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Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Heparin Dosis und überlappend mit Marcumar



Sansa
13.11.2009, 20:12
Hallo,

Kann mir bitte, bitte einer von euch die Sache mit dem Heparin erklären. Ich versteh es einfach nicht.
Wie errechnet sich denn die Dosierung? Ist das gewichtsabhängig, oder?
Und um wieviel höher ist die Einzeldosis dann bei der therapeutischen Dosierung? Ich weiß, dass man es da zweimal täglich gibt, aber doch nicht die selbe Dosis wie zur Prophylaxe, oder?

Ich hab irgendwie überhaupt keinen Plan und ich hab zwar versucht es nachzulesen, aber ich versteh es nicht...
Das liegt zum großen Teil auch daran, dass die Dosierung einmal in IE, einmal in mg und einmal in ml angegeben ist und ich Probleme mit dem Umrechnen habe... Vermutlich bin ich selten blöd, aber ich würde es einfach gern endlich mal kappieren.


Wenn man während der Marcumarisierung noch Heparin überlappend geben muss, ist das dann eine therapeutische Indikation, also 2x/d? Und man gibt es bis der Quick im therapeutischen Bereich <40% liegt?

dreamchaser
13.11.2009, 21:08
Es kommt auf das niedermolekulare Heparin an, welches man geben will. Denn es gibt welche, die man unabhängig vom Körpergewicht gibt (z.B. Certoparin) und dann wieder welche, die man abhängig vom Körpergewicht dosiert (Enoxaparin etc.).
Wir verwenden bei uns Enoxaparin, kann also die Dosierungen nur hierfür angeben:
Bei Thromboseprophylaxe im KH niedriger dosiert als das Körpergewicht (1 x 0,4 ml s.c.).
Bei Prophylaxe z.B. thrombembolischer Ereignisse ohne Manifestation einer Embolie oder Thrombose (Vorhofflimmern): 1 x körpergewichtsadaptiert (habe aber auch schon gesehen, dass man 2 x pro Tag die Hälfte gibt)
Bei Therapie z.B. einer Thrombose oder Embolie: 2 x körpergewichtsadaptiert.

Vor allem kurz vor und kurz nach einer Kardioversion wird gerne auch die doppelte körpergewichtsadaptierte Dosis gegeben.
Alle Gaben bis zu einem INR > 2,2 seit 2 Tagen.

Man muss bei einer Marcumarisierung immer überlappend Heparin geben wegen dem Protein S- und Protein C-Mangel beim Beginn der Marcumarisierung (Verbrauch der Gerinnungsfaktoren), da gerade am Anfang das Thrombose- oder Embolierisiko noch höher ist. Die verwendete Menge NMH richtet sich nach Indikation.

Habe aber festgestellt, dass es von Haus zu Haus etwas anders gehandhabt wird, da ja auch unterschiedliche NMH verwendet werden.

Rico
13.11.2009, 22:17
Wir verwenden bei uns Enoxaparin, kann also die Dosierungen nur hierfür angeben:
Bei Thromboseprophylaxe im KH niedriger dosiert als das Körpergewicht (1 x 0,4 ml s.c.).
Bei Prophylaxe z.B. thrombembolischer Ereignisse ohne Manifestation einer Embolie oder Thrombose (Vorhofflimmern): 1 x körpergewichtsadaptiert (habe aber auch schon gesehen, dass man 2 x pro Tag die Hälfte gibt)
Bei Therapie z.B. einer Thrombose oder Embolie: 2 x körpergewichtsadaptiert.

Vor allem kurz vor und kurz nach einer Kardioversion wird gerne auch die doppelte körpergewichtsadaptierte Dosis gegeben.
Alle Gaben bis zu einem INR > 2,2 seit 2 Tagen.Das is aber ne nicht ganz korrekte Dosierung. Für Clexane geht das meines Wissens nach so:

Prophylaktische KH-Dosis bei Patienten ohne besonderes Risiko: 1x0,2ml
Prophylaktische KH-Dosis bei Patienten erhöhtem Risiko (hierzu zählen die meisten internistischen Patienten, weswegen in der Inneren die handelsübliche Standarddosierung): 1x0,4ml
Therapeutische Dosierung als Ersatz für eine Marcumartherapie mit einem Ziel INR >2: 2xgewichtsadaptiert.
Dieses komische 1x gewichtsadaptiert ist AFAIK nicht belegt, bzw. zugelassen.
Wenn da einer z.B. bei VHF ein thromboemboplisches Eregnis hat und klagt, dann wird man sich schwer tun zu erklären wieso der nur die halbe therapeutische Dosis erhalten hat.

dreamchaser
14.11.2009, 11:11
Man kann aber, wenn kein hohes Thromembolierisiko besteht (z.B. bei Vorhofflimmern, kein Thrombenachweis etc.) die einmalige Dosis geben, da hierunter eben weniger Blutungen auftreten bei gleichem Schutz.

Quelle: Hammerstingl C et al: Bridging of Chronic Oral Anticoagulation with Enoxaparin in Patients with Atrial Fibrillation: Results from a Prospective BRAVE Registry. Cardiovasc Ther 2009, 27.

Ich meine, es gibt noch eine andere Studie, die unser Oberarzt als Quelle herausgegeben hat - denn wir machen sowas natürlich nicht experimentell :-)

Das mit der niedrigeren Dosis Enoxaparin bei niedrigem Risiko gibt es natürlich auch - hatte ich völlig vergessen (habe zur Zeit keine solchen Kandidaten).

DocHitzi
15.11.2009, 15:19
Wie lange wird denn bei Marcumarisierung überlappend Heparin gegeben?

Schnatti
15.11.2009, 16:03
Solange bis die Ziel-INR erreicht ist, die dann mit Phenprocoumon weiter erhalten wird.
Ab dann ist es ja nur eine duale Hemmung, die Risiken mit sich bringt aber kaum einen weiteren antikoagulatorischen Vorteil.

Oder wie lange würdest du's dir vorstellen zu geben?

Sansa
15.11.2009, 23:08
Also um mal zu sehen, dass ich das richtig verstehe:

Eine 77kg schwere internistische Patientin bekommt zur reinen Prophylaxe 0,4ml Clexane 1x/d.
Die selbe Patientin aber jetzt mit VHF würde 0,7ml Clexane 2x/d bekommen. (gewichtsadaptiert bedeutet 0,1ml pro 10kg??) Die selbe Dosierung bei einer Thrombose / Embolie / als Marcumar-Ersatz. Richtig?

Zur Marcumarisierung: Man gibt Heparin bis zu einem INR von >2.
Dann andersherum, wenn Marcumar pausiert werden muss: So lange der INR noch >2 ist muss man noch kein Heparin spritzen. Erst wenn der INR <2 ist, spritzt man 2x/d gewichtsadaptiert. Stimmt das so?

Was mir dann noch nicht klar ist, ist wann man einen Heparinperfusor braucht und wie man da die Dosierung wählt.
Und was ist bei schlechter Nierenfunktion? Ich kenne Innohep, aber wie ist da die Dosierung in den einzelnen Fällen? (sorry, dass ich so blöd frage und nicht einfach wo nachlese, aber wie gesagt, wenn ich wo nachschaue steht es da immer mit IE und ich kappiere gar nichts mehr... :-nix)

FirebirdUSA
16.11.2009, 15:39
Die Angabe mit IE ist immer die bessere, da du die genaue Dosis damit hast. Sollte jemand in die gleiche ml -Menge mehr IE vertreiben stimmen die Mengen nämlich nicht mehr.

Zu deiner Frage Heparin-Perfussor:
Den musst du immer dann nehmen wenn du jemanden unfraktioniertes Heparin (UFH) gibst, da dieses auch (edit) i.v. gegeben werden kann und eine kurze HWZ besitzt.

Vorteil von UFH: Schnellerer Wirkeintritt durch i.v. Gabe und durch zusätzliche direkte Wirkung auf Thrombin (aktivierten Faktor II) --> Deswegen Gabe bei schweren Krankheitsbildern (Herzinfarkt, Schlaganfall, Lungenembolie).

Nachteile (aus dem Kopf): Häufiger HIT (Heparin induzierte Thrombozytopenie) als bei NMH, (edit), kurze HWZ

Schlechte Nierenfunktion: Das kommt darauf an welches NMH du gibst und kann nicht einheitlich beantwortet werden. Bei manchen ist eine Dosisanpassung erforderlich, bei manchen nicht,im Zweifel die Wirkung kontrollieren (Anti-Xa-Aktivität, 4h nach s.c. Gabe). Bei UFH ist eine Dosisanpassung eigentlich nicht erforderlich, da man sowieso die PTT kontrolliert sieht man eine Überdosierung aber auch.

Edit: Schnatti hat natürlich recht, UFH kann auch s.c. gegeben werden.

Schnatti
16.11.2009, 16:37
Hallo,

kurze Korrekturen:

Einen UFH-Perfusor benötigt man, wenn man mit UFH therapeutisch intervenieren möchte.
Genau wie bei NMH unterscheidet man auch hier per se eine prophylaktische und eine therapeutische Gabe.
Prophylaktisch läuft dann beim UFH alles s.c. ab, therapeutisch i.v.

Prophylaxe:
2-3x5000-7500 IE /d je nach Körpergewicht, subcutane Injektion geht! *zuFirebirdUSAschiel*
Notwendig zumeist nur bei Patienten, die eine für NMH ungeeignete Nierenfunktion aufweisen, je nach Zulassungsstatus des verwendeten NMH.
Dazu bitte in die Fachinformation schauen.
Ansonsten Einsatz auch bei Patienten, die gefäßchirurgisch therapiert werden aus Steuerbarkeits-Gründen, sprich leichte Antagonisierung später.
Sonst eigentlich aus meiner Sicht kaum im Gebrauch.

Therapie:
~25.000-30.000 IE /24h, das läuft dann über einen Perfusor. i.v. natürlich.

Gruß,
Schnatti

Evil
16.11.2009, 19:23
Ein Heparin-Perfusor wird PTT-gesteuert dosiert, angestrebt wird üblicherweise die 2 - 3fache PTT, PTT-Messung 2x täglich.

alex1
24.11.2009, 00:56
Man kann aber auch Prophylaxe mittels Perfusor betreiben, oder?

Die Niere
24.11.2009, 09:45
Ein Heparin-Perfusor wird PTT-gesteuert dosiert, angestrebt wird üblicherweise die 2 - 3fache PTT, PTT-Messung 2x täglich.
Ausser in Bern...dort ist die aPTT durch den Haematologiechef verteufelt und hier musst du mit den Thrombinzeiten schaffen.

@Alex: Ja klar kann man die 10.000 E auch problemlos über den Perfusor geben.

gruesse, die niere

mkg-fairy
25.09.2013, 14:01
man muss so lange Heparin und Marcumar zusammengeben, bis der Patient im Zielbereich ist (z.B. bei VHF, INR von 2 bis 3, bei mechanischem Klappenersatz INR von 2,5 bis 3,5

mkg-fairy
25.09.2013, 14:06
Leitliniengemäß muss die aPTT 1,5mal wie die Anfangs-aPTT sein (z.B. der Patient kommt mit aPTT von 45, dann Ziel ist 60).
Die Gerinnung wird so lange alle 6 Stunden kontrolliert, bis der Perfusor im aPTT-Zielbereich ist, dann ein Mal täglich

Evil
25.09.2013, 16:42
Nach welcher Leitlinie?