werden
Schlag' dir das Unwort "Apoplex" (oder noch schlimmer, "apoplektischer Insult") aus dem Kopf, es heißt Hirninfarkt. Zur Sache: deine Unterlagen sind definitiv überholt. bei einer SAB wie bei einem ischämischen Hirninfarkt wird ein RR von 120-140 systolisch (Normotoniker) bzw. von 130-160 mmHg (Hypertoniker) angestrebt (DGN-Leitline SAB (http://www.dgn.org/119.0.html)). Die Leitlinie ICB (http://www.dgn.org/41.0.html) sieht eine Senkung nur bei RR von über 170mmHg systolisch. Die Leitlinie akute zerebrale Ischämie (AKA ischämischer Hirninfarkt) (http://www.dgn.org/59.0.html) sieht lediglich ein Kupieren von Blutdruckspitzen und (bei vorbestehendem Hypertonus) das einhalten leicht hypertoner RR-Werte. Weiß nicht, woher du deine Zahlen hast, die sind aber nicht nur falsch, sondern auch gefährlich.



1) Bei einem SHT kann es ja durchaus auch zu einer SAB kommen.richtig.


Nun sollte man den RR bei einer SAB ja auf über 180 systolisch anheben.Vergiß daß bitte ganz schnell und lese dir noch einmal die Leitlinien durch. Damit erübrigt sich auch die Antwort auf deine Frage.


2) Warum gehört zur Behandlung eines SAB eine Oberkörperhochlagerung in Verbindung mit einer Blutdrucksteigerung ?Zur "Blutdrucksteigerung" habe ich genug gesagt. Oberkörper hochlagern wäre das Gegenteil der Trendelenburg-Lage in dem Fall. Außerdem würde eine Flach-/Schocklagerung auch auf andere Funktionen (Atmung, etc.) ungünstige Einflüsse haben.


3) Bei einem Apoplex ist ein RR über 180 doch eher kontraindiziert, da es sich ja auch um einen hämorhagischen Insult handeln könnte oder ? Ja, es ist kontraindiziert. Also gilt es, den Patienten auf "erträglichere" RR-Werte zu bringen. 160-170 systolisch wäre ein guter Richtwert.


4) Welche Behandlungsgrundsätze muss ich denn nun im Bezug auf den Blutdruck und die Lagerung bei Apoplex, SHT und intrakraniellen Blutungen bzw. intrakranieller Drucksteigerung beachten ??? Blutdruckspitzen möglichst kupieren, jedoch RR nicht unter 160 systolisch bringen. Lagerung mit Sicherung der Atemwege und Reduktion der Aspirationsgefahr (besonders bei akuter SAB mit Hunt&Hess>2, da es im Rahmen des initialen Ereignisses häufig zum Erbrechen kommt).


5) Was versteht man denn nun genau unter "Bedarfshypertonie" und bei welchen Notfällen ist sie von Relevanz ?
Bedarfshypertonie=Hypertonus zur Sicherstellung der ausreichenden Gehirnperfusion. Von Relevanz vor allem bei intrakraniellen Blutungen, auch (jedoch seltener) beim ischämischen Hirninfarkt. Daneben auch bei nichtneurologischen Notfällen, die mit einer gestörten Perfusion eines vitalen Organs einhergehen.

Und noch einmal eine Bitte - entsorg' schleunigst deine Unterlagen und lese noch einmal die aktuellen Leitlinien.

[sebi86]

also erstmal Danke für die schnelle und ausführliche Beantwortung :) ...

zu den Unterlagen:
in "Rettungsdienst heute" vom Urban&Fischer-Verlag steht bei den Basismaßnahmen der SAB:

"Sedierung und Blutdrucksenkung bis auf RRsys > 180mmHg.

Beim Apoplex (die nennen das da noch so :) ) steht:

" Eine Hypertonie soll zur Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks erhöht bleiben, solange er die Blutdruckwerte von über 220 systolisch oder 120 diastolisch nicht überschreitet. Innerhalb dieser Bandbreite erfolgt keine Blutdrucksenkung. Sollte bei noch höheren Blutdruckwerten eine Senkung notwendig sein, empfiehlt sich eine vorsichtige Senkung des übermäßig erhöhten Blutdrucks mit Urapidil in 10mmHg-Schritten bis zu einer Limitgrenze von 180-200mmHg systolisch, die nicht unterschritten werden sollte."

und auch in der neuesten Auflage des "Taschenatlas Rettungsdienst" ist bei den notärztlichen Maßnahmen bei einem Schlaganfall angegeben:

"nur anhaltend exzessiv hohe Werte (z.B. > 220mmHg syst. / >120mmHg diast. über mehr als 15 min) sollten ggf. vorsichtig korrigiert werden (<15% - nicht <180/90mmHg) z.B. mit Urapidil"


auf der einen Seite stimme ich dir voll zu und nach den Leitlinen ist auch eine Normotonie anzustreben, aber ich frage mich halt, wie in 2 doch anerkannten Lehrbüchern etwas anscheinend falsches steht oO
Vor allem, weil der Taschenatlas ja doch eine Hilfe für die Praxis sein sollte und die neueste Auflage erst vor 4 Wochen erschienen ist...

[Tombow]

"Sedierung und Blutdrucksenkung bis auf RRsys > 180mmHg. Finde ich eher übervorsichtig. Vielleicht bloß als Versicherung, daß der RR präklinisch nicht zu tief geprügelt wird. Mag schon seine Legitimation haben.


" Eine Hypertonie soll zur Aufrechterhaltung des zerebralen Perfusionsdrucks erhöht bleiben, solange er die Blutdruckwerte von über 220 systolisch oder 120 diastolisch nicht überschreitet. Innerhalb dieser Bandbreite erfolgt keine Blutdrucksenkung.Ähm...als Neuro-Assi in der Notaufnahme wäre ich nicht nur sauer, sondern unter Umständen richtig ausfallend, wenn mir ein Patient mit Hirninfarkt im Lysefenster und einem RR von 210 gebracht wird. Zum einen, weil es eine Lyse in Frage stellt, zum anderen weil im Falle einer geplanten Lyse ich erst einmal den RR runterprügeln muß, während mir die Zeit davonrasselt. Außerdem ist der Bedarfshypertonus eher von Bedeutung bei Blutungen als bei ischämischen Hirninfarkten.


Sollte bei noch höheren Blutdruckwerten eine Senkung notwendig sein, empfiehlt sich eine vorsichtige Senkung des übermäßig erhöhten Blutdrucks mit Urapidil in 10mmHg-Schritten bis zu einer Limitgrenze von 180-200mmHg systolischKorrigiere die Grenze, dann ist es richtig. Und mit engmaschiger RR-Überwachung auch präklinisch sicher zu beherrschen und zu steuern.


auf der einen Seite stimme ich dir voll zu und nach den Leitlinen ist auch eine Normotonie anzustreben, aber ich frage mich halt, wie in 2 doch anerkannten Lehrbüchern etwas anscheinend falsches stehtDie einzige Erklärung, die mir einfällt, ist eine Versicherung gegen überforsche Rettungsdienstler, die zuviel des guten tun könnten in dem Fall.

[Nemesisthe2nd]

ich würde auch den zeitrahmen im auge behalten...
die präklinische situation an sich dauert ja selten länger als 40-50 minuten...

klar sollten auch dann extrem hohe RR-Werte gesenkt werden, nur eben nicht zu schnell, sondern langsam und kontrolliert, mit zB Uradipil oder was anderem geeignetem...
und komplett ungeeignet dafür ist das von vielen rettungsassistenten so geliebte nitrolingual-spray... weil es zu schlecht steuerbar ist.
von daher ist tombow's vermutung mit der vorsichtigkeit sicher nicht falsch.

meistens ist man ja binnen 20-30 minuten in der klinik, wenn es nicht gerade im dörflichsten gebiet ist... in dem zeitfenster wird man den druck nicht von 220 auf 170 bekommen, oder würdest du den RR so schnell senken, tombow?

[Tombow]

meistens ist man ja binnen 20-30 minuten in der klinik, wenn es nicht gerade im dörflichsten gebiet ist... in dem zeitfenster wird man den druck nicht von 220 auf 170 bekommenOh doch.


oder würdest du den RR so schnell senken, tombow?Bei hochgradigem klinischen Verdacht auf ICB/SAB oder wenn eine Lyse anstünde, JA!

[sebi86]

mal eine andere Frage zum Thema Autoregulation. Hab da irgendwie ein Verständnisproblem.

Bei der Autoregulation kommt es doch zu einer Vasokonstriktion, wenn der MAP steigt und zu einer Vasodilatation, wenn der MAP sinkt. Mit diesem Mechanismus hält das Gehrin dann in dem Bereich von 70-180mmHg systolisch einen konstanten Blutdruck im Gehrin.
Aber eigentlich müsste das doch dann anders herum ablaufen...
Wenn der Blutdruck im Körper steigt, müsste das Gehrin seine Gefäße doch erweitern, um der Blutdrucksteigerung mit einer Blutdrucksenkung durch Vasodilatation entgegen zu wirken...

[Tombow]

Aber eigentlich müsste das doch dann anders herum ablaufen...
Wenn der Blutdruck im Körper steigt, müsste das Gehrin seine Gefäße doch erweitern, um der Blutdrucksteigerung mit einer Blutdrucksenkung durch Vasodilatation entgegen zu wirken...
Die Richtgrößen sind der Perfusionsdruck und der Blutfluß durchs Gehirn, nicht der MAP (der ist die Stellgröße). Wenn der RR hochgeht, steigt auch der Perfusionsdruck und der Blutfluß. Sowas kann schnell zum Hirnödem führen. Daher werden die Transportgefäße (Arterien, Arteriolen) eher enggestellt, um den Fluß zu minimieren und in den eigentlichen Austauschgefäßen (Kapillarbett) einen normalen Stoffaustausch zu gewährleisten. Wenn der MAP sinkt, verlangsamt sich auch der Fluß, also werden die Stauklappen ein wenig geöffnet, um den Fluß konstantzuhalten.

[sebi86]

ok....also das Prinzip der Autoregulation im Körper und va. von Hirn und Nieren ist, dass sich die Gefäße zusammenziehen, wenn der RR steigt und somit "zu viel" Blut fließt. Andersherum dehnen sich die Gefäße bei sinkendem RR, weil "zu wenig" ankommt und durch ein größeres Lumen auch der Blutfluss bzw. die Blutmenge vergrößert werden kann...
dies funktioniert, solange sich der RR im Bereich der Autoregulation aufhält. Bei einem RR<70 oder >180 funktioniert die Autoregulation nicht mehr und der Blutfluss folgt dem RR...
richtig ?

[THawk]

Ja, prinzipiell hast du das so richtig verstanden.
Bitte sieh es aber nicht zu mechanistisch, also nicht nach dem Motto: Zwischen 70 und 180 ist alles klar, danach gibts keine Autoregulation mehr. Es ist individuell verschieden und kein plötzliches Aufhören oder Beginnen.
Außerdem spielen noch so einige Faktoren bei der Autoregulation eine Rolle (z.B. metabolische) - man weiß z.B. auch, dass ein Schlaganfall die Autoregulation in dem betroffenen Gebiet schädigt, bzw. ausschaltet.

[LieberInvasiv]

Ähm...als Neuro-Assi in der Notaufnahme wäre ich nicht nur sauer, sondern unter Umständen richtig ausfallend, wenn mir ein Patient mit Hirninfarkt im Lysefenster und einem RR von 210 gebracht wird. Zum einen, weil es eine Lyse in Frage stellt, zum anderen weil im Falle einer geplanten Lyse ich erst einmal den RR runterprügeln muß, während mir die Zeit davonrasselt. Außerdem ist der Bedarfshypertonus eher von Bedeutung bei Blutungen als bei ischämischen Hirninfarkten.

Kann deine Begrübndung zwar verstehen, trotzdem sagen die Leitlinie ischämischer Schlaganfall der DGN folgendes:
"Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (B)."
Und in eben dieser Akutpahse bewegen wir uns doch präklinisch (hoffentlich)...
Wo ziehst Du die Grenze zu "kritisch"? Uns wurde kritisch = >240mmHg syst. oder neurologische/kardiale Hochdrucksymptomatik beigebracht...

MFG
Kai

[nobste]

Tombow! deine art zu diskutieren geht einfach gar nicht.... . 1. unfreundlich. 2. trotzdem fehlerhaft.

wer im steinhaus ... sollte nicht mit glas werfen :-dagegen

[Feuerblick]

Tombow! deine art zu diskutieren geht einfach gar nicht.... . 1. unfreundlich. 2. trotzdem fehlerhaft.

wer im steinhaus ... sollte nicht mit glas werfen :-dagegen:-)) Und genau daher steht unter Tombows Namen ein "Banned by Moderator". ;-)

[lala]

Auch wenn die Frage hier schon eine Zeit her ist:


Kann deine Begrübndung zwar verstehen, trotzdem sagen die Leitlinie ischämischer Schlaganfall der DGN folgendes:
"Hypertensive Blutdruckwerte bei Patienten mit Schlaganfällen sollten in der Akutphase nicht behandelt werden, solange keine kritischen Blutdruckgrenzen überschritten werden (B)."
Und in eben dieser Akutpahse bewegen wir uns doch präklinisch (hoffentlich)...
Wo ziehst Du die Grenze zu "kritisch"? Uns wurde kritisch = >240mmHg syst. oder neurologische/kardiale Hochdrucksymptomatik beigebracht...
MFG
Kai

..in derselben aktuellen DGN-Leitlinie etwas weiter im Text:
"(..)..Patienten, die keinen Bluthochdruck in
der Anamnese aufweisen, sollten auf niedrigere Werte eingestellt werden (160–180/90–100 mmHg).
Systolische Werte über 220 mmHg und diastolische Werte über 120 mmHg sollten in jedem Fall
langsam gesenkt werden (in einigen Zentren, vor allem in Nordamerika, werden Werte bis
240/130 mmHg toleriert). Nur wenige Indikationen erfordern eine sofortige Blutdrucksenkung. Dazu
gehört zum Beispiel der akute Myokardinfarkt (obwohl eine drastische Blutdrucksenkung auch für
Herzinfarktpatienten schädlich ist), Herzinsuffizienz, akutes Nierenversagen, Aortenaneurysma.
Patienten, die eine Lysetherapie erhalten oder antikoaguliert werden, sollten aufgrund der
Blutungsgefahr systolische Blutdruckwerte von 180 mmHg nicht überschreiten...."


...so kenne ich das und i.d.R. war der Blutdruck nie ein Problem wenn ich mal jmd lysieren wollte....hab da auch nie Probleme mit präklinisch tätigen Notärzten oder internistischen Kollegen gehabt....im Notfall hat sich jeder zB mit bißchen Urapidil unter 180 mmHg systolisch senken ...
lassen...

LG,
lala

[Hypnos]

Ähm...als Neuro-Assi in der Notaufnahme wäre ich nicht nur sauer, sondern unter Umständen richtig ausfallend, wenn mir ein Patient mit Hirninfarkt im Lysefenster und einem RR von 210 gebracht wird.

Schade eigentlich, daß ich nicht mehr als Notarzt tätig bin. Auf unser Aufeinanderprallen wäre ich schon sehr gespannt. Wenn Du mal eine gewisse Erfahrung in der präklinischen Medizin gesammelt haben solltest (vorausgesetzt, man lässt Dich mit Deiner charmanten und einfühlsamen Art überhaupt in den Rettungsdienst), wirst Du sehr wohl nachvollziehen können, daß prä-klinisch eben was mit PRÄ zu tun hat. Und Dein wohl gewärmtes NOTA-Nest lässt eben auch ein deutlich besseres Kreislaufmanagement zu, als es die in aller Regel umgebauten Gemüselaster mit dem Navigationstalent eines Feuerwehrmannes bieten können. Ich glaube, daß ich nach über 3000 NA-Einsätzen und insgesamt 4 Jahren Intensivmedizin durchaus etwas von Kreislaufmanagement verstehe. Dennoch empfehle ich Dir mal eine Probefahrt in den charmant lackierten Gemüselastern unter Einsatzbedingungen...und wenn Du dann keinen Bedarfshypertonus von 230mmHg syst. incl. einer Grünverfärbung von Gesicht, Hals und Körperstamm entwickelt hast, bekommst Du einen Orden...oder irgendwas, was das vorher von Dir zur Prophylaxe eingenommene beta-blockierende Zeug antagonisiert...
Mich pflaumt aber sicher in der Notaufnahme ein Kollege nur ein einziges Mal an. Es gibt gewisse Umgangsformen, die sich offensichtlich bei Dir ob einer gewissen Beratungsresistenz (ich verweise hier auf ca. 378 andere Threads) nicht wirklich durchsetzen wollen...
Schade.

Hoffe, daß Du nur so schreibst und nicht so bist.

:-meinung

Hypnos

[Feuerblick]

Ähüm... Hypnos, dir ist schon klar, dass Tom nicht mehr im Forum ist?:-nix

[Hypnos]

Ähüm... Hypnos, dir ist schon klar, dass Tom nicht mehr im Forum ist?:-nix

Ägh...jetzt ja :-blush