Fall vom Wickeltisch

[Leelaacoo]

Womit das hoffentlich geklärt wäre und wir auf Finos Antworten zum FALL warten können.
Übrigens: Für solche Diskussionen eignet sich die PN-Funktion des Forums vorzüglich!

Gruß
Feuerblick
MediLearn-Moderatorin

Sorry, hab nur nicht verstanden, wie o.g. User auf die Idee kam, ichhabe sie gemeint.
Ich hätt trotzdem noch gerne ein MRT:-D

LG Lee

[THawk]

Nebenbei habe ich gerade bei einem Buch bei google-books (Diff.diagnostik in der Pädiatrie, glaube ich) gelesen, dass der SLE eine seltene Differentialdiagnose bei Facialisparese ist ;-)
Wusste ich nicht, wird es hier aber auch nicht sein (passt imho nicht zum Sturz).

[Bille11]

Sorry, hab nur nicht verstanden, wie o.g. User auf die Idee kam, ichhabe sie gemeint.
Ich hätt trotzdem noch gerne ein MRT:-D

LG Lee

jaaa, mrt - büdde büdde - da sieht man auch herz und aortenbogen :-D

[Fino]

jaaa, mrt - büdde büdde - da sieht man auch herz und aortenbogen :-D

Mann, Mann, Mann;-)
Da ist jemand ja ziemlich scharf auf ein MRT...
Was wir zu dem Zeitpukt dachten, will ich mal so umreissen:

dem Kind geht es, von der Hemiparese mal abgesehen, blendend. Es ist eindeutig, dass sich diese Zeichen NACH dem Sturz entwickelt haben - da war die Anamnese sehr klar. Seltenere Differentialdiagnosen kamen uns zwar auch in den Sinn, aber bei z.B. Lupus waere das doch viel zu akut, oder?
Die Chefin war auch recht sicher, dass eine Blutung eher unwahrscheinlich
sei - dem Kind ging es klinisch zu gut.
Wir arrangierten also das schon von euch so leidenschaftlich herbeigesehnte MRT. Dabei stand ADEM bei der Chefin auf der Liste ziemlich weit oben.

@Bille:
an so ausgefallene kardiologische Geschichten dachten wir weniger. Einen persistierenden ductus arteriosus haette man auskultieren koennen. Was wir aber sehr wohl fragten, war folgendes: dieses Kind hat zwei Top-Differentialdiagnosen:

1. ADEM
2. einen Schlaganfall, CT war zwar normal und wir glaubten nicht so recht an Blutung, aber sie koennte ja auch einen ischaemischen Infarkt haben, oder?


Aber der Reihe nach:
das MRT vom Kopf wurde gemacht und zeigte:

Fuellungsdefekt der Arteria cerebri media rechts. Sie hatte eine Thrombose.

Doch weshalb haette sie eine Ischaemie haben sollen? Gab es etwas, das bei ihr zur Bildung von Gerinnseln fuehrte, die dann als Embolien zu Verschluessen fuehrten?
Unser Kinderkardiolge machte ein Herzecho, um zu pruefen, ob eine Herzfehlbildung vorlag, die Gerinnsel verursachte, die das verursacht hatten. Aber das Herzecho zeigte ein "1-A normal heart".

Der Kinderneurologe war schon informiert und sollte am naechsten Tag vorbeischauen. In der Zwischenzeit entwickelte die Kleine etwas mehr Spontanbewegung auf der linken Koerperhaelfte.

Fortsetzung folgt:-))

[Relaxometrie]

Doch weshalb haette sie eine Ischaemie haben sollen? Gab es etwas, das bei ihr zur Bildung von Gerinnseln fuehrte, die dann als Embolien zu Verschluessen fuehrten?
Eine APC-Resistenz, oder sonstige Gerinnungsstörung.

[lala]

Oder ganz profan eine ACI-Dissektion nach Sturz...? Gefäßdiagnostik (Duplex, Doppler, MRA) wäre schön :-top

[Evil]

Oder vielleicht eine Ruptur/Dissektion der A. cerebri media durch den Sturz? Normalerweise führt das ja zu einem epiduralen Hämatom und nicht zu einer Thrombosierung, aber es gibt ja nix, was es nicht gibt.

Sind für ein ADEM eigentlich erhöhte Entzündungswerte obligat?

[lala]

Oder vielleicht eine Ruptur/Dissektion der A. cerebri media durch den Sturz? Normalerweise führt das ja zu einem epiduralen Hämatom und nicht zu einer Thrombosierung, aber es gibt ja nix, was es nicht gibt.


Mal eben klugscheiß:
Epidurales Hämatom = Ruptur der A. meningea media NICHT der A. cerebri media!! (Die ist ziemlich gut im Hirngewebe geschützt...)....

Habe noch nie eine Dissektion/Ruptur der intrakraniellen Gefäße gesehen - allenfalls mal Vertebralis mit Mitbeteiligung der Basilaris...aber die sind ja auch nicht so im Gewebe drin fixiert....

[Relaxometrie]

Oder vielleicht eine Ruptur/Dissektion der A. cerebri media durch den Sturz?
Mal abgesehen von der Arterienverwechslung, die mir -ehrlich gesagt- gar nicht aufgefallen wäre:-blush: die Ruptur einer Arterie würde doch zu einer intrakraniellen Blutung, und nicht isoliert zu einer Ischämie führen?

[lala]

Mal abgesehen von der Arterienverwechslung, die mir -ehrlich gesagt- gar nicht aufgefallen wäre:-blush: die Ruptur einer Arterie würde doch zu einer intrakraniellen Blutung, und nicht isoliert zu einer Ischämie führen?

Oft ist die "Ruptur" eine Dissektion (das Gefäß reißt eben nicht mitten entzwei, so dass beide Enden rumbaumel und es rausblutet), wobei dann an der "eingerissenen" Stelle schnell Thromben entstehen, die dann nach weiter distal embolisieren...typischer Befund der ACI-Dissektion daher Infarkte meist im ACM-Stromgebiet, der Vertebralis/Basilaris im Kleinhirn/Hirnstamm....

[Fino]

Als am naechste Tag der Kinderneurologe kam, sich mit Anamnese, Untersuchung und MRT-Bildern vertraut gemacht hatte, kam er zu dem Schluss, dass das Kind beim Sturz eine kleine Disseketion der A. carotis interna erlitten habe, die -obwohl nur minimal- Thromben verursacht habe, die diesen Verschluss verursacht haetten. Er fand die Anamnese geradezu klassisch dafuer und sie sei nicht das erste Kind, dass nach eine Sturz oder wildem Herumtoben so eine Disseketion erleide.
Er empfahl, sie fuer 3 Monate zu warfarinisieren, denn es bestehe die Moeglichkeit, dass die beschaedigte Gefaesswand weiterhin zur Thrombenbildung fuehren koenne. Bis die Gefaesswand normalisisert sei, solle man sie vorsichtshalber auf Gerinnungshemmer setzen.
Er war so ueberzeugt von dieser Erklaerung, dass er weder eine Kontrolle von Gerinnungsparametern noch sonstige Untersuchungen wollte. Sie wurde entlassen.
Sie ist jetzt warfarinisiert und als ich sie gestern kurz sah, zappelte sie schon ganz schoen ordentlich mit linkem arm und Bein wieder 'rum.
In 6 Wochen hat sie einen Nachsorgetermin in der paediatrischen Ambulanz und bis dahin eben Warfarin und schoen viel Physiotherapie.

[lala]

Aber dann muss es im MRT doch Infarkte gegeben haben? Und die Entscheidung zur Antikoagulation hat er doch wohl nicht ohne Gefäßdarstellung (Duplex, MRA etc.) getroffen?

[Evil]

Mal eben klugscheiß:
Epidurales Hämatom = Ruptur der A. meningea media NICHT der A. cerebri media!! (Die ist ziemlich gut im Hirngewebe geschützt...)....
Oops, shame on me! :-blush

*still und leise in die Ecke stell*

[Fino]

Aber dann muss es im MRT doch Infarkte gegeben haben? Und die Entscheidung zur Antikoagulation hat er doch wohl nicht ohne Gefäßdarstellung (Duplex, MRA etc.) getroffen?

Gaaanz ruhig;-)

Im MRT / MRA hat man den Verschluss eines Teils der rechten Arteria cerebri media gesehen.
Das einzige, was mich beschaeftigt, ist: im MRT Bericht schreibt der Radiologe (und zwar ein Neuroradiologe), dass keine Disseketion zu sehen sei.

[lala]

Na das würde mich nun auch stutzig machen: Ein Verschluss allein der ACM erklärt ja die Pathophysiologie des Infarkts noch nicht ganz. Wie war das Infarkmuster (Mediateilinfarkt, eher "versprenkelte" kleinere Ischämien im Mediastromgebiet?), wie sah die ACI selbst aus? Bei Verdacht/Diagnose einer Dissektion derselben muss es ja zumindest Hinweise geben (Gefäß in der MRA "spitz zulaufend" ? Wandhämatom zu sehen?).
Und wenn es diese Meinungs-Diskrepanz zwischen Neuroradiologie und Neuropädiatrie gibt, würde ich als Behandler zur Diagnosesicherung eine zweite Methode (Duplex, DSA, CTA, ergänzende MRT zur Suche nach dem Wandhämatom) haben wollen - bevor ich so ein Würmchen antikoaguliere und das womöglich noch mal stürzt und dann `ne ICB kriegt:-oopss

[dantheg]

Kanns sein dass die MRA (übrigens Fino, du musst genauer sein mit deiner Angaben zur Bildgebung, MRT ist nicht gleich MRA) nicht im gesamten Verlauf der Karotis gefahren wurde? Was waren denn die Parameter der MRA, mit oder ohne Kontrast? Duplex ist eine gute Untersuchung wenn eine EXTRAkranielle Karotisdissektion zu suchen ist ... Goldstandard sind noch die ionisierenden Verfahren aber es wird wohl keiner eine Angiographie oder eine CTA bei einem Säugling machen.

Lala hat natürlich recht - man sollte den Eltern ganz deutlich machen dass sie das Kind unter Warfarin nicht wieder vom Wickeltisch fallen lassen sollen.