PDA

Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : ASS + Cumarine



Monty
02.01.2009, 16:15
Nur eine kurze Frage: Würde man bei einem Patienten mit VHF und KHK sowohl Cumarine als auch ASS oder Clopidogrel zur Prophylaxe einsetzen oder gibt man sich hier mit einer Substanz zufrieden? Kennt jemand die Studienlage oder hat jemand hier praktische Erfahrungen?
Vielen Dank.

Alcyon
02.01.2009, 16:49
Soweit ich weiß, gibt man bei Cumaringabe NICHT noch zusätzlich ASS/Clopidogrel, weil die Blutungsgefahr zu groß ist. Kannst Du u.a. auch in folgender Präsentation nachlesen, auch wenn ich nicht weiß, wie die Datenlage heutzutage aussieht:
www.uniklinik-duesseldorf.de/img/ejbfile/Antikoagulation.ppt?id=855

Irgendwo habe ich aber mal gehört, dass es Anzeichen gibt, dass eine Kombinationstherapie von Cumarinen und ASS möglicherweise doch besser ist als eine Monotherapie. Ich weiß aber, wie gesagt, nicht, ob sich das erhärtet hat, so dass ich mal davon ausgehe, dass man entweder Cumarine oder ASS, nicht aber beides gleichzeitig gibt.

qwert
02.01.2009, 18:45
Nach Stenttherapie gibt man sehr wohl alle drei Substanzen in Kombination. Das immense Blutungsrisiko wird dann zugunsten der beseitigten KHK negiert. Hatten vor 14 Tagen eine PJ Fortbildung diesbezüglich. Wohl auch bei Patienten mit VHF und rezidivierenden thrombembolischen Komplikationen wird alles kombiniert. Herzchirurgen sind da nicht kleinlich zum Kummer der Gastroenterologen...

Die Niere
02.01.2009, 19:00
Gastroenterologen kommen auch auf die Idee einem Patienten das Marcoumar für eine Kontrollgastro abzusetzen, wenn dieser Patient bei einem INR <2 mit sofortigem Schiessen von Emboli beginnt.

In der Regel gibt man alle DREI Substanzen eigentlich nicht. Nach Stenteinlage ist es jedoch wichtig Plavix (=Clopidogrel) 1 bzw. 6 Monate (je nach Stent (beschichtet vs. nicht-beschichtet)) zu geben und würde dann in der Regel zum Beispiel auf ASS verzichten.

Die Gabe einer Zweierkombination wird durchaus häufig durchgeführt und Patienten mit einen VHFli nach einem ACB bekommen häufig Marcoumar und ASS gleichzeitig, jedoch je nach Herzchirurg auch nur Maroumar bei sehr gemischter Datenlage und keiner klaren Aussage für oder wider einer Kombitherapie. Das ganze sollte man - wenn man denn schon keine harten Fakten hat - auch Patientenadaptiert angehen. Alte in-compliante Patienten sollten eher vorsichtig antikoaguliert werden und vice versa.

gruesse, die niere

qwert
02.01.2009, 19:10
Danke, interessant. Du hast also auch keine Studien dazu? Die Fortbildung neulich machte Prof. Dietz, der da sehr rigoros bei Stent-Patienten vorgeht. Standard sind 3er Kombination scheinbar zum Glück nicht, aber wie du schon schreibst wird es doch häufig für eine bestimmte Zeit gemacht. Und marcumar wegen einer Kontrollgastro absetzen habe ich noch nicht gehört. Warum, wird doch nichts geknipst. :-nix

Alcyon
02.01.2009, 19:35
Nach Stenttherapie gibt man sehr wohl alle drei Substanzen in Kombination. Das immense Blutungsrisiko wird dann zugunsten der beseitigten KHK negiert. Hatten vor 14 Tagen eine PJ Fortbildung diesbezüglich. Wohl auch bei Patienten mit VHF und rezidivierenden thrombembolischen Komplikationen wird alles kombiniert. Herzchirurgen sind da nicht kleinlich zum Kummer der Gastroenterologen...

Stimmt, hast Recht - in der Eingangsfrage wurde aber nicht explizit von einem Stent gesprochen.

Alcyon
02.01.2009, 19:58
In der Regel gibt man alle DREI Substanzen eigentlich nicht. Nach Stenteinlage ist es jedoch wichtig Plavix (=Clopidogrel) 1 bzw. 6 Monate (je nach Stent (beschichtet vs. nicht-beschichtet)) zu geben und würde dann in der Regel zum Beispiel auf ASS verzichten.

Dazu noch kurz: Es sind nicht mehr 1 bzw. 6 Monate, sondern mittlerweile bis zu 9-12 Monate. Wurde neulich im Pharma-Seminar erläutert.

Schönen Abend! :)

Die Niere
02.01.2009, 20:06
@qwert: Es gibt durchaus viele Studien dazu, aber die Antworten auf die Frage sind leider nicht eindeutig und sie widersprechen sich zum Teil. Aber vielleicht hab ich mich auch nicht so eindeutig ausgedrückt - eine Dreierkombination sollte eine absolute Ausnahme darstellen - ist auch wirklich nur äusserst selten nötig, denn unter Clopidogrel kann man häufig das ASS weglassen.

@Alcyon: Es wird schon lange diskutiert ob die beschichteten Stents ggf. länger als 6 Monaten (eben deine angesprochenen 9 - 12 Monate) mittels Plavix behandelt werden müssen, aber solche Zeiten wären mir für BareMetalStent ganz neu. Worauf stützt sich diese Aussage?

gruesse, die niere

Alcyon
02.01.2009, 20:16
@Alcyon: Es wird schon lange diskutiert ob die beschichteten Stents ggf. länger als 6 Monaten (eben deine angesprochenen 9 - 12 Monate) mittels Plavix behandelt werden müssen, aber solche Zeiten wären mir für BareMetalStent ganz neu. Worauf stützt sich diese Aussage?

gruesse, die niere

Sorry, habe mich da missverständlich ausgedrückt: Die 9-12 Monate bezogen sich auf die beschichteten Stents, bei den unbeschichteteten sind's in der Regel 4 Wochen. Du kennst Dich da aber sicher besser aus als ich, weil ich als Student wenig Ahnung davon habe, was später in der Praxis wirklich gemacht wird.

Hier noch mal ein Link: www.kardio-ffm-sachs.de/publikationen/formulare/Merkblatt-2007.02.AntikoagulationStentimplantation.pdf

MfG :)

John Silver
03.01.2009, 10:38
Wenn wir schon bei Studien sind, so gibt es keine überzeugenden Studien, die einen Vorteil der Kombination ASS+Clopidogrel gegenüber ASS allein beweisen, auch nicht bei beschichteten Stents. Daher halte ich persönlich die Kombination ASS+Clopidogrel+Marcumar für zumindest sehr fragwürdig.

qwert
03.01.2009, 18:14
Daher halte ich persönlich die Kombination ASS+Clopidogrel+Marcumar für zumindest sehr fragwürdig.

Das ist auch die Meinung meiner Stationsärzte, die sich deshalb immer wieder viel Ärger einhandeln. ASS wird immer rigoros abgesetzt und dann gibt es Gemecker von Hausärzten, die sich bei Entlassung lauthals darüber beschweren. Schon dumm, daß das nicht irgendwo schwarz auf weiß steht. Zumindestens könnte man dann eine bessere Argumentation aufbauen. :-meinung

John Silver
03.01.2009, 23:06
Wie argumentieren denn die Hausärzte? Wie begründen sie ihre Beschwerden?

dreamchaser
04.01.2009, 00:04
Bei uns wird auch unter Marcumartherapie bei frischer Stentimplantation nur Clopi + Marcumar gegeben, das ASS wird rausgestrichen. Bei uns heisst es, das Clopi muss sein, da die Stents nur mit Clopi zugelassen sind (aber die Wirkung wohl nicht in Studien geprüft wurde). Und Clopi gibts nur für die absolut notwendige Zeit, also auch bei ACS oder Infarkt mit Bare-Metal-Stent nur 4 Wochen statt 9 oder 12 Monate. Nach Beendigung der Clopi-Gabe gibts ggf. ASS plus Marcumar, ist aber sehr selten bei uns.

qwert
04.01.2009, 11:28
Wie argumentieren denn die Hausärzte? Wie begründen sie ihre Beschwerden?

Soweit ich das als PJ mitbekomme, geht es dabei primär um Kompetenzgerangel. Von seitens der Hausärzte heißt es immer ja aber das Herzzentrum hat das so festgesetzt. Und wenn der Patient 2 Monate später auf der Pneumo liegt wird zumindestens ASS abgesetzt. Der ein oder andere Hausarzt fragt dann schon mal bissig ob neben pneumologischen nun auch noch kardiochirurgische Schlauheiten angehäuft wurden. :-nix Nur bekommen die Hausärzte nur selten die hohe Frequenz von blutenden Magenulzera in der Notaufnahme mit.