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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Warum hat die Spinale so einen schlechten Ruf???



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Rugger
18.10.2008, 12:04
Ich bin als Gasmann derzeit in der Orthopädie tätig. Hier machen wir TEPs in allen Varianten und für ebensolche bin ich mittlerweile wirklich überzeugt von der Spinalanästhesie.
Bloß: es ist extrem mühselig, die Patienten von der Spinalen zu überzeugen. Die meisten ("Herr Dokta, da höre ich doch alles"!) wollen unbedingt die ITN, selbst wenn ihr Risikoprofil eindeutig für die Spinale spricht. Manchmal gelingt es mir, die Patienten in der Prämedikation von der Spinalen zu überzeugen, manchmal aber eben nicht. In jedem Fall ist es häufig wirklich zeit- und nervenraubend. Diejenigen jedoch, die ich überzeugen konnte, sind bislang ohne Ausnahme sehr zufrieden. Wir titrieren die Patienten mit Dormicum zum schlummern, dazu gibt es noch Musik auf die Ohren. Entspannter Patient, entspannter Anästhesist.
Was mich jedoch wundert: die Diskrepanz von der Patientenzufriedenheit, die ich hier jeden Tag sehe, zum schlechten Ruf der Spinalanästhesie. Woran liegt das? Wird in anderen Kliniken nicht mit Dormicum gearbeitet? Oder sind die Knochensägen da lauter? :-nix

R.

Lava
18.10.2008, 12:10
Vielleicht ist es Hauspolitik. In Basel war es so, dass die Patienten tatsächlich immer wach waren. Auf Wunsch haben sie halt Kopfhörer bekommen und durften Musik hören. Schlafen gelegt wurden sie nur, wenn sie dem Operateur zu nervig waren. In dem Fall kann ich es gut verstehen, wenn ein Patient unruhig wird. Ich würd es auch nicht ertragen können, wenn ich das Gehämmere und Gefluche mitanhören müsste :-oopss
In dem KH, wo ich seit einem Jahr nebenjobmäßig in der Orthopädie arbeite, schlafen alle Patienten tief und fest (und kriegen übrigens bei Hüften immer einen PDK, keine spinale). Wobei wiederum das Schnarchen nervt. :-)) Aber so kriegen die nix mit und man kann auch laut Metallica hören :-oopss ITN gibt's da übrigens nur, wenn der PDK nicht richtig sitzt oder es sonstwie Probleme gibt. Hab ich bisher bei bestimmt über 100 OPs nur dreimal erlebt. :-nix

Relaxometrie
18.10.2008, 12:17
Aus meinem Bekanntenkreis kenne ich zwei Beispiele von jüngeren Frauen, die mit einer Spinalen bei Meniskus-OP/ Weber#-OP schlechte Erfahrungen gemacht haben, weil es entweder anatomisch kompliziert war, oder der Anästhesist die Technik nicht richtig beherrscht hat.
Beide haben erzählt, daß das Anlegen der Spinalen eine extrem unangenehme Stocherei mit vielen Fehlversuchen war, und haben sich bei Folge-OPs wieder für ITNs entschieden.

Rugger
18.10.2008, 12:19
Schlafen gelegt wurden sie nur, wenn sie dem Operateur zu nervig waren.Das kann ich nicht verstehen. Dormicum, mg- weise titriert, ist echt eine sichere Kiste...
(und kriegen übrigens bei Hüften immer einen PDK, keine spinale).Bist Du Dir sicher, das es sich nicht um eine CSE handelt???
ITN gibt's da übrigens nur, wenn der PDK nicht richtig sitzt oder es sonstwie Probleme gibt. Oder der Patient es halt wünscht und nicht von der Spinalen zu überzeugen ist...

R.

Relaxometrie
18.10.2008, 12:28
Bist Du Dir sicher, das es sich nicht um eine CSE handelt???
Ich musste erstmal nachschlagen, was eine CSE ist. Das habe ich in meinem Anästhesie-Tertial überhaupt nicht kennengelernt.
Klingt aber interessant. Wann macht man eine CSE? Ich könnte mir vorstellen, daß man erst eine Spinale für die aktuell anstehende OP macht, den Katheter dann in den Epiduralraum zurückzieht, um den Katheter postoperativ als PDK nutzen zu können? Andererseits überlege ich gerade, ob das so wirklich möglich ist, denn das gestochene Loch durch die Dura Mater, um den Spinalraum zu erreichen, schließt sich ja nicht sofort. Evtl. hätte man also erstmal eine dauerhafte Spinale, statt dem eigentlich gewollten PDK?

Lava
18.10.2008, 12:40
.Bist Du Dir sicher, das es sich nicht um eine CSE handelt??? Oder der Patient es halt wünscht und nicht von der Spinalen zu überzeugen ist...

R.

Ich hab keine Ahnung, was eine CSE ist. Ich hab von Anästhesie sowieso keine Ahnung. Bei uns steht im OP Plan immer "PDK" und den Begriff benutzen auch alle immer :-nix

Zur zweiten Frage: das hab ich bisher nicht erlebt. Hängt vielleicht von der Präsentation des Anästhesisten ab. Wenn du die ITN gar nicht als Option erwähnst, kommen die Patienten auch nicht auf diese Idee :-D Ich kann ja mal usnere Gasmänner (und -frauen) fragen, wie sie das Gespräch führen und die Patienten "überreden".

CHALi
18.10.2008, 13:33
Hey Rugger,
die Erfahrung hab ich bisher irgendwie nie gemacht, bei uns in der Klinik waren die Leute immer relativ dankbar, dass sie eben nicht sich so ausliefern müssen und die Kontrolle abgeben.
Der Patient durfte sich aussuchen, ob Musik oder nicht und ob Dormicum.

Allerdings muss ich persönlich sagen, ich hab mal nen Scheiß mit nem PDK erlebt, legen war der Horror und danach hatte ich nen Verdacht auf nen Abszess und sollte ausgeflogen werden. Mir wird niemand mehr mit ner Nadel in die Nähe meines Rückens kommen. Nie mehr.

Dennoch, ich finds ne klasse sache, nur eben bei mir nicht ;) Ich kann manchen Patienten daher verstehen...

LG
CHALi

Schädelspalter
18.10.2008, 14:12
Wann macht man eine CSE? Ich könnte mir vorstellen, daß man erst eine Spinale für die aktuell anstehende OP macht, den Katheter dann in den Epiduralraum zurückzieht,
CSE nutzt halt die Vorteile beider Verfahren (combinierte Spinal- Epiduralanästhesie) - so hat man zur OP den Vorteil der Spinala. (rascher Wirkungseintritt, Schmerzfreiheit nach kurzer Zeit, gute OP-Bedingungen durch motorische Blockade) und postoperativ (da eine Spinale sich ja innerhalb weniger Stunden zurückbildet) die analgesie über den Epiduralkatheter (Synonym periduralkatheter).
Allerdings kann man nicht so wie von dir beschrieben vorgehen, wenn man erst mit der Periduralkanüle und Epiduralkatheter in den Spinalraum eindringt, hat man ein viel zu großes Trauma mit entsprechenden Komplikationen - nicht ohne Grund benutzt man für die SpA spezielle Kanülen (z.B. Pencil-Point), die mit möglichst geringem Trauma die Dura durchdringen und nach Punktion so eine gute Adaption mit Verschluss des Stichkanals bringen sollen.
Daher gab es für eine CSE eine besondere Technik (mal vom Prinzip, neuerdings siehe unten), bei der zuerst mitteln normaler Tuohy-Nadel wie für die Epidurala. vorgegangen wird, dann nach LOR (erreichen der Position) über die Tuohy eine Spinalnadel eingeführt wird, die SpA gesetzt wird und danach die Spinalnadel entfernt und der Katheter in den Epi/Periduralraum eingebracht wird - ist aber Trickserei, wurde früher so gemacht, schließt aber die Gabe einer Testdosis für den Periduralraum aus, da ja zuerst in den Spinalraum injiziert werden muss, außerdem sind Fehllagen möglich und der Weg der Spinalnadel ist auch nicht mehr geradlinig (wg. form der Tuohy)
Deutlich besser: mittlerweile ist für die CSE eine spezielle Kanüle erhältlich, die getrennte Kanäle für Spinalkanüle und Katheter enthält, z.B. von Rüsch oder BBraun:
http://www.ruesch.de/produkte/neuheiten/anaesthesie/images/epistar_CSE.gif
hiermit ist auch die Gabe einer Testdosis des Epiduralkatheters möglich.

Es gibt aber Tendenzen, dass die CSE durch neuere Spinal-Mikrokatheter konkurrenz bekommen und ggfl. verdrängt wird.

Rugger
18.10.2008, 14:14
Wann macht man eine CSE?Wir machen es insbesondere bei den Knie- TEPs. Der PDK dient dann der postoperativen Schmerztherapie.
Andererseits überlege ich gerade, ob das so wirklich möglich ist, denn das gestochene Loch durch die Dura Mater, um den Spinalraum zu erreichen, schließt sich ja nicht sofort. Evtl. hätte man also erstmal eine dauerhafte Spinale, statt dem eigentlich gewollten PDK?Das siehst Du (wohl) richtig. Das Verfahren, welches wir zur Anwendung bringen, funktioniert so, daß erst der lumbale PDK gestochen wird und dann über die liegende Kanüle die Spinale. Aber da gibt es sicher, wie immer in der Anästhesie, tausend verschiedene Varianten.

Ich hab keine Ahnung, was eine CSE ist. CSE= Combined Spinal and Epidural Anesthesia.
Bei uns steht im OP Plan immer "PDK" und den Begriff benutzen auch alle immer. Ich bin jetzt nicht so erfahren, was PDKs angeht, weiß aber, daß bei diesen die Motorik (wenn überhaupt) zuletzt ausfällt. Das könnte ja für die OP kontraproduktiv sein...
Hängt vielleicht von der Präsentation des Anästhesisten ab. Wenn du die ITN gar nicht als Option erwähnst, kommen die Patienten auch nicht auf diese Idee :-DWenn die Patienten schon als ersten Satz "Ich will aber die Vollnarkose" bringen, kannst Du mit der Präsentation nicht viel retten... Außerdem bin ich aus rechtlicher Sicht verpflichtet, alle möglichen Varianten zu erwähnen.
Ich kann ja mal usnere Gasmänner (und -frauen) fragen, wie sie das Gespräch führen und die Patienten "überreden".Würde mich freuen.
die Erfahrung hab ich bisher irgendwie nie gemacht, bei uns in der Klinik waren die Leute immer relativ dankbar, dass sie eben nicht sich so ausliefern müssen und die Kontrolle abgeben. Hm, vielleicht ist das auch eine lokale Besonderheit.
Ich hatte neulich auch einen Patienten, der allem Anschein nach eine Schulter- OP mit einem ISB als einzigem Anästhesieverfahren hatte. Stelle ich mir auch nicht gerade angenehm vor, der Patient war auch nicht gerade begeistert.

R.

Lava
18.10.2008, 18:59
Ich bin jetzt nicht so erfahren, was PDKs angeht, weiß aber, daß bei diesen die Motorik (wenn überhaupt) zuletzt ausfällt. Das könnte ja für die OP kontraproduktiv sein...

Joa, das isses auch. Kommt nicht sooooo selten vor, dass die Patienten dann mal mitten in der OP das Bein (meistens nur die Zehen Gott sei Dank) bewegen. Speziell bei einem Anästhesisten... aber dann sagt man halt bescheid, der Anästhesist schraubt am Perfusor und dann geht's wieder.

Szaf
19.10.2008, 20:27
@Rugger

Ich denke das die Spinale nicht gerne gewählt wird da die meisten Menschen einfach Angst haben ihre eigene Op live mitzuerleben. Mir ging es im letzten Jahr genauso, wobei ich eigentlich den Vorteil hatte das ich die Op Atmosphäre aus meinem Klinikpraktikum schon kannte so das es eigentlich keinen Grund zur Panik gegeben hätte. Doch irgendwie ist mir der Hintern dann doch mit jedem Tag wo der Op Termin näher kam immer weiter auf Grundeis gerutscht bei der Vorstellung das mir wer mit dem Skalpell Löcher in die Haut schneidet um dann mit Martialisch Anmutenden Gerätschaften meinen Verletzungen zu Leibe zu rücken. Wenn ich an so Dinge wie Ringmesser, Trokar, Bohrer,Tasthaken etc denke da wird es mir immer noch anders... zumal ich auch Zugegebener Maßen Angst vor Ärzten habe wenn ich selbst mal Patient spielen muss. Ich glaube ich mag euch lieber wenn ich mit euch Arbeiten darf. :-)

hypnose-kroete.de
19.10.2008, 21:00
Empfehlt ihr den Patienten bei KNEPs denn auch NFK/NIK oder nur rückenmarksnahe Verfahren?

In meinem PJ-Häusle [Am Rande des Wahnsinns] haben wir wo immer möglich eine peripherer Katheter reingesteckt.

PDKs gab es eigentlich nur für große Bäuche, intraop zum Fenta-sparen und halt für die postop Schmerztherapie.

Edit:
Spinale wurden auch viel gemacht, insbes. für die untere Extremität.
Kombi Spinale + NFK/NIK kam auch vor, darüber hab ich mich immer gewundert weil ich dachte, wenn man da schon rumbohrt kann man auch gleich eine CSE machen.

Mein Gedanke war: Weniger gepiekse, weniger Trauma, weniger Infektion.
Allerdings sagte man mir, die Komplikationsraten in der Abteilung seien auch bei den peripheren Kathetern so gering, das es sich nicht zu Buche schlagen würde.

Evil
23.10.2008, 16:52
CSE nutzt halt die Vorteile beider Verfahren (combinierte Spinal- Epiduralanästhesie) - so hat man zur OP den Vorteil der Spinala. (rascher Wirkungseintritt, Schmerzfreiheit nach kurzer Zeit, gute OP-Bedingungen durch motorische Blockade)
Das funktioniert bei einer gut sitzenden PDA genausogut, da hast Du innerhalb von Minuten eine vollständige motorische Blockade. Deshalb haben wir zu meinen Anästhesiezeiten keine CSE angewandt.

Ich hatte auch wenig Probleme, die Patienten von den Vorzügen einer rückenmarksnahen Narkose zu überzeugen. Die Schmerzfreiheit ist ja vor allem postoperativ besser, und das ist ein gutes Argument.
Und schlafen durften die Patienten bei unseren OPs immer, abgesehen von ganz kurzen Eingriffen, z. B. ASK... wobei da aber viele tatsächlich auf dem Monitor zugeschaut haben.

Rugger
29.10.2008, 19:02
Ich hatte auch wenig Probleme, die Patienten von den Vorzügen einer rückenmarksnahen Narkose zu überzeugen. Die Schmerzfreiheit ist ja vor allem postoperativ besser, und das ist ein gutes Argument.Naja, vielen Patienten ist eine iv.- Schmerztherapie durchaus auch bekannt.

Ich denke das die Spinale nicht gerne gewählt wird da die meisten Menschen einfach Angst haben ihre eigene Op live mitzuerleben. Deshalb: Dormicum!

Empfehlt ihr den Patienten bei KNEPs denn auch NFK/NIK oder nur rückenmarksnahe Verfahren?Was ist "NIK"???
Und ja, wir empfehlen unseren KTEP- Patienten auch einen Katheter zur KTEP (im Hinblick auf die postoperative Schmerztherapie).

R.

hypnose-kroete.de
29.10.2008, 19:20
NIK=Ischiadikuskatheter

//stefan
01.11.2008, 19:50
Aus meinem Bekanntenkreis kenne ich zwei Beispiele von jüngeren Frauen, die mit einer Spinalen bei Meniskus-OP/ Weber#-OP schlechte Erfahrungen gemacht haben, weil es entweder anatomisch kompliziert war, oder der Anästhesist die Technik nicht richtig beherrscht hat.
Beide haben erzählt, daß das Anlegen der Spinalen eine extrem unangenehme Stocherei mit vielen Fehlversuchen war, und haben sich bei Folge-OPs wieder für ITNs entschieden.

Zudem kommt es nicht selten vor das der Kreislauf wegbricht und Zeit vergeht bis der Pat sich wieder erholt hat. Das kann zwar dank Gelafundin und Akrinor relativ flott gehen, bei uns im Haus werden solche Eingriffe aber fast immer in ITN/LaMa gemacht.

Miss
01.11.2008, 21:31
Ich bin manchmal auch schon etwas verzweifelt. Mittlerweile bin ich zwar schon viel geschickter damit, den üblichen Verdächtigen die SPAs anzudrehen -und auch PDKs kann ich zu den größeren OPs besser zusätzlich "aufschwatzen" -> ich nehm das durchaus nicht auf die allzu leichte Schulter und erklär auch immer schön die Risiken, aber Fakt ist ja einfach, die sind selten...bei manchen Leuten muß man außerdem auch aufpassen, daß man ihnen nicht einfach angst macht -und sie deshalb schon alles ablehnen :-oopss

Aber es ist schon manchmal ein bißchen anstrengend, wenn die Leute mit den fiesesten Risikoprofilen ins Ambulanzzimmer kommen mit den Worten: "auf keinen Fall was am Rücken" ---ich frag dann immer genau nach, warum denn nicht. Wenn denn nur Großtante Elfriede mal so was hatte und das ganz furchtbar war, weil es nicht richtig gewirkt hat, dann kommt man meist mit dem Joker weiter, man könne ja immer noch ne Vollnarkose obendrauf setzen, FALLS das andere nicht ausreichend wirke UND dann noch die einschläfernde Wirkung von Dormicum anpreisen!

Mittlerweile habe ich auch keine Skrupel mehr, die Risiken der Vollnarkose auch noch bis zum Schlimmsten zu schildern. Vielen ist das nämlich wirklich nicht so ganz bewußt. Natürlich alles nur so, daß sie selbst entscheiden und nicht überredet werden, aber ihnen meinen Meinung bewußt ist. Manchmal bringt es auch noch was, wenn sie für beides aufgeklärt werden und noch mal in Ruhe drüber nachdenken können, dann kriegen sie noch ein bißchen Infomaterial mit.

Es ist aber wirklich schlimm, was für Horrormärchen da immer weiter erzählt werden, positive Erfahrungsberichte hört man leider selten (in der Sprechstunde), die postnarkotische Visite ist zum größeren Teil positiv.

Evil
01.11.2008, 22:43
Als unschlagbares Argument für rückenmarksnahe Verfahren hab ich immer die geburtshilfliche PDA gebracht; wenn das bei einer Geburt eingesetzt wird, kann das ja nur gut sein ;-)

Das wirkt! :-top

Szaf
01.11.2008, 23:20
Deshalb: Dormicum!


Hhm...glaube damit könntest du mich nicht überzeugen. Ich hab Dormicum als Prämedikation erhalten und war im Einleitungsraum völlig überdreht dannach, so das ich in meiner Panik anfing ins Fachsimpeln mit dem Personal zu verfallen. Der Anästhesist hat davon auch noch etwas abbekommen :-)).... Es ist blöd wenn die Gase die da aus der Leitung kommen nach allem riechen nur nicht nach Sauerstoff... :-((

papiertiger
01.11.2008, 23:25
Hhm...glaube damit könntest du mich nicht überzeugen. Ich hab Dormicum als Prämedikation erhalten und war im Einleitungsraum völlig überdreht dannach, so das ich in meiner Panik anfing ins Fachsimpeln mit dem Personal zu verfallen. Der Anästhesist hat davon auch noch etwas abbekommen .... Es ist blöd wenn die Gase die da aus der Leitung kommen nach allem riechen nur nicht nach Sauerstoff...

alles eine Frage der Dosis ;-)