Fall vom Wickeltisch

[Fino]

Eltern kommen mit ihrer 8 Monate alten Tochter in die Kindernotaufnahme: sie ist beim Wickeln, als der Vater sie kurz unbeabsichtigt laesst, um frische Tuecher zu holen, vom Wickeltisch gefallen.
Die Eltern hoeren darauf ein dumpfes Geraeusch und kommen zu ihr gerannt, um sie auf dem Boden liegend vorzufinden. Sie weint und wird auf den Arm genommen und getroestet.
Ca. eine Stunde spaeter faellt den Eltern auf, dass sie sich nicht normal bewegt; der linke Arm wird nicht bewegt.
Sie bringen die Tochter in die Aufnahme und stehen nun mit dieser Geschichte vor Euch.
Was tut Ihr?

[milz]

Notfallmäßig cCT (auch wenn die Strahlenbelastung im Kindesalter sehr ungünstig ist). V.a. intrakranielle Blutung.

Kind auf Anzeichen von Vernachlässigung/Kindesmisshandlung untersuchen.

[WackenDoc]

1. Was machen die Vitalzeichen und insbesondere Einschänkungen des Bewußtseins?

2. Die Frage wäre ja, warum das Kind den Arm nicht bewegt. Kann nicht (Hirnblutung? Nervenschaden?) oder will nicht weil Schmerz (Fraktur?)

3. Nicht nur auf Anzeichen für Kindesmisshandlung achten, sondern auch weitere Verletzungen durch den Sturz. Prellmarke(n)?, V.a. innere Verletzungen?

Wenn die Bewegungseinschränkung nicht eindeutig am Arm selber liegt würd ich auch nen cCT machen.

[Evil]

Notfallmäßig cCT (auch wenn die Strahlenbelastung im Kindesalter sehr ungünstig ist). V.a. intrakranielle Blutung.
Immer langsam, erstmal in Ruhe körperlich untersuchen, bevor Du dem Kind die Linsen zerbrutzelst und die zulässige Strahlendosis der nächsten Jahrzehnte verpaßt!

Ist der Arm druckschmerzhaft, ist das eine Schonhaltung, wie sehen die Pupillen aus, verhält sich das Kind anders als sonst (ruhiger oder unruhiger), weitere neurologische Auffälligkeiten, Hirndruckzeichen, Bodycheck auf Hämatome, weitere Verletzungen?

Eine traumatische intrakranielle Blutung verursacht idR keine fokale Neurologie, das wäre mir jedenfalls neu. Abgesehen davon sind bei einem 8 Monate alten Kind die Fontanellen noch offen, daher kann ein Hämatom teilweise kompensiert werden.

[Fino]

Vitalzeichen im Normbereich
-kein Fieber
-normokard
-normaler Blutdruck
-altergerechte Atemfrequenz
-GCS 15/15

-Keine Anzeichen von Kindesmisshandlung/Vernachlaessigung
-Eltern verhalten sich der Situation angemessen
-die Anamnese wirft keine Fragen auf (damit meine ich, dass die Eltern nichts erzaehlen, was Alarmglocken in Bezug auf Kindesmisshandlung/Vernachlaessigung laeuten laesst)
- keine aeusseren Anzeichen fuer Verletzungen/Frakturen

(spaeter weiter, muss erst mal einen Patienten wieder aufnehmen...)

[Fino]

Es kann weitergehen.
-Das Kind ist wach und guckt neugierig in der Gegend herum
- Meilensteine der Entwicklung hat sie erreicht (DAS MUSS MAN ERFRAGEN/UNTERSUCHEN - danach hat keiner bisher gefragt:-oopss)
-Normale Augenbewegungen und normale Pupillenreaktionen auf Licht
-Gute Kopfhaltungskontrolle
-Haelt Kopf aufrecht und kann ihn um ca 180 Grad drehen
-Rechter Arm voellig unauffaellig
-Linker Arm hypoton, aber nicht voellig schlaff
-kaum spontane Bewegungen der linken Hand, aber bewegt Arm im Schulerbereich ein wenig
-Reflexe am linken Arm nicht ausloesbar (normal am rechten Arm)
-Rechtes Bein vollkommen unauffaellig
-Linkes Bein hypoton, aber nicht voellig schlaff
- geringe Spontanbewegung des linken Beines
- kann auf linkes Bein auftreten wenn man sie unter den Armen stuetzt, aber sobald sie etwas Gewicht "aushalten" muss, knickt das linke Bein weg (scheint keine Scmerzen zu haben)
- Reflexe am linken Bein nicht ausloesbar im Gegensatz zum rechten Bein
- Babinski rechts negativ
-Babinski links positiv
- etwas reduzierter Muskeltonus im Rumpf (kann nicht aufrecht sitzen, was man in diesem alter koennen muss und was sie auch vorher konnte)

Was tun?

[WackenDoc]

Vorerkrankungen? Familienanamnese?

Und dann hätt ich aber scho gern a cCT

[Bille11]

ich möchte gerne eine untersuchung des ellenbogens auf die flexion/extension, seitstabilität und ggf. reposition eines luxierten radiusköpfchens = chassaignac läsion.
entweder wird es nach kurzem gebrüll dann besser oder es bleibt so.
dann: röntgen ellenbogen und unterarm, ebenso hüfte und bein. (li beidesmal)
und dann ein MRT der neuroachse (welches wir in solchen fällen auch in 5minuten bekommen können) zum ausschluss blutung, intrakranielle druckerhöhung, einklemmungen, frakturen, luxationen, qs)

dann hätte ICH eine 24h überwachung des kindes

[WackenDoc]

Ok, MRT statt CT würd ich auch nehmen, wenn verfügbar.

[alphawelle]

MRT ist gleich sensitiv und spezifisch für intrakranielle blutungen, ich schätze es müsste die Frage sein, wie cowboyschnell man intervenieren muss. Wenn das Kind nicht somnolent ist und nicht wackelt, dann kann man wohl ein MRT machen?

[Bille11]

das kind hat ein geschehen auf der linken seite arm und bein mit pos babinski. von daher muss man zunächst von einer neurologischen/rückenmarkspathologie (luxatio, fraktur, (inkompletter) querschnitt) ausgehen, es kann aber genausogut eine commotio spinalis sein. bei einem kind mit solch einer pathologie würde ich immer so rasch wie es geht ein mrt der neuroachse haben wollen und dieses mit neurologen besprechen, egal, wie sehr die radiologen fluchen müssen, weil der zeitplan über den haufen geht.

[WackenDoc]

Hm, wie Fino schrieb betrifft es ja die ganze Linke Körperhälfte (wobei er zur Gesichtsmuskulatur und den Hirnnerven noch nix gesagt hat)- also Arm, Rumpf und Bein.

Ich glaub ich würd noch noch nen Neurologen hinzuziehen.

Mal eine wilde Kaffeesatzleserei: Apoplex? trotz des jungen Alters. Könnte da eins der Hirngefäße oder ne Gefäßanomalie was durch den Sturz abbekommen haben?

Wobei wir das ja im MRT sehen werden.

[Fino]

Familienanamnese voellig unauffaellig, sie hat keinerlei Vorerkrankungen und wurde termningerecht geboren.

Das Gesicht sieht symmetrisch aus. Hirnnevernuntersuchung bei einem 8 Monate alten Kind beschraenkt sich auf Beobachten und dabei fiel meiner Altassi keine Hirnnervenstoerung auf.

Sie bekam ein Not-Schaedel-CT: alles normal
Was nun??

[WackenDoc]

Haben sich die Symptome noch seit Aufnahme/ seit Auftreten irgentwie entwickelt? Verbesserung, Verschlechterung?

Ich würd das Kind aufnehmen.

Was sagt denn das Routinelabor? Neurotrope Erreger nehm ich dann gleich mal mit ab.
Kann man bei so nem kleinen Kind eigentlich ein EEG machen?
Und ich nehm ein MRT, soald verfügbar. Dafür muss man das Kind doch wohl sedieren, oder? Wie schwer wäre denn eine LP zu bekommen?

[Bille11]

ich möchte immer noch meine neuroachse im mrt haben und eine überwachungsbettaufnahme zur 24h überwachung mit regelmässiger vegetativparameterkontrolle.

[Fino]

@Bille: was meinst Du mit Neuroachse?

[Bille11]

schädel, hws,bws,lws - das rückenmark sozusagen.

[Evil]

Klingt, als wäre die Halbseite nicht Folge des Sturzes, sondern der Sturz Folge der Halbseite, also primär was Neurologisches.
Was sagt denn das Routinelabor? Neurotrope Erreger nehm ich dann gleich mal mit ab.
Kann man bei so nem kleinen Kind eigentlich ein EEG machen?
Und ich nehm ein MRT, soald verfügbar. Dafür muss man das Kind doch wohl sedieren, oder? Wie schwer wäre denn eine LP zu bekommen?
Das Labor würd mich auch interessieren, vor allem aber der Impfstatus, wie schaut es mit Polio und Masern aus?
Hatte das Kind kürzlich Infekte? Wenn ja, wie sind die verlaufen?

MR-Bildgebung brauchen wir primär vom Kopf, an ein apoplektiformes Geschehen auf spinaler Ebene glaube ich nicht, und ein Querschnitt macht keine Hemiparese.

LP hätt ich gern, außerdem Infektionsserologie auf neurotrope Viren, Toxoplasmen. Außerdem möcht ich gern noch RF,ANAs und ANCAs und einen Gerinnungsstatus.

[Hypnos]

Wenn das Kind nicht somnolent ist und nicht wackelt, dann kann man wohl ein MRT machen?

In dem Alter wohl nur schwerlich ohne Sedierung...

[trina1081]

Das Labor würd mich auch interessieren, vor allem aber der Impfstatus, wie schaut es mit Polio und Masern aus?



Masern werden doch erst ab 12 Monaten geimpft, oder? Dann dürfte das Kind eigentlich noch nicht gegen MMR geimpft sein.