Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Fragen die auf der Kippe stehen (Wertung fraglich)
Hallo zusammen,
also ich habe heute einen Brief ans IMPP geschrieben, in dem ich für die Streichung der Fragen
Tag 1, A40/B21 Gynäkomastie
Tag 1, A100/70 Reflexe bei Präeklampsie
Tag 3, A35/B11 Basalzellkarzinom und
Tag 3, A85/B55 Wirkungsverstärkung durch AT III
plädiere, weil die meiner Meinung nach nicht eindeutig zu beantworten sind. Mal gespannt ob es was bringt, Schaden kann es nicht...
mein brief geht auch morgen raus
ich werde auch morgen mit noch mehr fragen senden
ich brauche die fax-Nr von impp!!!!
Kann man das auch faxen oder ist per Brief seriöser? :-))
-edit-
Na ja, ich werde es so oder so lieber per Post schicken.
Kann man das auch faxen oder ist per Brief seriöser? :-))
-edit-
Na ja, ich werde es so oder so lieber per Post schicken.
ich werde beides tun
1Xfaxen und 1xposten
Ich möchte hier noch mal darauf hinweisen, dass Medi-Learn ja nicht unbedingt die richtigen Antworten ausgibt. Eine Quote von 99% bedeutet immerhin noch 3 Falsche. Und das sind genau die Fragen, um die es in den Disskusionen hier geht. Daher würde ich nicht unbeding argumentieren, dass eine andere Antwort als die von Medi Learn richtig ist.
hypnose-kroete.de
18.10.2008, 23:39
Seh ich genau so.
Qualifiziertes rummosern an den Fragen ist eigentlich erst drin, wenn man weiß, was das impp als (Lieblingswort!) *Bestantwort* ansieht.
Es sei denn man kann jetzt schon mit Literatur belegen, daß auf jeden Fall nur richtige/falsche Lösungen bzw. mehr als eine richtige/falsche Lösung gegeben sind.
Insgesamt ist hier aber bei einigen DIskutierten Fragen noch viel Spekulation drin...
Auch wenn ich mich wiederhole, ein einfaches "zu schwer" oder "irrelevant für den Arztberuf" werden die kaum gelten lassen, selbst wenn der Vorwurf im einzelnen richtig sein mag.
:-meinung
Meine Meinung über die Frage, die das gerupfte Huhn (Tag 2, B 25/A 10) erwähnt hat:
Zu A)Eine Enzephalitis paßt zwar vom zeitlichen Verlauf her, da würde ich aber auch mehr Klinik erwarten, dazu paßt die fokale Symptomatik nicht. Auch kein Fieber, Kopfschmerzen oder andere Symptomatik (z.B. Hauteffloreszenzen, etc.), die die Verdachtsmomente einer Enzephalitis erhärten würden.
zu B) Für eine Alzheimer-Demenz ist der verlauf zu aggressiv und nicht unbedingt typisch.
zu C) Rasch progrediente Wesensänderung, fokale neurologische Defizite. Passt.
zu D) Langsam progrediente Symptomatik. bei einem klinisch (mehr oder weniger) stumm abgelaufenen Hirninfarkt würde ich viel eher plötzlich aufgetretene Symptomatik erwarten. Ein Thalamusinfarkt könnte schon so eine Wesensänderung machen, der zeitliche Verlauf ist aber dafür zu unklar. Wäre aber auf der DD-liste die Diagnose Nr.2 HT und HLP in dem Alter ist nichts ungewöhnliches, gibt aber keinen ausschlaggebenden Verdachtsmoment, daß da ein Infarkt abgelaufen ist, sondern nur zwei Risikofaktoren. Dazu noch ist mit keinem Wort erwähnt, wie gut der Hypertonus eingestellt ist, sondern nur daß er behandelt wird. Was den Risikofaktor "Hypertonus" in der konkreten Fragestellung ad absurdum führt. Ein gut kontrollierter Risikofaktor ist kein harter Verdachtsmoment.
zu E) Hepatische Enzephalopathie bei zwei Gläsern Wein/Tag? Nix da! Dazu noch zu aggressiver Verlauf und fehlende systemische Symptomatik (da hätte ich schon andere Zeichen einer Leberinsuffizienz/Auffälligkeiten bei der klinischen Untersuchung erwartet).
Die Begründung von ML, sich für den Hirninfarkt zu entscheiden als "bestmöglichste" Antwort kann ich nachvollziehen - es wird eine Symptomatik mit fokaler Neurologie und zwei Risikofaktoren genannt. NUR, damit bin ich keineswegs einverstanden - in der Fragestellung wird kein plötzlich aufgetretener (wie ich ihn in fast der gleichen Form wie in der Fragestellung tatsächlich in der Klinik gesehen habe), sondern ein progredienter Verlauf. Und es wird explizit erwähnt, daß die Risikofaktoren bereits unter Behandlung stehen. Ein Hirntumor passt da vom Verlauf her weitaus besser (Symptomatik langsam progredient), und Hirntumoren können sehr oft eine Wesensänderung und (auch oft) fokale neurologische Symptomatik machen. Insofern erachte ich, daß es hier KEINE "bestmöglichste" Antwort, bzw. zwei gleich "bestmöglichste" Antworten gibt. Und selbst wenn es eine gäbe, meiner ANsicht nach ist es der Hirntumor.
Zum Schluß - die klinische Relevanz der Frage ist ungefähr so groß wie die Eier unserer Bundeskanzlerin - es gibt nämlich GAR KEINE! Beide Verdachtsdiagnosen hätten zur Konsequenz kranielle Bildgebung als ersten diagnostischen Schritt. Und da hätte man sofort gesehen, Tumor oder Infarkt.
Ich hoffe nur, derjenige, der sich die Frage ausgedacht hat, ist mal in der Neurologie tätig gewesen. Was ich allerdings nur schwer glauben kann. Für mich gehört sie aus der Wertung genommen.
hypnose-kroete.de
19.10.2008, 00:15
Sind zwei Gläser Wein am Tag nicht auch eher als antiatherogen zu bewerten und sprechen somit gegen den Infarkt?
Die mäßigen Trinker in der Patho haben wir immer makroskopisch an den butterzarten Gefäßen und erst mikroskopisch an der Leber erkannt...
Also wenn man das alles so aufsummiert kommt man zum Tumor, trotzdem ist ein Infarkt in dem Alter immer noch häufiger, unabhängig von der Anzahl der RF.
Hochspekulativ, Fragen über Fragen.
Aber danke für die fundierte Meinung!
Sind zwei Gläser Wein am Tag nicht auch eher als antiatherogen zu bewerten und sprechen somit gegen den Infarkt?
Das auch. Ist mir aber beim demontieren der IMPP-Hirngespinste erst garnicht aufgefallen.
Häufiges mag häufig und seltenes selten sein, dennoch sehe ich beide Antworten als gleichwertig im Kontext der Fragestellung.
hypnose-kroete.de
19.10.2008, 00:20
Und unabhängig von Anzahl der RF ("Alter" und "Geschlecht" ist ja nicht beeinflussbar) ist ein Infarkt doch trotzdem wahrscheinlicher als ein Tumor, oder?
So im Sinne von Häufiges ist häufig und seltenes ist selten?
Wobei es aussieht wie eine Ente, quakt wie eine Ente und watschelt wie...
*Fünf Euro ins Phrasenschwein steck*
Siehe den geänderten Text meines vorherigen Beitrages. Sich auf das häufige zu konzentrieren obwohl die Klinik eher dagegen spricht käme in dem Fall gleich, mit diagnostischen Scheuklappen durch die Gegend zu rennen. "Best medical practice" ist das keinesfalls.
hypnose-kroete.de
19.10.2008, 00:28
Naja, Du darfst nicht vergessen: Es handelt sich um die Fremdanamnese der Ehefrau und ihr ist es "seit einigen Wochen aufgefallen" was nicht zwangsweise bedeuten muss, das es nicht trotzdem plötzlich passiert ist und die Ehefrau nur lange gebraucht hat es zu verstehen.
Denn darüber, wie die Symptome sich im Verlauf entwickelt haben (bzw ob sie das überhaupt getan haben oder stationär sind) darüber erfahren wir nichts, insofern finde ich den Tumor nicht wahrscheinlicher.
Vor allem wegen des Alters und weil (mir) auch die Symptome nicht fokal genug sind.
Natürlich ist die Konsequenz gleich: Mann->Röhre.
Edit: Du kannst das als Neurologe doch bestimmt, Lokalisier mal die Symptome:
-Persönlichkeitsveränderung (Aggressivität, Introversion, Intressenverlust)
-Hemiparese li. /Babinski + li
-Verlangsamung
-Orientierungsstörung
-Merkfähigkeitsstörung
Also bis auf den Babinski und die Persönlichkeitsstörung krieg ich da keine fokale Lokalisation hin, lasse mich aber gern eines besseren belehren.
Auch der Sturz könnte doch für einen Binswanger sprechen, ist doch sogar recht pathognomonisch oder bin ich da auf dem Holzweg?
Natürlich ist die Konsequenz gleich: Mann->Röhre.Und Frage ->aus der Wertung! 'nuff said!
Edit: Du kannst das als Neurologe doch bestimmt, Lokalisier mal die Symptome:At your favour:
-Persönlichkeitsveränderung (Aggressivität, Introversion, Intressenverlust)Frontalhirn (eher die nichtdominante Hemisphäre, bei einem Rechtshänder also die rechte), evtl. Thalamus.
-Hemiparese li. /Babinski + liRechte Hemisphäre (kann überall oberhalb der Pyramidenbahnkreuzung liegen)
-VerlangsamungThalamus, Frontalhirn, Affektion der supratentoriell gelegenen Anteile des limbischen Systems oder des Formatio reticularis
-Orientierungsstörung, -MerkfähigkeitsstörungStammganglien, Frontalhirn
Also bis auf den Babinski und die Persönlichkeitsstörung krieg ich da keine fokale Lokalisation hinUnd GENAU DAS spricht für einen Tumor. Die Symptomatik ist, wie du treffend beschrieben hast, "nicht fokal genug". Bei einem (mehr oder weniger) umschriebenen Hirninfarkt wäre die Symptomatik weitaus besser anhand klinischer Befunde zu lokalisieren. Siehst du das Muster? Wir haben hier eine massive, überwiegend supratentorielle Affektion der gesamten rechten Hemisphäre, wie sie ein Infarkt selten machen würde. Viel eher spricht die klinische Symptomatik dafür, daß die gesamte Hemisphäre betroffen ist. Und das wäre der Fall bei einem typischen vor sich hin still gewachsenen Glioblastom, der irgendwann durch seine Raumforderung und das perifokale Ödem buchstäblich die gesamte Hemisphäre bedrängt.
Auch der Sturz könnte doch für einen Binswanger sprechen, ist doch sogar recht pathognomonisch oder bin ich da auf dem Holzweg?Ja, bist du. Wenn Raumforderung/Lokalisation des Tumors auch die Motorik betreffen, dann darf man auch Stürze erwarten. Ist nicht anders als bei einem Infarkt. Und dazu noch wäre bei einem Binswanger die Symptomatik weitaus langsamer progredient und sich nicht nur auf die rechte Hemisphäre beschränken.
hypnose-kroete.de
19.10.2008, 01:49
Na, wenn Du meinst...
Lies Dir mal hier den Case Report (http://www.aafp.org/afp/981200ap/olsen.html) durch und erklär mir dann nochmal warum er ein Tumor wahrscheilicher ist als ein Binswanger...
Ich bin kein Neurologe, aber der Artikel liest sich für mich genau wie unser Fall, ich geb mal nur die Buzzwords aus dem CR:
His wife reported that the patient had hypersomnia, poor memory and concentration, social withdrawal and a lack of interestin his usual activities. The patient had a past history of hypertension and heavy ethanol use.
Soviel zu dem Fall, der Artikel geht dann noch weiter mit Diagnosekriterien etc.:
Two thirds of cases begin slowly and insidiously.
Focal neurologic findings may be present
The gradual progression of memory loss is the most commonly reported symptom
Mild asymmetric pyramidal signs (reflex asymmetries, hemiparesis), extrapyramidal signs (rigidity) and cerebellar signs (limb and gait ataxia) are the most common findings.
Alterations in mood and behavior are a predominant feature of senile dementia of the Binswanger's type. Patients may become emotionally labile and unpredictable, demonstrating euphoria or aggression. Severe depression occurs in 20 percent of cases,
Und auch wenn das IMPP "Hirninfarkt" schreibt, ein Binswanger ist streng genommen auch ein Infarkt [Gewebeuntergang in Folge von Ischämie] nur trifft er die Patienten eben nicht "wie ein Schlag".
Insofern finde ich eine SAE schon einleuchtend und von der Epidemiologie her einfach wahrscheinlicher.
Wichtig: Infarkt != Apoplex. Und dann passt es.
Medicine-Man
19.10.2008, 08:58
Japp, seh ich genauso! :-party
Wichtig: Infarkt != Apoplex. Und dann passt es.Damit hast du dich endgültig disqualifiziert. Infarkt=Apoplex (falls du dich so in diese obsolette Bezeichnung verliebt hast). ABER,
Infarkt!=SAE (was nach vorherrschender Meinung eine der bedeutendsten pathoanatomischen Grundlagen für eine vaskuläre Demenz ist). Ob es eine SAE mit oder ohne kleineren lakunären Einschlägen ist, steht auf einem anderen Blatt und tut nichts zur Sache. Und der langsam-progrediente Verlauf bei einer vaskulären Demenz zieht sich nicht über Wochen, sondern über Monate und Jahre. Und es passt nicht.
clumsy_smurf
19.10.2008, 09:42
.. und aus dieser ganzen Diskussion kann man vorallem einen Schluss ziehen, es finden sich sowohl für vaskuläre Prozesse als auch für den Tumor Argumente und anstatt sich mehr oder minder persönlich anzugiften und mehr Recht haben zu wollen sollten wir eines feststellen, die Frage scheint nicht eindeutig lösbar zu sein!
Ähnlich wie das Kind nach Fahrradsturz mit Weber#, da mag zwar die Varusfehlstellung die richtigere Lösung sein, dennoch kann mir keiner erzählen, dass für ein so freies Fragment nicht auch die Pseudarthrose in Frage käme (ich weiss, bei Kindern sehr selten).
Mein Fazit aus den Hammerexamen ist, diese Fragen mit "am ehesten" "am wahrscheinlichsten" etc. werden stets für diskussionswürdige Fragen sorgen und dennoch wird das IMPP wenig Fragen revidieren. Leider!
Schon seltsam sich zwischen ganz richtig, halb richtig und so ein wenig richtig entscheiden zu müssen, denn wer lernt schon die Prozentangaben zu Symptomauftritt und Chemotherapieoutcome?
hypnose-kroete.de
19.10.2008, 11:52
Infarkt=Apoplex
Infarkt!=SAE
Erstens hab ich mich nicht verliebt und zweites arbeite doch bitte mal an Deiner Kritikfähigkeit, hab ich Dir Grund gegeben persönlich zu werden?
Tut mir leid, daß ich nicht alles schlucke, was mir in einem Internetforum vorgekaut wird.
Und rein von der pathologischen Definition her muss eine Infarzierung nicht plötzlich auftreten, auch wenn es die Regel ist.
Wenn dem so wäre, würden sich Böcker/Denk/Heitz und Riede/Schäfer irren, wenn sie schreiben:
Infarkt (Definiton):
Ein Infarkt ist eine Gewebsnekrose, die durch Sauerstoffmangel (Hypoxie) verursacht wird. Der Ischämie liegt ein vollständiger (absolute I.) oder partieller (relative I.) Gefäßverschluß zugrunde. Unterschieden werden hämorrhagische und anämische/ischämische Infarzierungen unterschieden [...]
Ischämische Infarzierungen
Je nach dauer und Vollständigkeit unterscheidet man
-absolute anhaltende Ischämien
-absolute temporäre Ischämien
-temporäre, akute relative Ischämien
-chronische relative Ischämien
Chronische relative Ischämien
Morphologische Folgen:
-numerische Atrophie des Organs
-reparative Umbauprozesse
Resultat:
Bildung von Subinfarkten oder fleckförmiger bis diffuser Fibrosen
Jetzt erklär mir nochmal, das die Marklagerschädigungen und andere pathonatomische Veränderungen beim Binswanger nicht auf chronisch relativer Ischämie und darauf aufpropfenden absoluten Ischämien beruhen.
Delank/Gehelen sagen dazu (beziehen sich hier zwar auf die CT-Bildgebung aber der Rückschluss auf die pathoanatomischen Veränderunge ist denke ich legitim):
M.Binswanger
Lakunäre Infarkte [Mein Senf: Folge absoluter Ischämien] und zusätzlich diffuse, periventrikulär betonte Dichteminderung und allg. Hirnatrophie [Mein Senf: Folge der chronischen rel. Ischämien, s.o.]
Aus allem o.g. ergibt sich für mich folgendes:
-Ein Binswanger erklärt die Symptomatik besser als ein Tumor (Die Symptome lesen sich quasi wie eine Definition)
-Eine SAE als "Hirninfarkt bei zerebralem Gefäßprozess" zu bezeichnen ist legitim (wenn auch spitzfindig)
-Der zeitliche Verlauf ist nicht wirklich bekannt und kann sowohl zu Tumor oder einer SAE passen
-Epidemiologisch ist eine SAE wesentlich wahrscheinlicher als ein Hirntumor
Hiermit beantrage ich offiziell meine Requalifikation.
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