Fall x/2009 :-)

[Hypnos]

So. Nun auch mal wieder was von mir...

Ihr habt Dienst in der Notaufnahme. Der Notarzt bringt eine 38-jährige Patientin, die er in Embryohaltung daheim auf dem Boden liegend vorgefunden hat. Atmung suffizient, GCS 8,5;-). Patientin reagiert auf Ansprache nur mit unverständlichen Lauten.

Nun los...:-dafür

[gyrasehemmer]

-war sie alleine in der wohnung? fremdanamnese, bekannte vorerkrankungen bzw. medikamenteneinnahme?

-hinweise für drogenabusus in der wohnung? leere medikamentenpackungen?

-wie sieht sie aus? hautfarbe? ggf. geruch? temperatur? verletzungszeichen?

-diagnostisch:zugang legen, großes labor entnehmen, sauerstoff-sättigung, ekg, blutdruck messen....

[Hypnos]

-war sie alleine in der wohnung? fremdanamnese, bekannte vorerkrankungen bzw. medikamenteneinnahme?

-hinweise für drogenabusus in der wohnung? leere medikamentenpackungen?

-wie sieht sie aus? hautfarbe? ggf. geruch? temperatur? verletzungszeichen?

-diagnostisch:zugang legen, großes labor entnehmen, sauerstoff-sättigung, ekg, blutdruck messen....

Jo, sie war allein in der Wohung. Die Nachbarin hat seit 4 Uhr morgens eine wimmerndes Stöhnen wahrgenommen - das hat sie beim Schlafen gestört und daher hat sie, als es ihr zu bunt wurde, gegen 7 Uhr den Notarzt gerufen.
Ansonsten keine Fremdanamnese erhebbar.

Kein Hinweis auf Drogen- oder Medikamentenabusus.

Aussehen: normales Hautkolorit, normaler Geruch, etwas hypotherm mit Körperkerntemp. 35,8°C, keine Verletzungszeichen. Auffällige Embryonalstellung, die nur mit Mühe durchbrochen werden kann...

Zugang wird gelegt. Labor entnommen (dauert ein wenig), SaO2: 95%, EKG unauffällig, RR: 145/72

[gyrasehemmer]

Hm, ok Pat. ist also nach SaO2,RR und Atmung stabil.

Mit Wärme-Decke o.ä. decken, um weitere Hypothermie zu verhindern. Basis-Monitoring fortführen, auf Labor warten....
In der Zwischenzeit, Muskeltonus prüfen? BZ messen? Irgendwie würde ich auch eine Kopf-Bildgebung machen, CT? Da habe ich aber auch eine Strahlenbelastung...

[Hypnos]

Hm, ok Pat. ist also nach SaO2,RR und Atmung stabil.

Mit Wärme-Decke o.ä. decken, um weitere Hypothermie zu verhindern. Basis-Monitoring fortführen, auf Labor warten....
In der Zwischenzeit, Muskeltonus prüfen? BZ messen? Irgendwie würde ich auch eine Kopf-Bildgebung machen, CT? Da habe ich aber auch eine Strahlenbelastung...

Ok.

Labor unauffällig bis auf Natrium (108 mmol/l). Alle anderen Parameter unauffällig. CT: ebenfalls unauffällig...

Und nu?

[Evil]

Können wir durch geduldiges und beruhigendes Ansprechen irgendwie auf die Patientin einwirken und eine Kommunikation herstellen?

Haben wir überhaupt eine gründliche körperliche Untersuchung gemacht?

Drogenscreening wäre gut, ist eine Urinprobe möglich? Notfalls einmalkathetern...

[gyrasehemmer]

.....................

[Skalpella]

Ui! Das Natrium ist aber schon sehr niedrig! Nicht anheben, bevor nicht die Ursache geklärt ist! Wenn Substitution, dann sehr langsam. Irgendwelche Hinweise auf Alkoholabusus? Wie ist die Patientin ernährt?

[Flemingulus]

Hm, die hat ja fast eine Hyponatriämie,

Das "fast" würde ich eher streichen. :-)
Ab <135 mM kann man von einer Hyponatriämie reden. Unter 120 mM ist schon einer schwere. Hypnos Kandidatin hat sich mir ihrem Wert unbedingt für die Champions-League der Hyponatriämiker qualifiziert.

Neben schwer-mittel-leicht wird die Hyponatriämie noch eingeteilt in asymptomatisch (Patient fit) und symptomatisch (typischerweise Enzephalopahtie mit Hyperexzitabilität oder komatösem Gepräge wie im vorliegenden Fall).


Nicht anheben, bevor nicht die Ursache geklärt ist!

Stimmt schon. Mal soll vorsichtig korrigieren wg. der Gefahr der pontinen Myelose. Aber bei einer symptomatischen Hyponatriämie soll man sofort mit einer Korrektur beginnen (fragt mich aber als Theoretiker net, wieviel NaCl man jetzt initial anhängt... weiß es einer?).

Daneben ohne Zeitverzögerung auch ursächlich Behandeln - wenn man die Ursache findet.

DD wäre

- endokrinologisch:
Myxödemkoma (gefällt mir hier wg. der Hypothermie als DD ganz gut - auch wenn die Patientin offenbar nicht Bradykard ist und einen ganz guten Druck hat)
Addison-Krise (macht pseudoperitonitische Beschwerden, könnt die Embryonalhaltung evtl. als eine Schonhaltung interpretiert werden? Aber auch hierfür evtl. etwas zu guter RR; außerdem passt die Hypothermie nicht so richtig)
SIADH (z. B. paraneoplastisch beim Kleinzeller)

- Medis: (m. W. aber selten so dramatisch wie im vorliegenden Fall)
Carbamazepin/Oxcarbamazepin
SSRIs
ACE-Hemmer
Diuretika (Saluretika i. e. S. sollte K+ auch eher niedrig sein - bei Aldosteron-Antagonisten eher hoch)

- (psychogene) Polydipsie

- Renaler Salzverlust

Also Fragen an Radio Hypnos:

Bzgl. Myxödem: Hat die Patientin Ödeme/teigige Haut, eine Kocherschnitt-Narbe, eine Struma?
Bzgl. Addison: Hyperpigmentierungen (Handlinien) erkennbar? Hartes Abdomen?

Wie war denn das K+ genau? Ok, war normal... aber eher hochnormal, niedrignormal oder normalnormal :-))

Und ein TSH, fT3, fT4 vom Labor wär noch ganz gut.

Schön wärs an etwas Urin heranzukommen, um da mal die E'lyte und Eiweiß zu checken.

[Hypnos]

Also, dem Konsens nach entnehme ich, daß Ihr Natrium substituieren möchtet. Gute Idee. Nun sagt Ihr der Schwester: Geben Sie der Patientin doch bitte Natrium.

Daraufhin erntet Ihr verständnislose Blicke...und die Frage: wann und wieviel?

Ansonsten sollte ich vielleicht noch die stecknadel-kopf-kleinen Pupillen erwähnen, keine Pupillendifferenz...

Was nu?

[Evil]

Nachdem die internistische Aufnahme abgeschlossen ist :-)) legen wir die Patientin mal auf Intensiv an den Monitor.

Drogenscreening hatten wir meines Wissens immer noch nicht, also brauchen wir noch Urin, am besten DK (auch wenn das nicht nett ist) denn dann können wir gleich schon 24h-Urin auf E-lyt-Ausscheidung sammeln.

Einen arteriellen Zugang hätt ich auch ganz gern, da können wir dann bequem BGA und E-lyte kontrollieren. Eine Indikation für einen Zentralen sehe ich aktuell keine.

Zuächst würd ich mal 1000ml NaCl über 2 h laufen lassen und dann E'lyte kontrollieren. Wir müssen das Na anheben, aber nicht mehr als 2 mmol/h. Falls sich beim Na nix tut, können wir vorsichtig 3% NaCl infundieren, zunächst bis 120.

Wo wir schon auf Intensiv sind, können wir gleich mal den Schallkopf auf die Cava halten und schauen, wir der Hydratationszustand der Patientin ist.

[gyrasehemmer]

.................

[Janny]

[QUOTE=Evil;764495]Nachdem die internistische Aufnahme abgeschlossen ist :-)) legen wir die Patientin mal auf Intensiv an den Monitor. [/QUOTE)

Was kam den bei der internistischen Untersuchung heraus?
Darmgeräusche? Palpation Abdomen? Reflexe (aka "grob orientierende neurologische Untersuchung" ;-) )? Und wie von Evil schon gesagt: Ist die exsikkiert (Haut, Schleimhäute, Lippen, Urin/farbe?)
Falls das Abdomen auffällig ist, würde ich das von Evil ohnehin schon geholte Sono mal draufhalten.

Stecknadelgroße Pupillen?
Dachte zuerst an eine Opiatintox (spastisch obstipiert, kann schon mal weh tun, daher dann Schonhaltung), aber Spontanatmung war ja suffizient, keine Einstiche - Sie hat doch hoffentlich nirgends eine Schmerzpumpe, die uns entgangen ist? ...von Hyponatriämie bei Opiaten wär mir nichts bekannt (das muss aber nichts heißen :-blush).
Cholinergika? Konnte mir entfernt vorstellen, dass das Bauchschmerzen gibt (zumindest regt es die Peristaltik seeehr an). Die Hyponatriämie hab ich damit aber nicht erklärt, das wären eher Trizyklika (die aber wieder mit weiter Pupille, da anticholinerg). :-nix

Pieselt die mittlerweile eigentlich durch die Infusion von selber? Und ist sie nach wie vor bzgl. Atmung, RR, HF stabil?

[Sebastian1]

[QUOTE=Evil;764495]...von Hyponatriämie bei Opiaten wär mir nichts bekannt (das muss aber nichts heißen :-blush).

(Kleiner Ausflug): Habe ich vor einigen Jahren tatsächlich mal so erlebt: Patientin mit ausgeprägter Hyperemesis auf Opiate jeglicher Form, hat dadurch ihr Na+ ebenfalls bis 108 runterbekommen und musste auf ITS korrigiert werden. Nach Absetzen der Opiate löste sich das Problem spontan, trat dann nach 2 Jahren genauso wieder auf, als ein anderer Arzt wieder Opiate einsetzte.

[Hypnos]

So also mal weiter...

Was war noch gefordert? Internistische Untersuchung? Ok. Alles ohne pathologischen Befund.

Patientin ist nicht exsicciert, keine Einstichverletzungen oder ähnliches auffindbar. Seltsam ist lediglich der merkwürdige Muskeltonus...

Euch ist der ganze Kasus nicht ganz geheuer, also legt ihr die Gute in ein Überwachungsbett.

Ihr wolltet Natrium substituieren, aber wie denn das Ganze? Wann, wieviel und wodurch in was?

Achja, mittlerweile trudelt auch das Drogenscreening aus dem Urin ein: auch alles unauffällig.

Aber die Labordame ruft Euch an, und frage, was ihr mit dem für die Urin-Elyte bestimmten Urin gemacht habe. Sie meint, sie habe eine Urinosmolarität von 395mOsmol/l bestimmt. Das könne doch nicht richtig sein, oder???

[Angel Oak]

Sonstige Hirndruckzeichen?
SIADH?

Na substiuieren mit hypertoner 3% iger NaCl-Lösung, langsam einlaufen lassen, stündliche E'lyte-Kontrolle...

[Hypnos]

Sonstige Hirndruckzeichen?
SIADH?

Na substiuieren mit hypertoner 3% iger NaCl-Lösung, langsam einlaufen lassen, stündliche E'lyte-Kontrolle...

Nö, sonst keine Hirndruckzeichen.

Du vermutest SIADH. Was unternimmst Du zur Sicherung der Diagnose?

NaCl. Über welche Art von Zugang? Wenn Du stündlich E-lyte kontrollierst, wie sollen sie denn nach einer Stunde sein? Zielwert?

[gyrasehemmer]

ZVD messen?

[Hypnos]

ZVD messen?

ZVD erfordert einen ZVK. Sollen wir den legen?

[gyrasehemmer]

Ohh mein prä-PJ Wissen ist gerade überfordert :-nix:-notify