Recherchefrage: Verbrennungen bei Teenager

[Eva255]

Hallo!

Ich brauch' mal wieder eure Hilfe bei einer Recherchefrage.

Der Patient ist ein 16jähriger Teenager, der bei einem Hausbrand verletzt wurde.
Er wurde bei der Flucht aus dem Haus von einem brennenden Balken getroffen.
Verletzungen: eine Schlüsselbeinfraktur und ein gebrochener Unterarm, außerdem hat der Patient eine mittelschwere Rauchvergiftung und Verbrennungen 2. und 3. Grades.
Der Blutdruck ist 90 zu 50 (ist das realistisch?), der Patient wird mit 100% Sauerstoff beatmet.

Frage 1: Was hat man dem Patienten schon auf der Fahrt ins Krankenhaus gegeben?
Ringer-Lösung würde ich sagen, aber wie viel?
Schmerzmittel? Wenn ja, welche? Und wie viel davon?
Was würden die Leute vom NAW den Ärzten bei der Übergabe noch mitteilen?

Frage 2:
Welche Untersuchungen würden bei dem Patienten im Krankenhaus vorgenommen?
Welche Behandlungen werden veranlasst?

Die Verbrennungen werden vermutlich in einer Verbrennungsklinik behandelt werden müssen, oder?

Während der Untersuchung kommt es zu einem Kreislaufstillstand des Patienten.
Frage 3:
Als Behandlung haben wir bisher Herzdruckmassage und Adrenalin i.V. stehen. Stimmt das so?
Muss noch etwas getan werden?
Oder wird der Kreislaufstillstand anders behandelt?

Wer kann uns hier weiterhelfen?

Grüßle,
Eva

[Eva255]

Ich schubs' die Frage noch mal hoch...

...wer kann mir hier helfen?

Grüßle, Eva

[dantheg]

Ja Flüssigkeit hängt natürlich davon ab wie viel Körperoberfläche betroffen ist, wenn er ein Paar Prozent verbrannt hat muss man eigentlich keine Flüssigkeit substituieren ... in diesem Sinne verweise ich auf die Neunerregel bzw die Handregel (Hand = 1%). Substitution nach der Parklandformel (verbrannte Körperoberfläche in % x Gewicht in kg x 4 ml, die Hälfte in 8 Std, die andere Hälfte in 16 Std).

Schmerzbehandlung je nachdem was der behandelnde Arzt haben will, ich würd mit Morphin anfangen. Auch gerne höher dosiert denn meist sind Verbrennungen äußerst schmerzhaft.

Wichtig in diesem Fall ist auch die Mitbehandlung der geschädigten Lunge, ggf CO und auch Zyanidvergiftung können vorliegen. Hier sollte man Sättigungsparameter bestimmen...

Es gibt Kriterien für die Einweisung in eine Verbrennungsklinik...

Weitere Behandlung typischerweise mit Sulfadiazin.

Kreislaufstillstand nach ACLS.

[Grübler]

Wegen (fraglicher) Rauchgasvergiftung allein gesehen schon: Überwachung für 48h, ggf. inhalative Glukokortikoide (Budesonid).

[Dr. Pschy]

Frage 1: Was hat man dem Patienten schon auf der Fahrt ins Krankenhaus gegeben?
Ringer-Lösung würde ich sagen, aber wie viel?
Schmerzmittel? Wenn ja, welche? Und wie viel davon?
Was würden die Leute vom NAW den Ärzten bei der Übergabe noch mitteilen?

2 großlumige Zugänge, an den einen hängen wir ne 500er Ringer und drehen voll auf, an den zweiten kommt ne HES, die aber etwas langsamer reinläuft.
Schmerzmittel geht verschiedenes, bei meiner letzten größeren Verbrennung hat der NA dem Patienten titriert Ketanest + Dormicum verarbreicht, hat wunderbar geholfen. Die Verbrennungen selbst kann man mit Water Jel o. ä. behandeln, das sind Gel-getränkte Wundauflagen, die zusätzlich mit Teebaumöl (soll wohl bei der Wundheilung helfen) getränkt sind.

Übergabe in der NA mit genauem Unfallhergang, genauer Beschreibung der verbrannten Flächen, wichtige Begleiterkrankungen, bereits getroffene Maßnahmen + verabreichte Medikamente.

[dantheg]

Wegen (fraglicher) Rauchgasvergiftung allein gesehen schon: Überwachung für 48h, ggf. inhalative Glukokortikoide (Budesonid).

Wegen fraglicher Rauchgasvergiftung muss man nicht für 48 Stunden überwachen - hängt alles von dem klinischen Bild ab bzw wie großflächig die Verbrennungen sind und wie gut es dem Patienten klinisch geht.

Der Nutzen von Steroiden bei Rauchgasvergiftungen ist begrenzt und wahrscheinlich eher schädlich (höhere Infektanfälligkeit) also ich wäre eher vorsichtig damit.

[dantheg]

Frage 1: Was hat man dem Patienten schon auf der Fahrt ins Krankenhaus gegeben?
Ringer-Lösung würde ich sagen, aber wie viel?
Schmerzmittel? Wenn ja, welche? Und wie viel davon?
Was würden die Leute vom NAW den Ärzten bei der Übergabe noch mitteilen?

2 großlumige Zugänge, an den einen hängen wir ne 500er Ringer und drehen voll auf, an den zweiten kommt ne HES, die aber etwas langsamer reinläuft.
Schmerzmittel geht verschiedenes, bei meiner letzten größeren Verbrennung hat der NA dem Patienten titriert Ketanest + Dormicum verarbreicht, hat wunderbar geholfen. Die Verbrennungen selbst kann man mit Water Jel o. ä. behandeln, das sind Gel-getränkte Wundauflagen, die zusätzlich mit Teebaumöl (soll wohl bei der Wundheilung helfen) getränkt sind.

Übergabe in der NA mit genauem Unfallhergang, genauer Beschreibung der verbrannten Flächen, wichtige Begleiterkrankungen, bereits getroffene Maßnahmen + verabreichte Medikamente.

Vorklinisch braucht man (nach Kühlung) gar nichts verbandtechnisch zu machen, ein steriler, trockener Verband reicht aus. Interessant dass die Schmerzbekämpfung bei euch ohne ein Schmerzmittel erfolgt ist (wenngleich Ketamin und/oder Benzos schon einen Platz haben in der Behandlung .. aber wenn man Schmerzen bekämpfen will benutzt man doch ein Schmerzmittel! naja, Ansichtssache...). Mit zu großzügiger Flüssigkeitssubstitution wäre ich vorsichtig, eine Empfehlung bei jeder Verbrennung 500 ml Ringer und HES anzuhängen ist Übertherapie.

[LieberInvasiv]

2 großlumige Zugänge, an den einen hängen wir ne 500er Ringer und drehen voll auf, an den zweiten kommt ne HES
.

Also, bei Verbrennungen sind kolloidale lösungen wie HAES pder HyperHaes kontraindiziert. Stichwort "capillary leaking".
Gibt zwar Studien die behaupten das das alles nicht so wild sei, aber dafür gibt es auch keine Studien die beweisen das kolloidale Lösungen bei Traumata präklinisch wirkungsvoller sind als Kristaloide.
Die Niederlande hat Haes daher (+Kostenfaktor + unerwünsche NW) z.B. komplett aus der Präklinik genommen.

Was die Versorgung angeht:
Ideal wäre eine Einschätzung/Untersuchung nach einer der aktuellen internationalen Standarts sprich PHTLS/ITLS.
Dazu gehört folgendes:

A - Airway:
Wie ist es um die Atemwege bestellt? Sind diese frei? Atemgeräusche? Spontanatmung? Schwellungen durch thermische Verletungen/Rauchgasinhalation?
Bei Bedarf: Atemwege frei machen und sichern, ggf. Beatmen. (Bei einem solchen Verbrennungs/Inhalationstrauma frühzeitig Intubieren)

B - Breathing:
15l O2 über Maske oder bei fehlender Spontanatmung Beatmung mit 100% O2.
Wie sieht es mit der Atmung aus? AF? AZV? Auskultation? Lungenödem? Pneumothorax? Thx stabil? Sättigung, bzw bei beatmetem Patienten auch etCO2? CO-Messung wenn möglich? Gibt da mittlerweile auch in der Präklinik Geräte (wenn auch nicht überall).
Falls Probleme bestehen diese lösen, Zielwert SpO2 >95% Cave: Wird ggf. durch Rauchgasintoxikation maskiert. Daher nach Klinik und etCO2 arbeiten. AF >30 = Beatmung notwendig. Immobilistation mittels Cervikalstütze.

C- Circulation:
Puls? (Tastbarkeit, Frequenz, Rhythmus), Capillary refill <2s? Hautfarbe, ggf. Schweißbildung Cave: Durch Ruß und Verbrennungen schwer zu bewerten? Wenn genug Personal vorhanden parallel RR-Messung und zwei großlumige Zugänge (Der Transport darf nicht durch die Zugänge verzögert werden). Offene blutende Wunden? Palpation des Abdomen: Hinweise auf innere Blutungen?

Spätestens hier die Entscheidung: Kritischer oder nicht-kritischer Patient.
Dieser Patient dürfte kritisch sein, daher: Schnellstmöglicher Transport in die bestgeeignete Klinik: Hier also eine Verbrennungsklinik. Ist dieses weit entfernt kann der primäre Transport in ein näher gelegenes Traumazentrum (Maximalversorgung) sinnvoll sein. Die Verbrennungen können nach 24h immer noch versorgt werden, der Schock und ein ggf. vorhandenes SHT können den Pat. bis dahin aber schon längst umgebracht haben!

Also, einladen und fahren. Während er Fahrt sofern noch nicht geschehen zwei großlumige Zugänge legen und Infusionstherapie beginnen. Parklandformel beachten aber zunächst wert auf den gegenwärtigen RR legen: Zielwert 120mmHG syst wenn kein Verdacht auf innere Blutungen besteht (dann 90-100mmHg syst). Was den Patienten meist primär und sekundär umbringt ist der Schock! Also aggressive Schocktherapie. Ggf. Einsatz von Katecholaminen (sehen die Verbrennungschirurgen zwar nicht immer gerne, aber Tote sehen die noch weniger gerne)

D- Disability:
Kurzer neurologischer Check: AVPU oder GCS. Pupillenreaktion? Einklemmungszeichen? Bei wachem Patient DMS der Extremitäten. Ist der Patient orientiert?

E-Exposure/Enviroment:
Falls Zeit und Möglichkeit: Komplettes Entkleiden und ein ausführlicher Bodycheck unter Berücksichtigung des Wärmeerhaltes (Cave: Gerade der Verbrennungspatient kühlt super schnell aus. Die Hypothermie verschlechtert hier das Outcome deutlich!! Also auf keinen fall kühlen, immer gut zudecken und RTW/RTH so weit hochheizen wie geht. Spruch: Wenn wir ohne Jacken schwitzen ist es gut für den Patienten)
Falls möglich Anamnese mit (S)AMPLE:
Symptome
Allergien
Medikamente
Patientengeschichte (Vorherkrankungen, OPs, etc)
Letzte Mahlzeit
Ereignis

Während des Transportes kontinuierliches Monitoring und wiederholendes Reassessment nach ABCDE um Veränderungen/Verschlechterungen sofort zu erkennen.

Reanimation wie gesagt nach ACLS. Hier besondere Wertlegung auf die die vier 4 und HITS.
Stichworte: Schock und Rauchgasintoxikation.
Eine Therapie mit Cyanokit (ideal) oder Natriumthiosulfat/4DMAP (Cave bei gleichzeitiger CO-Intoxikation!!)

Übergabe im KH:
Idealerweise arbeiten die ja nach ACLS, sprich man kann sich wieder am ABCDE Schema langhangeln und alles was man erhoben hat (+ Veränderungen) und Maßnahmen übergeben.
So wird nichts vergessen und übersehen (hoffentlich).

Zu den Innerklinischen Maßnahmen kann ich nicht so viel sagen, aber ich denke die Schocktherapie sowie die Diagnostik und Therapie der Rauchgasintoxikation (Hyperbare O2-Therapie?) wird im Vordergrund stehen. Der Patient ist als Polytrauma anzusehen und ebenso sollte wohl die Diagnostik laufen.

Bzgl. Kortikoide bei Rauchgasinhalation:
Zur präventiven Anwendung gibt es sicherlich genug stichhaltige Beweise, beim Einsatz als primäres Therapeutikum streiten sich die Gelehrten. Das Outcome kann wohl durch die Begünstigung eines Pilzbefalls/Pneumonie verschlechtert werden.. aber wie gesagt, da ist das letzte Wort noch nicht gesprochen.

[QUOTE=Dr. Pschy;806289] Verbrennungen selbst kann man mit Water Jel o. ä. behandeln, das sind Gel-getränkte Wundauflagen, die zusätzlich mit Teebaumöl (soll wohl bei der Wundheilung helfen) getränkt sind. [QUOTE]

JEIN! Bei Verbrennungen <10% KOF kann und sollte man natürlich kühlen sofern der Patient nicht schon Hypotherm ist. Bei >10% KOF ist die Kühlung strengstens Kontraindiziert! Der Patient ist Schockgefährdet und kühlt aufgrund seiner großflächigen Verletzungen sowieso schon viel zu schnell aus. Hier ist Wärmeerhalt und wärmen (Heizung + erwärmte Infusionen) das A und O. Generell sollten Verbrennungswunden präklinisch nur steril und trocken abgedeckt werden. WaterJel ist zumindest den Verbrennungschirurgen in unserer Umgebung (drei Zentren) ein großes Dorn im Auge. Erstens aufgrund der häufigen Unterkühlung und zweites verzögert es die Weiterbehandlung der Patienten.

[Grübler]

Wegen fraglicher Rauchgasvergiftung muss man nicht für 48 Stunden überwachen - hängt alles von dem klinischen Bild ab bzw wie großflächig die Verbrennungen sind und wie gut es dem Patienten klinisch geht.

Der Nutzen von Steroiden bei Rauchgasvergiftungen ist begrenzt und wahrscheinlich eher schädlich (höhere Infektanfälligkeit) also ich wäre eher vorsichtig damit.

Wenn jemand aus dem brennenden Haus geholt wird, gehe ich mal stark davon aus, dass er zumindest kurz auch den Rauchgasen exponiert war. Ein toxisches Lungenödem kann sich noch nach Stunden entwickeln - deshalb ist eine Überwachung für 48h indiziert (http://www.uni-protokolle.de/Lexikon/Lungen%F6dem.html , http://www.toxcenter.de/stoff-infos/p/phosgen.pdf). Egal, ob es dem Patienten zunächst klinisch gut geht, oder nicht (Stichwort -> Beschwerdefreies Intervall).

Das mit der erhöhten Infektanfälligkeit bei Steroiden mag stimmen, der Nutzen ist aber trotzdem da und muss je nach klinischem Bild erwogen werden.

[bauerlein]

Inhalative Steroide bei V.a. Rauchgasintoxikation sind eigentlich nicht mehr in Mode.

1. weil es umstritten ist, ob sie überhaupt was bringen / dort ankommen, wo sie wirken sollen

und 2. wegen möglicher NW!

[Schnatti]

Wir hatten erst vor wenigen Monaten den Fall mit etlichen Exponierten eines Atemgases mit fraglicher Lungenschädigung.

Dann sind solche Aussagen wie "nicht mehr in Mode" zwar schön und gut (in wessen Mode eigentlich? wer legt sowas fest?) - solange die nette Dame am Giftnotruf-Zentrum aber nach wie vor der Meinung ist, dass nach Dafürhalten der Giftnotrufzentrale Deutschland es nach wie vor "noch in Mode" ist; wer setzt sich dann schon darüber hinweg?

Und über welche (drastischen?) Nebenwirkungen reden wir eigentlich?

Gruß,
Schnatti

[Evil]

Signifikant erhöhte Infektanfälligkeit und deutlich mehr Pneumonien gegenüber nur geringer Verbesserung der Ventilationsparameter.
Ich bin schon die ganze Zeit auf Quellensuche, finde die Leitlinie aber grad nicht. Empfohlen werden inhalative Kortikoide nach Rauchgasintox derzeit jedoch tatsächlich nicht.

Wo ist denn Hypnos, wenn man ihn braucht? :-D

[dantheg]

Laut uptodate:

Steroid therapy following isolated smoke inhalation injury.

Robinson NB; Hudson LD; Riem M; Miller E; Willoughby J; Ravenholt O; Carrico CJ; Heimbach DM

J Trauma 1982 Oct;22(10):876-9.

Steroids have no positive influence upon pulmonary related morbidity and mortality following combined smoke inhalation and thermal cutaneous injury (3, 4). Steroid administration following isolated smoke inhalation without concomitant thermal cutaneous injury has, however, been shown to have beneficial effects in previous animal studies (1). This potential therapeutic approach to treatment has not been examined in the clinical setting. Recent hotel fires in Las Vegas, Nevada, resulted in a large cohort of individuals with similar smoke exposures without associated injuries. Two of four hospitals in the triage system administered steroids following injury. Patients were divided into two groups, a steroid-treated, and a non-treated group. These groups were compared using multivariate and frequency analyses. There were no detectable differences in sex, signs, symptoms, and previous medical history. There were likewise no differences between groups with respect to oxyhemoglobin saturation, arterial oxygen tension, arterial pH, and pulmonary-related morbidity and mortality. These data suggest that steroid coverage has little beneficial effect upon pulmonary-related morbidity and mortality following isolated smoke inhalation injury.

Die Verwendung für Steroide für ARDS ist ebenso nicht empfohlen. Wobei es hier eventuell gegebenenfalls vielleicht je nach Dosis und Schema Vorteile haben könnte ... dennoch ist die Studienlage gegen Steroide für ARDS; ich würde sie nicht anwenden.

Die Dame von der Giftnotrufzentrale mag ganz nett sein, am Ende des Tages ist der behandelnde Arzt aber für seine Patienten verantwortlich.

[dantheg]

Zugegeben, ich weiß nicht ob es sich um inhalative Steroide handelt bei dieser Studie, war das was ich auf die Schnelle gefunden habe.

Auf Grund der Schädigung (nekrotische Lungenbezirke machen Atelektase) prädisponiert eine Rauchgasvergiftung sehr stark für Infekte so dass man wirklich aufpassen muss die Situation durch Steroide nicht schlimmer zu machen. Und wenn der Nutzen eher mau ist das Risiko doch zu hoch Steroide zu verwenden. Naja, meine Meinung halt...