Brauche Hilfe: juveniler Schlaganfall?!

[altervogel]

Hi all,

bin grad an ner Neuroklausur am knabbern und komm nicht so wirklich weiter. :-blush Könnt Ihr mir helfen?
Folgender Fall:
Patient, 36 Jahre, klagt seit dem Aufwachen über Schwankschwindel, Fallneigung nach rechts und holocephalen Kopfschmerz.
Seit einem Monat bestehen nach Treppensturz starke Nacken- und Schulterschmerzen die chiropraktisch behandelt wurden.
Im Kernspin zeigt sich ein PICAinfarkt rechts, Verschluß der a. vertebralis rechts und hochgradig stenosierte vertebralis links.

Frage 1. wahrscheinlichste Ursache für den Schlaganfall: :-nix ? irgendeine Dissektion durch den Chiropraktiker oder den Treppensturz??
2. Welche Diagnostik kann Verdacht beweisen: hm, wenn ich nicht weiß wohers kommt weiß ich auch nicht wo ich draufschauen soll... würde halt grundsätzlich mal Anamnese machen, neurolog. untersuchen, Bildgebung, Carotis-Sono/Doppler machen, Labor... :-nix
3. zwei weitere Ursachen für juvenilen Schlaganfall: persistierendes foramen ovale? Thrombose?

Also, ich würde mich total freuen die ein oder andere Idee zu bekommen :-top , vielen Dank schonmal dafür!
Grüßle vom alten Vogel

[Ex-PJ]

Hi all,

bin grad an ner Neuroklausur am knabbern und komm nicht so wirklich weiter. :-blush Könnt Ihr mir helfen?
Folgender Fall:
Patient, 36 Jahre, klagt seit dem Aufwachen über Schwankschwindel, Fallneigung nach rechts und holocephalen Kopfschmerz.
Seit einem Monat bestehen nach Treppensturz starke Nacken- und Schulterschmerzen die chiropraktisch behandelt wurden.
Im Kernspin zeigt sich ein PICAinfarkt rechts, Verschluß der a. vertebralis rechts und hochgradig stenosierte vertebralis links.

Frage 1. wahrscheinlichste Ursache für den Schlaganfall: :-nix ? irgendeine Dissektion durch den Chiropraktiker oder den Treppensturz??
2. Welche Diagnostik kann Verdacht beweisen: hm, wenn ich nicht weiß wohers kommt weiß ich auch nicht wo ich draufschauen soll... würde halt grundsätzlich mal Anamnese machen, neurolog. untersuchen, Bildgebung, Carotis-Sono/Doppler machen, Labor... :-nix
3. zwei weitere Ursachen für juvenilen Schlaganfall: persistierendes foramen ovale? Thrombose?

Also, ich würde mich total freuen die ein oder andere Idee zu bekommen :-top , vielen Dank schonmal dafür!
Grüßle vom alten Vogel


Ad1) Dissektion und nachfolgender Verschluß der A. vertebralis durch Chirotherapie
Ad2) Doppler/Duplex hirnversorgende Gefäße (= Carotiden + Vertebralis)!!
ggf. als weitere Maßnahmen MRT und transkranieller Doppler
3) -Persistierendes Foramen ovale.
- (angeborene) Gerinnungsstörungen z.B. Antiphospholipid-Antikörper-Syndrom, auch Kontrzeptiva-Einnhame (bes. in Verbindung mit Rauchen)
- zudem auch intermittierendes Vorhofflimmern (oft bei jüngeren Personen durch Alkoholexzess (besonders z.B. Wodka, Whisky usw.) ausgelöst; Ursache wahrscheinlich: zeitweiliger Elektrolytmangel [z.B. Mg- / K-Mangel] durch diuretische Wirkung des Alkohols
Viel Glück

[altervogel]

Hey super, vielen lieben Dank für die schnelle Antwort! Ich lag ja garnicht mal so doll daneben. Die Chiropraktiker kommen aber nicht wirklich gut weg :-))

[lala]

Hallo,
also 1. warscheinlichste DD ist die Dissektion - ob spontan,durch Sturz oder Manöver - wer weiß das schon, merkwürdig ist dein Zeitverlauf:
Sturz vor 1 Monat - Chiropraktiker-Manöver wann? - morgens Symptomatik?
2. sichern der Dissektion durch MRT (spezielle fettsuprimierte Sequenzen zeigen typischerweise das Wandhämaton), alternativ DSA, im Duplex ist das Dissekat teilweise auch zu sehen - aber gerade im hinteren Kreislauf können die wenigsten gut duplexen.
3. der andere Kram den du nennst (untersuchen, Bild, Carotis-Doppler) schön und gut aber du hast den PICA-Infarkt ja - da machst du den vorderen Kreislauf nur noch ergänzend dazu...
4. andere Ursachen PFO (möglich...)- also Echo, indireketer PFO-Test, ggf. Phlebo etc...,autochthone Thrombose der Vertralarterien? unwarscheinlich! aber gehört Labor natürlich dazu (AT3, ProteinC/S, Lupusdiagnostik)....
bei spontaner Dissektion an Bindwegebserkrankungen wie Marfan-Syndrom, fibromuskuläre Dysplasie und so denken...ganz abstruse DD wären noch migränöse Infarkte oder so...
aber häufiges ist häufig und seltenes selten :-meinung

[altervogel]

uiuiui, das muß ich erstmal alles nachschlagen, bin ja nur ein kleines klinisches erstsemester nach drei wochen neurokurs :-blush aber DANKE nochmal!

[sugar cane]

Also, als Experte versteh ich mich auch nicht, nur mal so vorweg, aber Gedanken hab ich mich auch über den FAll gemacht. :)

Patient ist 36 Jahre alt

Beim MRT zeigt sich ein Verschluß der A.vertebralis rechts und eine hochgradige Stenose der A. vertebralis links. Der Infarkt ist in der A. cerebelli inferior posterior (PICA) rechts.

Sturz vor 1 Monat, darauf Schmerzen in Nacken und Chirotherapie.

Heute Symptomatik.

1. Frage: Woher kommt der Infark? Aus der A. vertebralis rechts (denn links ist zu, daher Stromumkehr (circulus Wilisii), die is nämlich am stenosieren und daher gefährlich. (Angiographie könnte da helfen)
2. Frage: passen die Symptome: Ja, is ganz typisch: Kleinhirn und Hirndruckzeichen.
3. Frage: Woher kommt der INfarkt: Genau, wieso hat ein 36jähriger Mann so eine krasse Stenosierung der Vertebralarterien?? Der ist doch noch ein junger Kerle! (muß ja ein chronischer Prozess sein, also eher nicht Foramen ovale, Arrhythmie, sondern eher Artherosklerose: ist er Diabetiker? Adipös? Familienanamnese? Blutgerinnung evtl. auch Problem?)
4. Frage: Was hat die anamnestische Angabe des UNfalls damit zu tun? (TIA vor 1 Monat? Chiropraktiker hat wohl nix verbrochen, war ja damals kein akutes Ereignis.)

So, das fällt mir dazu ein, sicher bin ich mir aber auch nicht. Ich tippe auf ein akutes thrombembolisches Ereignis aus der A. vertebrl. re -> ischämischer Infarkt der PICA mit Hirndruckzeichen.

Grund für Stenosen hab ich aber auch keinen... müßte man wirklich abklären... (auch wies mit den Carotiden aussieht...)s

Lg

(Ach ja, andere Gründe außer artherosklerotische Veränderungen und Thrombembolische Ereignisse könnten dann natürlich eine hamorrhagischer Schaganfall, Blutung, Dissektion bei z.B. Marfan (Wie schon erwähnt) und so sein... )

[lala]

Beim MRT zeigt sich ein Verschluß der A.vertebralis rechts und eine hochgradige Stenose der A. vertebralis links. Der Infarkt ist in der A. cerebelli inferior posterior (PICA) rechts.
1. Frage: Woher kommt der Infark? Aus der A. vertebralis rechts (denn links ist zu, daher Stromumkehr (circulus Wilisii), die is nämlich am stenosieren und daher gefährlich. (Angiographie könnte da helfen)



Hä? Wie jetzt? Der Infarkt ist PICA-Stromgebiet rechts also klar Schuld: Vertebralis RECHTS (Embolie/Dissektion). Im MRT sei sie zu - Qualität eines MRT-Befundes (meinetwegen mit MR-Angiographie..) sei mal dahin gestellt.
LINKS ist eines Vertebralisstenose - und? also nicht zu und schon gar keine Stromunkehr - warum auch?! Und wie kommst du drauf ohne Dopplerbefund?
Für solche Aussagen braucht es eine dynamische Untersuchungsmethode wie Doppler/Duplex oder DSA....

[sugar cane]

Hallo,

ja genau, weitere Untersuchungen wären gut (hab ich glaub ich auch irgendwo erwähnt...). Meine persönliche Verdachtsdiagnose lautet eben so und ich würde versuchen das nachzuweisen. Angio, Doppler, wasauchimmer.

Wieso ich drauf komme, hab ich schon ausgeführt (100% stenosierte A. Vertebralis kann keinen Embolus abschiessen, da fliesst kein Blut mehr, zumindest hab ich das so gelernt; Circulus Wilisii liegt aber gut in der Gegend und A. vert. mit hochgradigen Plaques ist schonmal verdächtig), Vorgeschichte.

Wenn Du Deine Verdachtsdiagnose weiter ausführst, bin ich aber gerne offen. Etwas differenziertere Betrachtung ist bestimmt hilfreich.

LG

(Mich würde ausserdem interessieren, wie's inden anderen ARterien aussieht, 36Jahre mit solchen Stenosen... das ist nicht normal. hat er auch pAVK? wie siehts in der Aorta und in anderen Gefäßen aus? WOHER kommen diese Plaques?? muß man durchchecken!)

[lala]

Huhu,
also nur mal so:
eine zu 100% stenosierte Arterie (= länger bestehender arteriosklerotischer Verschluss) kann zwar keine Embolie schießen (seeehr unwarscheinlich zumindest) aber ein frischer Thrombus schon: Autolyse eines Verschluss => in nachgeschalteten Gefäßen wird der Thrombus versprengt...). Aber jede Stenose(jeder akute Verschluss kann nachgeschaltet sehr gut Infarkte verursachen (hämodynamisch bedingt!). Und was ich in meinen vorigen Posts versuche klar zu machen: der Kollege beschrieb einen MR-Befund - erfahrungsgemäß sind die nicht immer eindeutig! Eine Dissektion (die ich immer noch favorisiere) macht hämodynamisch einen akuten (funktionellen) Verschluss - sprich: sieht dann in MR-Angio oder DSA wie eine spitz zulaufende Stenose/Verschluss aus.
Zu deiner Theorie der Umkehr im Circulus arteriosus:
Ein Vertebralisverschluss (so es einer sei) wird i.d.R. durch Hyperperfusion der anderen Vertebralis und Anostomosen von vorne (ACI => A.comm.post etc.) und andere leptomeningeale Anastomosen kompensiert, aber NIEMALS führt er zu einer Stromumkehr in der kontralateralen Vertebralis :-)
Das was du meinst wäre ein Steel beim Subclavia-Verschluss....
Und bei meiner favorisierten DD der Dissektion braucht es keine Plaques in anderen Gefäßen (siehe vorige Posts).

Bitte bitte vor dem Hypothesen aufstellen nochmal in den Büchern nachlesen!!!
Lala,
langjährige (zum Glück ehemalige) Stroke-Unit-Assistentin, die sich doch ein klein bißchen als "Expertin" versteht ;-)

[sugar cane]

Hallo,

es geht hier ja eigentlich nur darum, aus einer Fallgeschichte (die nicht diskutiert wird, wenn da steht MRT zeigt ne Stenose, dann ist das auch so, so ist das in Klausuren) eine Verdachtsdiagnose zu ziehen, 2 weitere Differentialdiagnose zu haben und eine Untersuchung in die Wege zu leiten, die meinen Verdacht bestätigt oder so aussagekräftig ist, dass meine Fragestellung zur Differentialdiagnose auch beantwortet wird.

Wedeln mit "ich bin Spezialist" und "lies mal in Büchern nach" halte ich für unsachlich, unpassend und wenig förderlich. Eine stringente Argumentation, die Deine These unterstützt, hätte mir persönlich mehr gebracht. (z.B. warum tritt eine Dissektion auf? Warum da? Was hat der Treppensturz damit zu tun?)

Ich habe nicht vom Subclavian Steal gesprochen. Meine Überlegung war folgende (ich dachte, das wäre nachvollziehbar gewesen):
Da die vertebralis der gleichen SEite zu ist (ich gehe davon einfach mal aus, weil es eher selten ist, dass SO fies in einer Klausur die falsche Fährte gezeigt wird), muß die Stenose unter- oder oberhalb der PICA sein.
ist die Stenose unterhalb, müßte die Blutversorgung ja anders laufen und dann daher die Embolie kommen. Genau, wie Du gesagt hast: Hyperperfusion der anderen hochgradig stenosierten Vertebralis, könnte ja evtl. ne Embolie auslösen...)
Ist die Stenose oberhalb der PICA, kommt Embolus von unten, also irgendwo aus dem Herz (Auslöser?) oder evtl. Dissektion (Auslöser?).

So, DD die Dissektion. aufgrund der artherosklerot. Veränderungen reißt die Intima (vornehmlich bei Hypertonie -hat er die?), es gibt Thromben und eine Embolie auf der gleichen Seite (würde voraussetzen dass entweder keine vollständige Stenose (dann brauchen wir aber auch die Dissektion nicht für eine Embolie) haben oder die Stenose oberhalb der PICA liegt, sonst gehts ja nicht). genauso plötzliches Auftreten.

Gegen einen akuten Verschluß der vertebralis spricht die annähernd symmetrische Einengung (links auch betroffen).

Dass es irgendwie embolisch ist, scheinen wir beide zu glauben. Dann brauchen wir ja nur noch die Technik und könnten dann sehen, wer am Schluß mit der Verdachtsdiagnose (allein darum gehts ja, einen Verdacht zu formulieren, es ist eine Klausurfrage!Die geben einem die Info die man braucht) recht hat.


LG

Sugar

(muß ich jetzt auch meine Vita schreiben? Oder gehts hier um inhalte?)

[lala]

Hallo,
es geht hier ja eigentlich nur darum, aus einer Fallgeschichte (die nicht diskutiert wird, wenn da steht MRT zeigt ne Stenose, dann ist das auch so, so ist das in Klausuren) eine Verdachtsdiagnose zu ziehen, 2 weitere Differentialdiagnose zu haben und eine Untersuchung in die Wege zu leiten, die meinen Verdacht bestätigt oder so aussagekräftig ist, dass meine Fragestellung zur Differentialdiagnose auch beantwortet wird. Wedeln mit "ich bin Spezialist" und "lies mal in Büchern nach" halte ich für unsachlich, unpassend und wenig förderlich. Eine stringente Argumentation, die Deine These unterstützt, hätte mir persönlich mehr gebracht. (z.B. warum tritt eine Dissektion auf? Warum da? Was hat der Treppensturz damit zu tun?)

Huhu - ich versuche das gerade total sachlich, weil ich ja finde, Lernen für Klausuren ist sinnlos, wenn nicht klinische Relevanz dazukommt ("MRT zeigt eine Stenose dann ist das so" - ich versuche zu kritischem Umgang mit Bildgebung anzuregen - sorry wenn das noch nicht rüberkam):
Also im Klartext:
eine Dissektion kann
a) spontan auftreten (zB bei Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos, fibromuskulärer Dysplasie etc. - oft aber auch ohne Bindegewebserkrankung) oder
b) traumatisch bedingt sein (Sturzereignis oder chiropraktisches Manöver zB - gar nicht so selten!).
Kann man nachlesen oder lassen.



Ich habe nicht vom Subclavian Steal gesprochen. Meine Überlegung war folgende (ich dachte, das wäre nachvollziehbar gewesen):
Da die vertebralis der gleichen SEite zu ist (ich gehe davon einfach mal aus, weil es eher selten ist, dass SO fies in einer Klausur die falsche Fährte gezeigt wird), muß die Stenose unter- oder oberhalb der PICA sein. ist die Stenose unterhalb, müßte die Blutversorgung ja anders laufen und dann daher die Embolie kommen. Genau, wie Du gesagt hast: Hyperperfusion der anderen hochgradig stenosierten Vertebralis, könnte ja evtl. ne Embolie auslösen...)
Ist die Stenose oberhalb der PICA, kommt Embolus von unten, also irgendwo aus dem Herz (Auslöser?) oder evtl. Dissektion (Auslöser?). .

Nein - nochmal: Stenose vor Abgang der PICA = Embolus kann aus der Stenose selbst kommen, ein Thrombus kann sich aus dem vermeintlichem Verschluss lösen oder der Infarkt hämodynamisch sein.
Niemals würde der Thrombus aus der einen in die andere Vertebralis und dann die kontralaterale PICA nehmen oder von "vorne" (Carotisstromgebiet) kommen - da würde er vorher schon "einschlagen". Und Stenose nach Abgang der PICA (das meinst du vermute ich mit oberhalb) macht keinen PICA-Infarkt mehr sondern weiter "oben" Infarkte (zB Basilarisspitzensyndrome).



So, DD die Dissektion. aufgrund der artherosklerot. Veränderungen reißt die Intima (vornehmlich bei Hypertonie -hat er die?),?)
Nein - braucht er nicht. Mechanismus s.o. oder in der Literatur unter Ursachen einer Dissektion.


es gibt Thromben und eine Embolie auf der gleichen Seite (würde voraussetzen dass entweder keine vollständige Stenose (dann brauchen wir aber auch die Dissektion nicht für eine Embolie) haben oder die Stenose oberhalb der PICA liegt, sonst gehts ja nicht). genauso plötzliches Auftreten.

vollständige Stenose = Verschluss meinst du? Wir "brauchen" die Dissektion nicht - es ist eine Verdachtsdiagnose - falls es ein Verständnisproblem ist: die Dissektion macht funktionell eine Stenose oder einen Verschluss und dort bilden sich (früher oder später) Thromben, die dann eine Embolie auslösen können...



Gegen einen akuten Verschluß der vertebralis spricht die annähernd symmetrische Einengung (links auch betroffen).
Nein. Das ist ein MRT-Befund - das kann zB eine Stenose sein, eine andere Dissektion (asymptomatisch -ja das gibts auch) oder eine hypoplastische Vertebralarterie (nicht selten).




(muß ich jetzt auch meine Vita schreiben? Oder gehts hier um inhalte?)
Nee - lass mal, mir gehts darum euch zu helfen sinnvoll differentialdiagnostische Überlegungen anzustellen....also um "Inhalte".
Und was du schreibst scheint mir durch Verständnisprobleme inhaltlicher Art bedingt zu sein - ich will dir nur helfen, keinen Krieg :-winky

[Evil]

Niemals würde der Thrombus aus der einen in die andere Vertebralis und dann die kontralaterale PICA nehmen
Ich glaube, er meint, daß bei es bei einem Verschluß der Vertebralis zu einem Steal-Phänomen aus der Basilaris und damit aus der kontralateralen Vertebralis kommt, und damit zu einer Stromumkehr cranialseits der Stenose.
Klingt sehr unwahrscheinlich und ist meines Wissens auch nie beschrieben worden, aber ist das möglich?