Pupillenbewertung

[ehemaliger User_19122016_1]

Hi

ich wusste irgendwie nicht wohin mit dem Thema, deswegen einfach hier reingestellt, ansonsten bitte schieben!

Mach im Moment den Rettsan, aber mir geht das an manchen Stellen nicht tief genug! (War schon immer wissbegierig!:-wow) Egal zum Thema.

Pupillenbewertung in Folge einer einfachen neurologischen Untersuchung!

Frage:

Welche Stellungen/Formen der Pupillen lassen auf was schließen? (Ich weiß das gibt es ne Menge aber vll ein paar Keywords!)

Was ich bisher so gefunden habe!

Aniskorie (ungleiche Pupillenweite)

Grund

Harmlos: Glasauge, Pupillotonie/Adie Syndrom, MSetc
im RS: Toxine / Medis

Mydriasis (bds. weite Pupillen)

Grund

im RS:

manche Parasympatholytika (Richtung Atropin gedacht)
Psychopharmaka / Antihistaminika etc.
Sympathomitika (Richtung Rauschgifte Kokain)(Aphetamine, Adrenalin etc.)
THC, Glaukom, Hypxie, fortgeschr. Meningitis
Koma
Raumforderungen (Tumor Ödem)


Miosis (bds. enge Pupillen)

Grund

im RS:

Para-/Sympatholytika
Opoide
Kohlenmonoxi
Narkotika
(Warnzeichen be Raumforderungen am Hirnstamm)

Gibt es sonst noch was was man so im allgemeinen beachten kann/muss?
lg Daniel

[THawk]

Bei Anisokorie: erhöhter Hirndruck (Einklemmung des N. oculomotorius auf der einen Seite -> Ausfall der parasympathischen Innervation -> Ungleichgewicht zugunsten Sympathikus -> Mydriasis auf Seiten der Einklemmung)

[Espressa]

Auch immer mal dran denken dass da ein Schamane am Werk gewesen sein könnte.
Ungleiche oder entrundete Pupillen gelegentlich nach OP's, bei Z.n. Iritis, oder schlicht und ergreifend diagnostische Mydriatikumgabe...
Alte Leute haben gelegentlich auch unglaubliche Stecknadelkopfpupillen, und das einfach so.
Angst und Schmerzen wäre bei einem jungen Patienten auch ein guter Grund für ziemliche spontane Mydriasis.

[MissGarfield83]

Zur Anisokorie : Horner Syndrom bei Infiltration des Grenzstrangs durch Tumore :) - dazu hängendes Lid auf der betroffenen Seite. DD Apoplex / Hirninfarkt

[Thomas24]

Bei Anisokorie: erhöhter Hirndruck (Einklemmung des N. oculomotorius auf der einen Seite -> Ausfall der parasympathischen Innervation -> Ungleichgewicht zugunsten Sympathikus -> Mydriasis auf Seiten der Einklemmung)

Äh ja, fast richtig. Anisokorie muss nicht zwangsläufig Hindruck und vitale Bedrohung bedeuten, sonst hätte ich in der Neuroophthalmologie ein sehr unruhiges Leben, und das geht gegen mein eher träges Naturell.

Anisokorie ist das Leitsymptom einer Störung im *efferenten* Schenkel.

Die N. III Parese muss nicht mit einer Anisokorie einhergehen, weil die parasympathischen Fasern eher oberflächlich im N. III verlaufen (also eher bei Raumforderungen, Druckläsionen usw. ausfallen, z.B. Aneurysmata). Bei z.B. einem vaskulären Ereignis im Bereich des N. III treten eher äußere N. III Paresen und häufig auch *ohne* Pupillenbeteiligung auf. Eine Pupillenbeteiligung spricht für eine innere N. III Parese und bedarf einer zügigen Bildgebung und neurologischen Vorstellung.
Mal abgesehen davon, dass eine Ptosis, und eine Fehlstellung des Auges, sowie ggf. binokulare Diplopie (wenn man das OL höchhält) vorliegt.

Die häufigste Ursache für eine Anisokorie ist viel harmloser: die *physiologische Anisokorie*:-lesen
Take home message: Nicht jede Anisokorie ist pathologisch. Vor allem nicht, wenn Sie im hellen und im Dunkeln das gleiche Ausmass hat, und auch die Seite nicht wechselt. Zur Not zum äußersten Schreiten, und den Patienten mal befragen, ob die Anisokorie nicht schon immer da war, bzw. alte Fotos anschauen lassen. Jedes Semester haben wir mindestens einen Studenten, der erschrocken im Augenpraktikum zu uns kommt und uns seine Anisokorie zeigen will- wenn man dann die FAT macht (= "Familien Album Tomographie!"), löst sich vieles in Wohlgefallen auf. Die Anisokorie wurde dem angehenden Kollegen nur bewusst, weil er im Rahmen des Unterrichtes mal bewusster hingeschaut hatte- war aber schon immer da.

Zweithäufigste Ursache: Z.n. Augenoperation, Z.n. medikamentöser Beeinflussung durch den Augenarzt.:-oopss


Hier nur ein paar der geläufigeren Dinge, bei weitem nicht vollständig- Funkel, Muri und Espressa können dir sicher noch das ein oder andere dazu sagen-
Einseitig enge Pupille? Horner Syndrom ausschliessen (Dilatationsdefizit?), Medis, Synechisierung?
Einseitig weite Pupille? Pupillotonie, Adie´s Pupille, Medis, Winkelblockglaukom usw.?

Beidseitig weit: Intoxikation (z.B. Botulinismus, CO usw.?), eher *nicht das Glaukom, wie in deiner Aufzählung* (wieso soll ein beidseitiger Winkelblock auftreten, mal abgesehen davon das das Auge palpatorisch prall wäre, rot, der Visus schlecht, und der Patient dir wg. der begleitenden Übelkeit auf die Füsse kotzt??), physiologisch
Beidseitig eng: Medikation, gel. physiologisch im Alter usw, usw.


Die reine Pupillenweite hilft dir nicht groß weiter-
du musst auch a) auf die Lidspaltenweite achten (N. III Parese, Horner Syndrom, usw.), b) auf etwaige Fehlstellungen des Auges (s.o.), c) die Konvergenz testen (Licht Nah Dissoziation), und am aller- aller- allerwichtigsten die Pupillomotorik *richtig* testen (d.h. nicht direkt á la Emergency Room ad 1) im taghellen Raum, ad 2) direkt vor der Nase des Patienten und ad 3) unruhig, flüchtig innerhalb von drei Sekunden und ad 4) ohne SWFLT.

Am Ende sollten "normale" Pupillen PERRLA sein.
Pupils are equal, round, reagible to light and accomodating.

Wenn die Pupillenform irgendwie unruhig und verzogen ist, kannst du dir schon fast sicher sein, dass entweder mal ein Augendoc sein Messer drin hatte, oder das eine sonstige Anomalie (z.b. nach abgelaufenen Entzündungen, Anlagebedingte Anomalien usw.) vorliegt.

Hoffe, das hilft dir ein bischen weiter.
LG

[Moorhühnchen]

Mal ne kurze Zwischenfrage:
kommt es nach einer Vollnarkose häufiger zu einer Anisocorie? Hatte heute eine Patientin, bei der mir quasi bei der Intubation eine sehr deutliche Anisocorie aufgefallen ist. Bei genauerem Hinschauen hatte ich sogar das Gefühl, die linke Pupille sei etwas entrundet, bzw. fast oval.

Vor der Einleitung habe ich leider nicht darauf geachtet, vom Pflegepersonal hat's auch niemand bemerkt und die Chirurgin, die die Dame aufgenommen hatte ebenfalls nicht. Die Patientin selbst konnte so kurz nach der Narkose keine Angaben machen, ob dies vorbestehend sei. Arme und Beine wurden auf den ersten Blick seitengleich bewegt, eine genauere neurologische Prüfung war leider nicht durchzuführen, aber die Patientin (52 Jahre, wirkte älter, außer Hypothyreose keine Vorerkrankungen, ziemlich adipös, OP wegen Osteosynthese) gab Wohlbefinden an... Mangels Pupillenleuchte konnte ich nicht mal die Lichtreaktion testen. :-?

Für die Narkose selbst wurden Sufenta, Propofol, Atracurium und Lachgas verwendet (ist hier bei uns so Standard), sonst keine weiteren Medis. Ich habe die Patientin dann in Absprache mit meinem OA zügig in den Aufwachraum verlegt, der zuständigen Kollegin (Fachärztin) Bescheid gegeben und dokumentiert, daß ggf. ein CCT gemacht werden soll.

Blöd halt, daß keiner von uns sagen konnte, ob dies vorbestehend war, aber als sie die Augen öffnete hab ich erstmal einen Schreck bekommen - so eine deutliche Anisocorie hatte ich noch nie gesehen... vielleicht hab ich aber nur nie drauf geachtet.

Kommt es nach Vollnarkosen also häufiger dazu???

[Huepftigger]

Ich hab das zumindest noch nie beobachtet, wobei ich aber auch noch nie mit Lachgas gearbeitet habe. Würde mal drauf tippen, dass es sicherlich schon vorbestehend war und es nur keiner gemerkt hat.
Ansonsten ruf ich jetzt einfach mal laut nach Hypnos, der ja einiges mehr an Narkosen und damit evtl. Beobachtungen gemacht haben sollte...

[Moorhühnchen]

Ich hoffe, ich vergesse nicht, morgen nochmal danach zu fragen... :-micro

[Xela]

Mangels Pupillenleuchte konnte ich nicht mal die Lichtreaktion testen.

dabei hast du doch die perfekte leuchte im op - dein laryngoskop! nehm ich zumindest wenn ich sowas im op mal brauche. ein eher seltener fall, öfter als 2-3mal hab ich im op pupillenlichtreflexe bislang nicht getestet. ich nehme dann auch nen frischen spatel..

kollegiale grüße!

[ehemaliger User_19122016_1]

Hallo,

vielen Dank für die vielen Antworten, das hilft mir doch schon sehr weiter :-top Dann weiß ich wenigstens auf was ic so achten kann!

lg Daniel

[Moorhühnchen]

dabei hast du doch die perfekte leuchte im op - dein laryngoskop! nehm ich zumindest wenn ich sowas im op mal brauche. ein eher seltener fall, öfter als 2-3mal hab ich im op pupillenlichtreflexe bislang nicht getestet. ich nehme dann auch nen frischen spatel..

kollegiale grüße!Hmm, ok soweit hab ich nicht gedacht. Werd mal ausprobieren wie sich das macht. Im Übrigen hab ich meine Pupillenleuchte jetzt in mein "Notfallkästchen" eingepackt! :-)

Anruf bei der Kollegin aus der Chirurgie: die Anisokorie war komplett rückläufig, sie hat davon gar nichts mehr gesehen und die Patientin sei beschwerdefrei, meinte sie. War wohl doch nur ein Narkose-bedingtes Problem... *puh*

[Hypnos]

Da ich liebevoll um eine Statement gebeten wurde, will ich das mal hier versuchen...

Mir ist das Phänomen der Anisokorie bei Vollnarkosen nicht völlig fremd. Ich habe es bislang ca. 10 mal erlebt. Die Anisokorie begann in diesen Fällen mit Einleitung der Narkose und verschwand auch genauso plötzlich wieder mit Ende der Narkose. Da man aber zu diesem Zeitpunkt nur selten Hirndruckmonitoring (sei es CCT, ICP etc.) zur Verfügung hat, bleibt einem eh nix anderes übrig als das OP-Ende abzuwarten. In allen von mir beobachteten Fällen waren aber post-operativ keinerlei neurologischen Ausfälle zu beobachten.
DAVON würde ich auch ein CCT abhängig machen. Meines Erachtens besteht bei reversibler Anisokorie und neurologisch vollkommen unauffälligem Patienten keinerlei Indikation für ein CCT - die Strahlenbelastung ist in diesem Fall eher kritisch zu betrachten.
Nichts desto weniger trotz kenne ich jedoch auch keine "Erklärung" für diesen Zustand. Will mich aber gern mal bei den Neurologen umhören, was die so meinen...

Hope that helps,

so long,

Hypnos