Fall: Schmerzloser Ikterus +Fieber?

[elvitalian]

Hallo zusammen,

ich hätte mal einen Fall, den ich heute in der Notaufnahme hatte, vielleicht habt ihr ja ne Idee, was der Patient haben könnte, ich war leider überfordert.
Es handelt sich um einen 28 jährigen Mann deutscher Abstammung(geschätzer BMI 30), der heute in die Aufnahme kam mit Fieber bis 40°C
und Schüttelfrost seit 5 Tagen, leichten Kopfschmerzen,leichte Halsschmerzen, und das linke Ohr tut auch etwas weh. Ansonsten hat er einen Ikterus, dessen Auftrittszeitpunkt nicht erfahrbar ist. Seit 2 Tagen ist der Urin dunkel und der Stuhl entfärbt. Die Hoden tun beim Laufen weh seit gestern, im liegen nicht. Keine Vorerkrankungen, keine Medis, Familieanamnese leer. Kein Auslandsaufenhalt, kein Alkohol, bissl Nikotin.

Körperlicher Untersuchungsbefund unauffällig

Labor sieht folgendermaßen aus(nur das was außerhalb der Norm liegt):

Na+: 125
Albumin: 28,5g/l
Bili gesamt 7,81
Bili direkt 7,11
AP: 220
gamma GT 375
ALAT 121
ASAT 86
Lipase: 1011 (Amylase normal)
Leukos 17,5k
MCH 31,8
CRP: 488
TROP I: 0,49

EKG: unauffällig


Soweit, so gut. Hört sich ja alles nach ner bilären Pankreatitis an. ABER: Der Bauch ist vollkommen blande, der Pat hatte auch
nie Bauchschmerzen, im Schall kein Konkrementnachweis, DC nicht erweitert, intrahepatisch keinen Anhalt für Stauung.

CT-Befund:

Herz leicht vergrößert, kein Koronarkalk
Oberbauch absolut unauffällig, keine Cholestase, kein Stein, keine Lymphknoten, keine Anhalt für Raufforderung.

Das einzige was mir dazu einfällt, ist, dass der Stein zeitnah abgegangen sein muss, aber die Anamnese, Klinik und das Labor passen
mir irgendwie nicht.

Irgebdwelche vorschläge?

Gruss
elvis

[WackenDoc]

Die Frage wäre ja, hepatischer oder posthepatischer Ikterus.
Für den posthepatischen würden ja das Gewicht und das direkte Bili sprechen. Aber mit so gar keinen Steinchen? Gallengänge waren wahrscheinlich auch völlig unauffällig?

Oder sogar ein gemischter? Offenbar hat der ja auch irgent eine Art von Atemwegsinfekt. Was hat der dagegen genommen. Vielleicht Paracetamol? Dafür könnten ja die Leberwerte sprechen, das Fieber und das Fehlen der Schmerzen.

Keine Ahnung, ob das weiter hilft. Sind einfach mal meine Gedanken dazu.

[dreamchaser]

Bei dem Verlauf würde ich auch an einen Virusinfekt denken: z.B. EBV oder CMV mit Pneumonie, dabei kardiale Beteiligung im Sinne einer Myokarditis. Und durch die Begleithepatitis eben der Ikterus.
Das Alter und der Krankheitsverlauf könnten dabei passen.
Was machen denn Leber und Milz im Sono?? Vergrößerung?? Lymphknotenstatus?
Ich denke es kommt noch eine Virushepatitis in Frage oder eine bakterielle Infektion.

[John Silver]

Ich habe zunächst auch an eine Infektion durch EBV oder CMV gedacht, aber zwei Dinge passen nicht ins Bild: entfärbter Stuhl und direkte Hyperbilirubinämie zum einen und die Hyponatriämie zum anderen.

Ein Ikterus durch die Begleithepatitis würde ein anderes Verhältnis zwischen dem direkten und dem indirekten Bili verursachen. Außerdem paßt der acholische Stuhl nicht zu einer viralen Hepatitis.

Mich interessiert, ob sein Impfstatus komplett ist.

[elvitalian]

Hi,

also bei einer viral bedingten Hepatitis stört mich irgendwie das CRP von fast 500. Procalcitonin war jedoch <2. Serologie wird bestimmt noch laufen. An Medis hat er vor 3 tagen vom HA n Antibiotikum + Novalgin bekommen. Trotzdem spricht irgendwie alles für eine posthepatische Ursache. Leber und Milz waren nicht vergrößert. Genausowenig die LKs. Ich bleib auf jeden Fall am Ball.

Gruss
elvis

[Evil]

Macht mal ANAs, ANCAs, AMAs, Leber-AK, usw., könnte vielleicht die Erstmanifestation einer primär biliiären Zirrhose, primär sklerosierender Cholangitis oder einer anderen Autoimmunerkrankung (vielleicht Overlap-Syndrom) sein.

Gallen- und Pankreasgang sind im CT (wenn's nur ein 16zeiler ist) auch nicht besonders gut zu beurteilen, von daher würd ich eine MRCP vorschlagen (ERCP in eine aktive Pankreatitis hinein wäre arg sportlich).

[pieks]

Jepp, ich hätte auch auf "etwas Autoimmunes" getippt.

Allerdings gibt es auch virale Hepatitiden, die ikterisch verlaufen.

Wie sind denn die "Leberfunktionswerte"?

[Flemingulus]

Cholestatische Hepatitis nach Aminopenicillinen?

Wann hat er die ABs genau bekommen?

Wahrscheinlich ist der Beginn der cholestatischen Beschwerden nach AB-Gabe etwas rapido, als dass es eine wahrscheinliche Ursache wäre, aber in die Differentialdiagnose würd ichs mal mit aufnehmen. Kriegt er weiter ABöse? Bzw. was bekommt er jetzt?

[Juckreiz]

mumps