"bei diesem patienten werden wir keinen herzalarm auslösen"

[*dasQ*]

hej ihrs,

ich bin momentan (als studentin) in schweden und zur zeit gerade auf der "chirurgischen akutstation". gestern wurde eine 95-jährige patientin aufgenommen mit melaena und haematemesis und insgesamt schlechtem az. krea stark erhöht. mental schien die patientin jedoch sehr fit und konnte sich ohne probleme klar äußern. der behandelnde arzt beschloss jedoch, in abwesenheit der patientin, keinen herzalarm auszulösen, falls die patientin einen kreislaufstillstand erleiden sollte.

ich war ziemlich geschockt. darf man das? das fragte ich auch den arzt und er meinte, das sei umstritten und es gebe kein gesetz, das das festlege, aber der behandelnde arzt müsse das zum wohle des patienten entscheiden. und bei dieser patientin würde aufgrund des alters sowieso keine chance auf erfolgreiche wiederbelebung bestehen. aber kann man das machen, wenn der patient total klar im kopf und bei vollem bewusstsein ist? ist das denn in deutschland auch so? wie wird das hier geregelt? ist man nicht verpflichtet, etwas "zu tun", solange der patient nicht das gegenteil verlangt? :-nix

bin sehr gespannt auf eure antworten,

gruß vom Q

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Ausm Bauch heraus - ich mag meinen Bauch als Ratgeber ;-) - empfinde ich das als nicht in Ordnung. Sowas gehört mit dem Patienten besprochen...

Wenn "Herzalarm" auch dort heißt Rea-Team losjagen, könnte man vielleicht diskutieren ob man sich das evtl. im Hinblick auf die Gesamtprognose spart und "nur" den Stations-Notfallkoffer bemüht und selber zumindest versucht adäquat zu reanimieren & ggf. scheitert...
Etwa so ähnlich wie bei ner Schein-Rea bei nicht wiederholbaren Kids für die Eltern.
Auch das erscheint mir suboptimal bis grenzwertig - wenn richtig, dann richtig (also mit Rea-Team).

Mal sehen was die "alten Hasen" so hinsichtlich ihrer Handhabe erzählen :-)

[dreamchaser]

Leider ist das auch in Deutschland eine Grauzone. Aber wenn die Patientin fit im Kopf ist, dann ist es eigentlich klar, dass man das mit ihr besprechen muss, da sie ihren Willen noch gut äußern kann (und man damit nicht den mutmasslichen Willen erörtern muss). Natürlich muss man dabei auch die Nebendiagnosen in Betracht ziehen und dann mit der Patientin erörtern.
Wir habe in einer Abteilung ein Formular "Verzicht auf Wiederbelebung", das von unserem Klinisch-ethischen Kommittee erstellt wurde. Dabei wird eine Notiz über stattgehabte Gespräche gemacht auf deren Basis man zu einem Schluss bezüglich dem Verzicht kommt, ob eine Patientenverfügung kommt und es wird unterschieden, ob der Patient die Massnahmen ablehnt oder ob es medizinisch keine Indikation für weitere Massnahmen gibt. Und es wird unterschieden, ob der Patient nur keine Wiederbelebungsmassnahmen möchte, oder ob er auch intensivmedizinischen Massnahmen ablehnt. Ich finde, dass so etwas in diesem Graubereich doch noch eine akzeptable Lösung ist (das Formular muss von einem Facharzt unterschrieben werden! es erfolgt also automatisch eine Rücksprache).
Ich bespreche solche Fälle grundsätzlich mit meinem Oberarzt, wenn wir keine Patientenverfügung haben, da diese mehr Erfahrung mit der medizinischen Prognose haben. Und danach wird dann auch mit den Angehörigen darüber gesprochen. Und im Zweifelsfalle kommen sie eben auf die Intensivstation und wir fahren volles Programm...

Edit: eine "Schein-Rea" finde ich ethisch überhaupt nicht in Ordnung - entweder man macht etwas oder nicht!!!!!

[Angel Oak]

Hier muss eine Patientenverfügung oder eine klare Äußerung des Patienten vorliegen, sonst wird bei uns alles reanimiert und das Grundprogramm mit Drücken, Beuteln, Intubation, Schocks und mehreren Runden Supra. Bei einem hochbetagten Patienten beenden wir das Ganze, wenn nach einer halben Stunde kein Rhythmus da ist.

[*dasQ*]

ja, hier heißt herzalarm auslösen auch komplettes rea-team. und ich war eben auch der meinung, dass man das doch mit dem patienten besprechen müsse und die gegenfrage war dann: wie sollte denn ein solches gespräch aussehen? und bei dem alter würde sich dieser ganze aufwand nicht lohnen, die chancen auf erfolgreiche wiederbelebung lägen bei null bei diesem alter.

die patientin ist übrigens gestern abend gestorben. :-(

[Evil]

mit melaena und haematemesis und insgesamt schlechtem az. krea stark erhöht.
Die Prognose in diesem Fall ist schlecht.
1. eine Rea wird primär wahrscheinlich nicht erfolgreich sein
2. selbst bei primär erfolgreiche Rea ist die Wahrscheinlichkeit hoch, daß die Patientin sekundär im ARDS, an einer Pneumonie oder sonstigen Komplikationen verstirbt
3. die Nieren werden die Rea mit Sicherheit nicht überstehen, d.h. die Patientin wird danach dialysepflichtig.
4. die Chancen für einen bleibenden zerebralen Schaden sind hoch, gut möglich, daß da eine Apallikerin produziert wird

Und sowas möchtest Du einer 95jährigen Patientin antun, die ihr Leben gelebt hat?
Ok, besprochen werden sollte das mit ihr schon, wenn sie geistig noch fit ist, aber meiner Erfahrung nach sagen die Patienten dann oft: "ach Herr Doktor, ich weiß nicht, tun Sie, was für mich das Beste ist".

Mit 95 dürfen Patienten auch mal sterben
:-meinung

Btw, Scheinrea geht gar nicht!!

[*dasQ*]

ja natürlich darf ein 95jähriger patient sterben, wenn er das möchte. aber eben WENN er es möchte. und ich finde nicht, dass es bei einem mental fitten patienten in der hand des arztes liegt, darüber zu entscheiden, was für den patienten am besten ist. wenn die diagnose schlecht ist, was in diesem fall der fall war, kann man das doch mit dem patienten erleutern so lange das noch geht oder nicht?

[Evil]

und ich finde nicht, dass es bei einem mental fitten patienten in der hand des arztes liegt, darüber zu entscheiden, was für den patienten am besten ist.
Hey, vergiß eines nicht: DER PATIENT hört auf zu atmen und entscheidet sich zu sterben! Der Arzt muß dann gezwungenermaßen im Sinne des Patienten handeln, aber er hat damit nicht angefangen.
Auch wenn der Patient ausdrücklich nicht sterben möchte, irgendwann wird ihm nix anderes übrig bleiben.

[*dasQ*]

finde ich ein komisches argument. nach dieser theorie wären auch leute krank, weil sie krank sein wollen :-notify

solange der patient nicht sterben will, ist es doch unterlassene hilfeleistung!?

[MediHH]

Ich arbeite derzeit auf einer internistischen IMC die alles von der Notaufnahm abkriegt was einigermaßen schnaufen kann.
Bei so ziemlich allen Patienten fragen wir Routinemäßig ob im Falle eines Herzstillstandes eine Rea durchgeführt werden soll und ob sie intensivtherapuetische Maßnahmen (invasive Beatmung, Dialyse, Katecholamintherapie) durchführen lassen wollen.

Nach fast 1 Jahr auf de Station habe ich 2 Dinge gelernt.

1. Die meisten Patienten haben dazu eine klare Meinung. Man ist erstaunt wie viele das ablehnen. Und es ist traurig wieviele Angehörige Ihre fast 100 jährigen Eltern/Großeltern über die Intensivstation jagen wollen, bei denen man vorher allen erklärt dass es nichts mehr zu retten gibt.

2. Es ist erschreckend bei wievielen stockdemente Patienten die seit JAhren in Pflegeheimen wohnen kein Entscheidungsträger vorhanden ist. ( gesetzl. Betreuuer, Vollmachstinhaber etc.)

[alex1]

Wenn der Zustand des Patienten so katastrophal ist, dass er trotz Intensivmassnahmen und Reanimation keine gute Chancen hat, muss man nicht alles machen.
Neben dem ganzen juristischen Kram, darf die Berufsethik nicht vergessen.

Ich habe selber zwei Patienten mit fortgeschrittenem Tumorleiden gehabt, die plötzlich verstarben (Blutung als LungenCa / akute Lungenembolie) und bei denen wir auf Reanimation verzichteten.
Das waren Patienten, die noch unter Therapie waren, einigermassen fit waren (die konnten beide noch laufen), die aber beide plötzlich innerhalb von Sekunden kreislaufinstabil wurden bzw. einen Herzstillstand machten.
Wir haben bei beiden Patienten und ohne vorherige Absrache mit Patienten oder Angehörigen auf REA-Massnahmen verzichtet.
Die Autopsie hat die Richtigkeit der Entscheidung bestätigt. Der erste hatte eine grosse Blutung aus der Pulmonalis, der zweite eine komplette Embolie der Pulmonalis. Selbst wenn sie wieder einen Rhythmus gekriegt hätten, würde das nichts bringen.

[alex1]

Und es ist traurig wieviele Angehörige Ihre fast 100 jährigen Eltern/Großeltern über die Intensivstation jagen wollen, bei denen man vorher allen erklärt dass es nichts mehr zu retten gibt.

Und ich habe gelernt, dass wenn der Patient, diesen Willen nicht schriftlich erklärt hat oder seinen Kindern eine Vollmacht geschrieben hat, ich sie einfach ignorieren kann.

[haemo]

Also, während des PJs auf Intensiv und in der Inneren lief das schon des Öfteren so, dass in der Besprechung beschlossen wurde, keine Rea mehr zu machen.
Gut, auf Intensiv waren die Patienten nicht entscheidungsfähig, allerdings hätten zum Teil die Angehörigen wohl auf eine Reanimation bestanden. Da hat das Team dann aber beschlossen, dass das nicht mehr ethisch vertretbar sei.
Auf der Inneren waren die meisten Patienten, wo das beschlossen wurde, dement oder im Endstadium einer Krebserkrankung.
Ich schätze, dass ich als Anfänger so etwas nicht entscheiden werde und dass mir wohl auch die Erfahrung dafür fehlt.
Ich habe jedoch höchsten Respekt vor einigen erfahrenen Kollegen, die auch mal für sich selber entscheiden, jemanden gehen zu lassen, den man sonst ja doch zu Tode quält. Rechtlich ist das natürlich immer eine Grauzone in unserem Land, leider.
Ich werde mir ernsthaft überlegen, wenn ich schwer kranke Patienten auf Station habe, ob ich nicht tatsächlich mit jedem, der in der Lage ist, bzw. den Angehörigen, ein Gespräch darüber führe, was sie denn im Ernstfall wollen.
Würde es eigentlich reichen, den geäußerten Willen in der Patientenakte festzuhalten oder muss das unbedingt unterschrieben sein? Habe nämlich noch nie mitbekommen, wenn nicht schon vorher eine Patientenverfügung bestand, dass das so förmlich ablief.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Wo kein Kläger, da kein Richter.
Im Zweifelsfall bist du immer mit einer sauberen Dokumentation auf der sicheren Seite.(--> Patientenverfügung ist besser als Vermerk in der Kurve, falls du doch ein Verfahren wegen unterlassener Hilfeleistung zustande kommen sollte...)

[Evil]

solange der patient nicht sterben will, ist es doch unterlassene hilfeleistung!?
Nur bei kurativem Leiden. Die von Dir beschriebene Patientin (hohes Alter, nachlassender AZ, Nierenversagen) befindet sich bereits im Sterbevorgang, den kannst Du allenfalls hinauszögern, das ist rein palliativ.
Und wenn sie wirklich geistig so fit war, dann war ihr das auch klar.

Bei kurativen Erkrankungen oder in Fällen, wo die Patienten halbwegs annehmbare Überlebenschancen haben, sieht das auch im hohen Alter ganz anders aus. Aber nicht in dem beschriebenen Fall.

[Muriel]

Und wenn sie wirklich geistig so fit war, dann war ihr das auch klar.

Nur leider ist das den Verbliebenen ja nicht immer so klar. Und die sind es dann ja auch, die ggf. dagegen vorgehen. Ich muss ehrlich zugeben, nicht ganz unfroh zu sein, in einem Fach zu arbeiten, in dem diese Fragestellungen sehr, sehr selten auftreten (kann mich nur an einen einzigen Fall erinnern).

[Leelaacoo]

Wir haben diese Entscheidng teilweise täglich zu treffen...ich bin froh, dass wir einen OA haben, der da immer einen kühlen Kopf hat und lieber im Sinne der Patienten als im Sinne diverser (teils erst da auf einmal wieder aus der Versenkung aufgetauchten) Angehörigen entscheidet.
Was mich aber an der Disskussion stört -> man stellt alles so dar, als ob wir die Macht hätten, jemanden überleben oder sterben zu lassen...das ist doch gar nicht so, das ist ein Bild des Arztes, das durch Serien und Filme geprägt ist. Die Reanimation ist eine Therapie...und damit eine medizinische Entscheidung...und wie alle Therapien hat sie Nebenwirkungen und Risiken, die "Angehörigen" so oft gar nicht klar sind...geh doch zu jemandem hin und sag "Sollen wir ihre Mutter retten?", ja, wer sagt denn dann nein? Aber wenn die 90jährige dann 3 Wochen beatmet, mit zig Anschlüssen versorgt auf ITS dahinvegitiert, du sie nicht geweant bekommst und im besten Fall eine tracheotomierte Apallikerin für die Heimbeatmung daraus wird...das ist Horror, das will NIEMAND für sich oder seine Angehörige. Das wissen sie aber oft nicht, dass das so laufen kann...deshalb bist du Arzt und musst aufklären, aber korrekt, nicht: sollen wir leben retten oder streben lassen, sondern: eine Reanimation ist eine Therapie, die im Fall ihrere Mutter/ihres Vaters wenig Chancen auf Wiederherstullung böte, so dass sie wahrscheinlich mehr Schaden zufügt und Leiden verlängert (und das ist fast immer so in dem Alter, da muss man ehrlich sein)...und man dar auch nicht alle Entscheidungen aus der Hand geben (und den oft überforderten Angehörigen aufladen...wie sollen die denn damit später leben?)...oder ruft ihr alle Angehörigen an, wenn ihr ein Antihypertensivum aufschreibt? Das ist natürtlich krass ausgedrückt, bin da aber sehr emotional...weil es eben KEINE Allmacht ist, jemanden sozusagen von den Toten wiederaufstehen zu lassen...sondern meist eher verzweifelte Vesuche, irgendwas zu retten, was schon auf dem Weg weg von hier ist...und natürlich spielt das Alter eine Rolle...welche 95jährige will nicht in Ruhe und ohne Schmerzen sterben? Hab noch keine getroffen. Wo solls sie denn noch hin? An die Dialyse, die letzten Wochen im KH? Einen 40jährigen reanimier ich auch 2 h, wenn ich den Eindruck habe, ich (oder besser wir) kann/können was reißen (und das geht leider meist auch schief...Rea hat als Therapie eine echt hohe NNT und seien wir ehrlich, ein sehr schlechtes Outcome)...aber bei der Dame in Schweden kann ich dem Kollegen nur beipflichten, das ist menschlich...aber ich würds trotzdem mit der Pat. besprechen, wenns noch geht...ich könnte 1 Mio. Euro wetten, dass die pat. sich gegen Rea und Beatmung aussprechen würde! Dann hätte mans schwarz auf weiß...

So, meine Meinung
LG Lee (und mal ganz ehrlich, einen Tod muss man ja sterben, das Leben ist ja auch kein Wunschkonzert und man kann sich sein Sterbealter auch nicht auf den Monat genau aussuchen...)

[alex1]

Wo kein Kläger, da kein Richter.
Im Zweifelsfall bist du immer mit einer sauberen Dokumentation auf der sicheren Seite.(--> Patientenverfügung ist besser als Vermerk in der Kurve, falls du doch ein Verfahren wegen unterlassener Hilfeleistung zustande kommen sollte...)

Das stimmt.
Allerdings finde ich im Alltag solche Sachen immer recht schwierig.
Man kriegt einen neuen Patienten nachmittags auf die Station gelegt, den man nicht, ihm geht es schlecht, man macht die Aufnahme und dann hält man ihm (im Stress, weil es ja schon längst Dienstschluss ist) so einen Zettel hin, den er unterschreiben soll, wo drauf steht, dass er sterben darf?
Was für einen Eindruck hintetlässt das, was bewirkt das beim Patienten und ist das wirklich gut für das Patienten-Arzt-Verhältnis?
Wenn man Zeit hat, ein langes Gespräch geführt hat und den Patienten ein paar Tage kennt, kann man ganz klar so eine Unterschrift verlangen. Das wird jeder vernünftige Patient unterschreiben. Alles Andere finde ich einfach heftig.

Was ich gerne mache:
Ich rufe eine Schwester oder einen Kollegen und frage den Patienten dann. Dann habe ich mindestens einen Zeugen und damit ist die Sache klar.
Anschliessend wird das dokumentiert, einmal auf der Kurve und einmal in der Akte und zwar mit vollständigen Sätzen.
"Patient will keine Rea" reicht auf der Kurve alleine nicht. Ist zwar gut für den diensthabenden Kollegen, nicht aber fürs Gericht.
Man schreibt einen vierzeilligen Text und damit ist es gut.
Das Gesetz sagt nicht, dass der Patient alles unterschreiben muss.
Man muss bloss beweisen können, dass der Patient etwas verstanden hat und es akzeptiert hat.

[haemo]

Auch keine schlechte Variante, das werd ich mir mal überlegen, so zu handhaben.

@leelaacoo: Ja, das stimmt, was du sagst. Ich denke, es ist häufig nur die Angst vor der angeblichen Entscheidung (die einem sowieso nicht obliegt) bzw. auch dass Ärzte nicht gerne ihre eigenen Ohnmacht zugeben. Es ist auf den ersten Blick ein besseres Gefühl, etwas zu tun als nichts zu tun.
Trotzdem werd ich mich als Anfänger da erst mal zurückhalten mit großen Entscheidungen und mich da absichern. Aber grad da ich langfristig in die Intensivmedizin will und dort diese Entscheidungen ja doch an der Tagesordnung stehen, hoffe ich, da im Laufe der Zeit eine klare Linie im Sinne des Patienten zu finden.
Wir behandeln halt keine Maschinen, die man reparieren kann oder die notfalls auch im Backup-Modus laufen ...

[*dasQ*]

auf jeden fall sollte der arzt bzw. muss der arzt im sinne des patienten handeln. das heißt aber nicht, dass er das einfach so entscheiden kann, ohne den patienten da mit einzubeziehung, obwohl das möglich wäre. ich sage nicht, dass dieser arzt falsch entschieden hat und ich sage auch nicht dass man unbedingt hätte reanimieren müssen. ich sage nur, dass ich es nicht in ordnung finde, wenn man mit dem patienten da nicht drüber spricht. der arzt ist zur aufklärung verpflichtet und mir kommt dieses verhalten eben, genau wie leelaacoo es erwähnt hat, wie entscheiden über leben und tod vor. :-meinung