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[Froschkönig]

Original geschrieben von Dr. Raddatz
...Kleine Korrektur zur Facharztausbildung: Mit dem vielzitierten Op-Katalog ist es nun wirklich nicht getan....

Vielleicht war ja mein Vergleich mit der FA-Ausbildung nicht sonderlich differenziert, sollte er jedoch auch nicht sein. Ich wollte lediglich darauf hinweisen, daß die praktische Ausbildung während des Studiums, wenn man persönliches Engagement mal ausklammert, fast gleich null ist !

[Dr. Raddatz]

Lieber Sebastian,

leider Gottes sind die Dinge wesentlich vielschichtiger, als es Ihr durchaus charmanter Beitrag vermuten läßt. Da Sie auf mich den Eindruck eines "denkenden" Mediziners machen, bin ich gern bereit, im einzelnen Stellung zu nehmen. Aber der Reihe nach.
1. Nur damit wir von der gleichen Sache sprechen, was bedeutet DRG?
2. Meine These, man möge als Arzt nur das tun, was man beherrscht, basiert auf der unrealistischen Vorstellung, daß alle verwendeten Innovationen erst dann eingesetzt werden, wenn a)
sichere Langzeitergebnisse vorliegen und b) wenn der betreffende Arzt selbst die nötige Routine erworben hat. Beide Prämissen sind unzutreffend.
Beispiel aus der Diagnostik: Die Kernspintomographie hat sich mittlerweile als nichtinvasis Verfahren in der Diagnostik durchgesetzt, ist aber nach wie vor recht teuer. Wenn ein Kreiskrankenhaus glaubt, ohne MRT nicht mehr konkurrenzfähig zu sein, wird ein solches angeschafft. Was aber angeschafft wird, muß sich auch rentieren. Also wird - überspitzt gesagt - jeder halbwegs unklare Befund "in die Röhre geschoben". Unter wirtschaftlichem Aspekt wird die Sache noch grotesker: Sagen wir mal, ein MRT-Gerät kostet 1 Mill. und wird über 8 Jahre abgeschrieben. Nach spätestens 5 Jahren gilt dieses Gerät als technisch veraltet, Untersuchungen werden nicht mehr bezahlt, weil der TÜV-Stempel fehlt. Obwohl also noch ein Restwert vorhanden ist, können Sie sich entscheiden, es wegzuschmeißen oder gegen ein neues auszutauschen.
Beispiel aus der Zeit vor der MRT-Ära: Annähernd jeder unklare Kniebefund wurde arthroskopiert. Grund: Die Anschaffung eines Arthroskops mit angeschlossener Video-Übertragungskette war zwar teuer, die Honorare konnten sich aber auch sehen lassen. Logische Folge: Jeder zweite Kreti und Pleti hat ein Wochenendseminar belegt und hielt sich anschließend für den größten Arthroskopiker. Das ging solange gut, bis die daraus folgende Mengenausweitung zum Einschreiten veranlaßte. Seither ist die "diagnostische Arthroskopie" eine Rarität geworden. Die Beispiele lassen sich beliebig erweitern.
Sie sprechen vom "vertrautmachen mit neuen Methoden" und ahnen vermutlich nicht, daß medizinische Innovationen nicht nur der Handhabung bedürfen, sondern auch der Erfahrung in Interpretation und kritischer Anwendung. Beispiel: endoskopische Cholezystektomie: Ein Verfahren, das das gleiche Ergebnis fordert, wie über die klassische Laparotomie. Wieviele Endoskopien muß man wohl durchgeführt haben, um sagen zu können, daß man das Verfahren beherrscht, was glauben Sie? Egal, welche Zahl jetzt durch Ihren Kopf kreist, wenn Sie ein solches Verfahren zum medizinischen Standard erheben wollen, müssen Sie eine solche Ausbildungsmöglichkeit auch vorhalten; d.h. wenn z.B. der Op.-Katalog für Gynäkologie 50 selbständig durchgeführte Hysterektomien fordert, dann wird auf Teufel-komm-raus in diesem Land hysterektomiert (damit sind wir international Spitze!).
Desweiteren ist zu berücksichtigen, daß man heute zu der öffentlichen Forderung überzugehen scheint, Mindeststückzahlen zu fordern (eigentlich eine Selbstverständlichkeit, sollte man meinen). Wer also lediglich 3-4 mal pro Jahr eine instabile Beckenringfraktur versorgt, sollte besser die Finger davon lassen. Tatsache ist aber, daß sich immer wieder Ungeübte an Methoden versuchen, die sie vielleicht irgendwann einmal erlernt haben, aber zwischenzeitlich "aus der Übung" sind. Wer mir jetzt mit dem Radfahren kommt, das man auch nicht verlernt, dem sei erwidert, daß das Ziel nicht heißen kann, im Sattel zu bleiben, sondern ein Rennen zu gewinnen. Im übrigen ist jedes Op-Team nur so gut, wie das schwächste Glied in der Kette. Aber das ist ja vermutlich nichts neues.
Schließlich noch "das eigene Handeln neuen Erkenntnissen anpassen". Dem kann ich mich zögerlich anschließen. Zögerlich, weil man sich fragen muß: Wann sind Erkenntnisse gesichert? Wenn das Schaf Dolly länger als 1 Stunde auf ihren Beinen stehen kann, ohne umzufallen? Wenn die Rezidivquote nach endoskopischer CTS-Op. höher ist als bei der klassischen Methode? Wenn es rein technisch möglich ist, der 45-jährigen Lehrerin, die 30 Jahre lang erfolgreich eine Schwangerschaft verhindert hat und jetzt in ihrem schuldenfreien Reihenhaus sitzt, ihr Lebensglück vervollkommnet und zu Mutterglück verhilft (was die Solidargemeinschaft übrigens lockere 40.000 Euro kostet)?
Sei sehen, ein weites Feld. Ganz sicher aber ist, daß der EBM keinesfalls der geeignete Rahmen ist, um geeignete Anpassungen vorzunehmen. Gerade im EBM finden sich antike Bestandteile, nach denen heutzutage niemand mehr vorzugehen wagen würde.
Mit besten Gruß von der Front

Dr. Raddatz