Fall 3/2009: Kopfschmerz, Doppelbilder, Tinnitus

[Hoppla-Daisy]

Hah, ich versuche mich auch mal an einem Fall :-). Hoffe, ihr habt Spaß ;-).

Also, ihr sitzt in eurer Ambulanz und euch wird eine 28jährige Patientin angekündigt, die seit einigen Wochen an einem an Stärke zunehmenden Kopfschmerz leidet. Nun sind aber seit gestern auch noch Doppelbilder hinzugekommen, und der ebenfalls seit gestern bestehende Tinnitus auf dem rechten Ohr macht ihr auch Sorgen.

Bitteschön :-)

[Die Niere]

Sie soll einfach weniger Saufen!

Naja...fangen wir halt mit den typischen Fragen an.
Schmerzen:
- seit wann?
- wo (immer die gleiche Seite, wechselnd, hinterm Auge, Hinterkopf)?
- Qualität? stechend, dumpf
- zu bestimmten Uhrzeiten, nach bestimmten Mahlzeiten
- mit Nausea oder Vomitus
- Aura?

Weiteres
- Medikamente? Vorerkrankungen?
- FA?
- Neurologische Schwäche oder Ausfälle bemerkt in letzter Zeit? Gangunsicherheit?
- Schwindel? Wenn ja, welcher Art?
- B-Symptomatik?
- Fieber oder Infekte in den letzten Tagen / Wochen?

Doppelbilder und Tinnitus immer vorhanden oder schwankend? Schon mal ähnlcihes in der Vorgeschichte? Beruf? Impfungen?

gruesse, die niere

[Hoppla-Daisy]

Puh, so viele Fragen auf einmal :-oopss

Schmerzen seit ca. 3 Wochen in dieser Qualität, allerdings zunehmend. Sie hatte früher schon mal öfter Kopfschmerzen, aber so noch nie. Der Kopfschmerz sei einfach ständig da, und anders anfühlen täte er sich auch. Es sei einfach ein dumpfer Schmerz, der nur schwer zu lokalisieren sei. Irgendwie scheint er im ganzen Kopf zu sein. Allerdings habe der Schmerz in den letzten Tagen einen stechenden Charakter bekommen, das dumpfe sei aber auch noch da. Übelkeit verneint sie. Allerdings habe sie einen Schwindel sowie "Blitzen" in den Augen bemerkt, wenn sie vom Bücken hochkomme.

Morgens sei es ganz schlimm. Über den Tag würde es dann ein wenig besser, aber mittlerweile seien die Kopschmerzen auch mit Ibuprofen noch nicht einmal mehr halbwegs in den Griff zu bekommen.

Medikamente nehme sie außer der Pille nicht ein. Keine Vorerkrankungen bekannt. Ihr Hausarzt moppere zwar immer über ihr Gewicht, aber ansonsten habe er ihr bisher immer gute Gesundheit bescheinigt. Die Mutter leide unter Migräne, aber damit hätte sie gottseidank nicht zu kämpfen gehabt bisher. Nun sei sie da nicht mehr so sicher. Aber irgendwie gehe es ihr dabei so ganz anders :-nix.

Kein Gewichtsverlust (das fänd sie ja toll, sei aber nicht so), kein Fieber, keine Infekte in der letzten Zeit, von ner kleinen Erkältung vor ein paar Wochen mal abgesehen. Aber damit sei sie auch arbeiten gegangen, so leicht sei diese gewesen.

Die Doppelbilder seien immer vorhanden, und der Tinnitus habe sich seit dem ersten Auftauchen vor einigen Tagen als Dauerbegleiter herausgestellt, was ihr das Einschlafen auch noch schwermachen würde.

Ach ja, und keine Imfpungen - auch nicht gegen die Schweinegrippe ;-).

[Leelaacoo]

Da würd ich jetzt mal ganz maximal zur körperlichen Untersuchung schreiten_
1. Neurostatus (Meningismus, Hirnnerven allgemein, Pupillomotorik speziell, Gesichtsfeld fingerperimetrisch, Nystagmus?, Kraftprüfungen, AHV, BHV, FNV, MER, PBZ, Gang- und Standproben, Sensibilität etc. etc.)
2. Internistisch (Herzgeräusche? sonst. Auffälligkeiten?)

Dann mal ne BE (klBB, Elyte, gerinnung (falls LP irgendwann nötig), GravTest (da wir ja strahlen wollen), Krea, Transaminasen, G-GT, TSH, vielleicht noch CrP)

Was mich aber viel mehr interessiert...3. CCT (Hinweise auf Normaldruckhydrocephalus?...wär jetzt mein erster Gedanke, nachfolgend Akustikusneurinom, wobei da die Kopfschmerzen vom Typ nicht so passen...generell RF ausschließen)...ein MRT würd ich mal noch hintenanstellen...

Krieg ich das so? dankööööö...

LG Lee

[Espressa]

Brille?
Orthoptik (Paresen)?
Fundus?
RR?

[Feuerblick]

Brille?
Orthoptik (Paresen)?
Fundus?
RR?Kurz: Augenanamnese? (Danke Espressa!!) Augenerkrankungen bekannt? Schielen bekannt? Fehlsichtigkeit bekannt? Visusverschlechterung? Doppelbilder wann (z.B. immer beim Blick in eine Richtung oder nur bei Müdigkeit...), Farbveränderungen im Augenvergleich? Schmerzen bei Augenbewegung?

[Hoppla-Daisy]

Aber sicher doch, leelacoo ;-). Wir sind ein Haus der Maximalversorgung. Bei uns bekommen die Patienten alles, was sie brauchen :-)).

Neurostatus soweit ohne pathologischen Befund. Nur bei der Überprüfung der Augenbewegungen fällt auf, dass die Natientin einen Nystagmus hat. Auf Nachfrage berichtet die Patientin, dass die Doppelbilder "nicht so schräg nach oben versetzt" sind, sondern nur auf einer horizontalen Linie. Ein direkter Meningismus ist nicht festzustellen, allerdings eine geringe Nackensteifigkeit. Das erklärt sich die Sekretärin allerdings mit ihrer Bürotätigkeit. Sie merke ja selbst, dass da "alles in letzter Zeit sehr verspannt" sei. Ansonsten ist der Neurostatus soweit unauffällig. Die Patientin berichtet aber, dass sie in letzter Zeit nicht mehr richtig gut durch ihre relativ neue Brille sehen könne. Alles sei so verschwommen. Sie wolle die Brille jetzt mal reklamieren beim Optiker, die sei schließlich teuer gewesen. Die Visusprüfung bestätigt, dass die Brille zur Korrektur nicht ausreicht.

Internistisch alles blande :-nix. Natürlich stören auch wir uns an dem doch beachtlichen Gewicht (120 kg) bei der relativ geringen Größe (1,65 m) :-oopss. Aber das hat der niedergelassene Kollege ja auch schon moniert.

Das Labor liefert uns normale Bilderbuch-Werte

Aber vor einer LP machen wir erstmal ein CCT, um eine Raumforderung bzw. einen erhöhten Hirndruck auszuschließen. Dieses sieht auf den ersten Blick unauffällig auf: Keine Raumforderung, keine Mittelinienverlagerung, Seitenventrikel bds. zart. Was allerdings beim Durchscrollen auffällt, ist die "gähnende Leere" im Bereich der Sellagrube. Hmmmm...

Wir machen dann doch noch ein MRT mit Kontrastmittel. Weitgehend unauffällig, immer noch keine Anzeichen eines Hydrocephalus. Die Optikusscheide ist deutlich abzugrenzen. DSA zeigt wunderschön normale Hirngefäße :-nix.

[Feuerblick]

Wenn wir schon am Untersuchen sind, würd ich die Dame auch gerne mal ophthalmologisch vorstellen. Motilität, Gesichtsfeld, Nystagmus, Pupillenreaktion und nen Blick auf die Papille tät ich gut finden.

[Espressa]

ESS!
(Hast aber gut eingesagt!)

[Espressa]

Wenn wir schon am Untersuchen sind, würd ich die Dame auch gerne mal ophthalmologisch vorstellen. Motilität, Gesichtsfeld, Nystagmus, Pupillenreaktion und nen Blick auf die Papille tät ich gut finden.

Ich könnt wetten es ist u. U. ein GF-Ausfall dabei...

[Lava]

Was allerdings beim Durchscrollen auffällt, ist die "gähnende Leere" im Bereich der Sellagrube. Hmmmm...

Wir machen dann doch noch ein MRT mit Kontrastmittel. Weitgehend unauffällig, immer noch keine Anzeichen eines Hydrocephalus. Die Optikusscheide ist deutlich abzugrenzen. DSA zeigt wunderschön normale Hirngefäße :-nix.

Was sieht man denn im MRT im Bereich der Hypophyse? Irgendwelche Auffälligkeiten? Hmm... Zyklusunregelmäßigkeiten hat sie keine? Oder sonst irgendwas, was auf eine Störung im Hormonhaushalt hinweisen könnte?

Eine Sinusvenenthrombose ist auch ausgeschlossen in der Bildgebung?

[Espressa]

Ihr scheint es alle zu überlesen...
ESS = Empty Sella Syndrome (http://de.wikipedia.org/wiki/Empty-Sella-Syndrom)

[Hoppla-Daisy]

Da ich ja gar keine Ahnung von Augenheilkunde habe (:-))), ordne ich mal ein Augen-Konsil an ;-). In der Zwischenzeit kontrollieren wir natürlich auch nochmal den Blutdruck, der aber mit 140/90 lediglich hochnormal ist.

Der Schamane hat gerade Zeit und bestellt sich die Patientin in die Augenklinik. Hier bestätigt sich der Visusverlust seit Anfertigung der letzten Brille vor 3 Monaten. Lesen funktioniert nicht mehr, aber Autofahren dürfte damit nicht mehr gefahrlos möglich sein.

Dem Schamanen fällt eine Abduzensparese links rechts auf. Als die Patientin vor der Spaltlampe sitzt, ist ihr die Untersuchung mit dem grellen Licht doch sichtlich unangenehm und wir müssen immer wieder Pausen machen. Unsere Untersuchungsbefunde: Vorderkammer bds. reizlos, Linsen altersgerecht unauffällig. Bei der Funduskopie fallen allerdings beidseits gestaute Papillen auf.

[Lava]

Ihr scheint es alle zu überlesen...
ESS = Empty Sella Syndrome (http://de.wikipedia.org/wiki/Empty-Sella-Syndrom)

Schonmal gehört davon, aber so spontan kann ich nicht mehr sagen, was das ist :-D

[Hoppla-Daisy]

Was sieht man denn im MRT im Bereich der Hypophyse? Irgendwelche Auffälligkeiten?
Wie gesagt, gähnende Leere.... wir suchen noch, wo sie hin sein könnte ;-).


Eine Sinusvenenthrombose ist auch ausgeschlossen in der Bildgebung?
Jo :-)

[Die Niere]

Ihr scheint es alle zu überlesen...
ESS = Empty Sella Syndrome (http://de.wikipedia.org/wiki/Empty-Sella-Syndrom)Oh mein Gott...wie konnten wir nur diese wichtige Abkürzung nicht kennen ;-)

Ich sag nur: CVVHDF

gruesse, die niere

[Hoppla-Daisy]

Kurz: Augenanamnese? (Danke Espressa!!) Augenerkrankungen bekannt? Schielen bekannt? Fehlsichtigkeit bekannt? Visusverschlechterung? Doppelbilder wann (z.B. immer beim Blick in eine Richtung oder nur bei Müdigkeit...), Farbveränderungen im Augenvergleich? Schmerzen bei Augenbewegung?
Keine Augenerkrankungen bekannt. Kein Schielen bisher bekannt. Fehlsichtigkeit bekannt ... leichte Myopie (blöde Bildschirmarbeit). Die Doppelbilder sind nur richtig deutlich da, wenn sie nach links schaut. Wir folgern haarscharf: Abduzensparese des linken Auges ;-). (Danke Funkel, hatte glatt die Richtung vergessen :-D).

Keine Farbveränderungen, bis auf die blöden Kopfschmerzen keine weiteren Schmerzen.

[Espressa]

Oh mein Gott...wie konnten wir nur diese wichtige Abkürzung nicht kennen ;-)

Ich sag nur: CVVHDF

gruesse, die niere

Mensch Niere, ich meinte ja auch dass der Hinweis "gähnende Leere" überlesen wurde.
Mein (vermeintlich) erstes Erfolgserlebnis heute, und ich krieg und krieg kein Lob... Am Ende isses nochmal was ganz anderes.

[Zoidberg]

Da haben wir uns ja einen klassischen Pseudotumor cerebri eingefangen.
Also LPieren wir die gute Frau mal (viel Spaß bei dem Gewicht ;-) ) , Druck messen und so 30ml ablassen, dazu gibts noch Diamox, sagen wir mal 2x500mg.

[DrQuin]

Es hört sich an wie Basilaris-Migräne!