Chirurgie-Fragen

[SarahT.]

Hallo,

ich hätte da mal eine Frage:


Ein Patient mit langjährig bekannter Refluxösophagitis kommt in die Notaufnahme und klagt über vernichtende retrosternale Schmerzen seit der letzten Mahlzeit. Was nun?

A ÖGD
B Rö-Abdomen
C Sono-Abdomen
D ERCP

-> Weiß ich nicht, weil ich keine Verdachtsdiagnose habe...

Vernichtende retrosternale Schmerzen bringe ich in 1. Linie mit dem Boerhaave-Syndrom oder einer Aortendissektion/-ruptur, evtl. auch mit einem Myokardinfarkt in Verbindung, aber die Klinik des Patienten passt nicht.

[Die Niere]

Komische Frage...wie immer bei solchen MC-Dingern.

Es kann natürlich alles sein und an den MI muss man unbedingt denken also wären schon einmal ein EKG und Labor gebongt (leider beides nicht in der Liste). Dann würde ich einen RxTh machen um freie Luft unter dem Zwerchfell auszuschliessen (ist leider auch nicht in der Liste), welches du zum Beispiel bei einer Perforation eines Magenulcus hättest. Bei Boerhaave würdest du vielleicht auch freie Luft im Mediastinum sehen. Man kann auch eine Gastro dabei machen, die aber die Gefahr birgt, alles schlimmer zu machen, aber von den oben genannten Antworten macht für mich nur A Sinn, auch wenn es SICHER nicht die erste Massnahme wäre. Viel besser wäre sicher auch erstmal ein CT, so man natürlich viel besser Flüssigkeitskollektionen, kleine Lufteinschlüsse und ähnliches finden könnte, wie es bei einer Oesiperf auftreten könnte.

gruesse, die niere

[teletubs]

Dann würde ich einen RxTh machen um freie Luft unter dem Zwerchfell auszuschliessen (ist leider auch nicht in der Liste), welches du zum Beispiel bei einer Perforation eines Magenulcus hättest.

Öhm...Rö-Abdomen zählt nicht? Ich würde das machen und dann je nach dem ÖGD oder Lap. :-lesen

[WackenDoc]

Mit deinen Verdachtsdiagnosen stimme ich schon mal über ein.
Perforierendes Ulcus käme noch in Frage.

Aortendissektion- da käme man mit der Anamnese sicher schon mal um einiges weiter. Sono wäre hier eine schnell durchführbare Maßnahme. CT wäre die Diagnostik der Wahl- aber das ist ja weder in den Antwortmöglichkeiten enthalten, noch wissen wir wie schnell das verfügbar ist.

Myokardinfarkt- auch da wären Anamnese und weitere Symptome wegweisend. Außerdem wird der Patient eh an´s Monitoring kommen und Troponin braucht ja ne Weile (und Blut nimmst du eh ab- da schadet in meinen Augen ein Röhrchen mehr auch nicht). Wenn Anamnese und der Rest aber nicht typisch zu nem Infarkt passen würdest du im Hinblick auf die DDs aber nen Teufel tun, da zu antikoagulieren.

Machen wir mal weiter mit den Antwortmöglichkeiten:
ERCP würd ich nicht gerade als erstes machen-weil nicht gerade ohne Risiko und so wirklich bringt mich das erstmal nicht weiter.

Sono Abdomen hätte zumindest den Vorteil, dass es schnell verfügbar wäre (zumindest in der mir bekannten Notaufnahme) Du hättest recht schnell freie Flüssigkeit, ob man freie Lust sieht weiss ich gerad nicht und du könntest mit was Glück das Aortenaneurysma finden.

ÖGD- damit würdest du bei ner entsprechenden Anamnese schon mal das finden oder ausschließen was du suchst und das Problem ggf. direkt beheben können. Nach meinen Erfahrungen dauert das aber ganz gerne mal, bis es verfügbar ist und in der Zeit könnte man schon mal nen Schallkopf drauf halten.

Rö-Abdomen- würde man freie Lust mit sehen (oder eben ausschließen) und die Aorta kann man auch beurteilen. Würde ich nur machen, wenn ich eh noch Zeit vor ner ÖGD hab.

So, jetzt hab ich nen langen Text und immer noch keine Antwort :-wow

Aber meine Favoriten wären: 1. Sono 2. ÖGD

Lass mich raten, das ist ne Prüfungsfrage? Also wird sich jemand was bei der Anamnese gedacht haben und da sind ja auch ganz gerne so Dinge wie Boerhaave-Syndrom zumindest was naheliegendes.

[Die Niere]

Das Röntgen Abdomen leer ist nicht Mittel der Wahl um freie Luft nachzuweisen, sondern eben der RxTh. Du kannst natürlich aber auch ein RxAbdomen in Linksseitenlage machen und die Luft dann zwischen Leber und Bauchwand sehen.

Das Sono ist eine schöne Sache, aber du verpasst die Aortendissektion und die gedeckte Ruptur des Aneurysmas ganz einfach, wenn es sich thorakal befindet, worauf die Klinik ja eher hinweist.

Worin wir uns aber wohl einig sind, ist dass ERCP sicher die falsche Antwort ist...

gruesse, die niere

[SarahT.]

Danke schon mal! :)
Ja, ist eine Prüfungsfrage (mit leider nur sehr kurzer "Anamnese"). Und deswegen glaube ich nicht an:

Boerhaave-Syndrom: Da hätte in der Einleitung was von vorausgegangenem häufigen und heftigen Erbrechen gestanden.

Aortendissektion/-ruptur: Wäre ein Trauma oder ein Hinweis auf Marfan-Syndrom oder Schockzeichen oder Pulsdifferenz beschrieben worden.

Myokardinfarkt: Keine der Antwortmöglichkeiten geht in diese Richtung.


Warum steht denn da was von "mit langjährig bekannter Refluxösophagitis" und "nach der letzten Mahlzeit"? Das sind ja Hinweise, die in Richtung Magenulcus/-perforation lenken können. Wäre das mit Refluxösophagitis assoziiert?

Beim Ulcus wäre jedenfalls eine ÖGD gut, bei der Perforation ein Rö-Abdomen (Rö-Thorax gibt's ja in der Frage nicht).

Da "vernichtende" Schmerzen beschrieben sind, würde ich eher von der schlimmen Sache ausgehen und bei Verdacht auf Ulcusperforation ein Rö-Abdomen veranlassen.

Was meint ihr?

[Die Niere]

Magenperforationen machen in der Regel aber vernichtende Abdominalschmerzen...wirklich eine dämmliche Frage.

Wo kommt denn die Frage her?

gruesse, die niere

[Nemesisthe2nd]

ist ne altklausurfrage chirurgie...
hab mir auch schon den kopf dran zerbrochen... und bin auch nicht zu einem schlüssigen ergebniss gekommen... irgendwie klingts nach boerhave, aber es fehlt halt die adäquate diagnosemöglichkeit zum ankreuzen...

allerdings scheint die frage aus einem gedächtnisprotokoll zu stammen, da eine antwortmöglichkeit fehlt... eventuell ist sie also unvollständig oder falsch überliefert... :-?

[Karoline.Walter]

aha, da sind wir dann aj schon 3 hamburger!

Folge der portalen Hypertension kann nicht sein

A Ascites
B Splenomegalie
C Ösophagusvarizen
D Caput medusae
E Enzephalopathie

soll hier etwa e die gesuchte antwort sein? sind doch alles folgen der portalen hypertension!!!
mann, mann, mann... werden die fragen von pjlern gemacht?!!?

[Die Niere]

Die Antwort wird E sein, da es sich eher auf der fehlenden Funktion der Hepatozyten bezieht als um das reine Problem, dass der Druck im portalen System zu hoch ist...auch wenn der Shunt natürlich auch teilweise schuld ist, aber als Erkärung nicht genügt. Hier eindeutig E.

gruesse, die niere

[WackenDoc]

Naja- Enzephalopathie krieg ich ja wenn das Blut eben nicht den Weg über die Leber nimmt
Böse ausgedückt hab ich am Ende einer Leberzirrhose die Wahl zwischen Verbluten (also wenn der Druck weiter drauf bleibt und damit die natürlichen Umgehungskreisläufe weiter belastet werden- z.B. Ösophagusverizenblutung) oder Verblöden- weil dann der Ammoniak direkt in´s Gehirn geht- ohne Umweg über die Leber.

[SarahT.]

Danke Leute, ihr seid spitze!


Eine Hohlorganperforation beim älteren Menschen

A kann durch ein Abdomen-CT lokalisiert werden
B wird durch eine Abdomen-Sonographie diagnostiziert
C ist meist im Colon sigmoideum lokalisiert
D kann endoskopisch durch Clips verschlossen werden
E solle durch eine Bariumbreischluckuntersuchung verifiziert werden

A ist meiner Meinung nach richtig.

Wenn ich mich allerdings nicht irre, ist die Perforation eines Sigmadivertikels die häufigste Hohlorganperforation beim älteren Menschen. Dann wäre (auch) C richtig.

B ist doch aber auch nciht wirklich falsch.

Wer kann helfen?

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80. Die nekrotisierende Pankreatitis

A zeigt zum Teil Nekrosestraßen bis in den Oberschenkel
B bedarf keiner antibiotischen Therapie
C führt früh zu Pseudozysten
D ist häufig im Pankreaskopf lokalisiert
E sollte bei Erregernachweis nicht operativ drainiert werden

A?

[Die Niere]

Hohlorganperforation:
A ist ganz sicher richtig, auch weil dort ein "kann" steht, aber die Sigmadivertikulitis perf ist sicher auch die häufigste Perf eines alten Menschen. Seid ihr sicher, dass man nur eines ankreuzen darf?

Bei Frage 80 würde ich mich auch für A entscheiden

[SarahT.]

Hohlorganperforation:
A ist ganz sicher richtig, auch weil dort ein "kann" steht, aber die Sigmadivertikulitis perf ist sicher auch die häufigste Perf eines alten Menschen. Seid ihr sicher, dass man nur eines ankreuzen darf?

Bei Frage 80 würde ich mich auch für A entscheiden

Danke! :)

Das war ein Gedächtnisprotokoll, deswegen kann's sein, dass da was falsch tradiert wurde.


Folgende Frage ist aber ein Original:

90. Ausgedehnte Stenosen des Magenausgangs infolge chronischer Magenulcera verursachen typischerweise folgende Symptome bzw. Komplikationen

A vermehrtes Auftreten unverdauter Nahrungsbestandteile im Stuhl
B hypochlorämische Azidose
C Ösophagusdivertikel
D Hypernatriämie
E Ösophagusvarizen


A weiß ich nicht
B ist eine hypochlorämische Alkalose!
C nein
D Hyponatriämie!
E nein

Richtige Antwort: A?

[WackenDoc]

A macht aber auch nicht so wirklich viel Sinn- wenn´s mal durch die Stenose durch ist, müsste es doch ganz normal weiterverdaut werden. Bzw. warum soll die Nahrung denn schlechter verdaut sein, wenn sie länger im Magen bleibt?

[SarahT.]

A macht aber auch nicht so wirklich viel Sinn- wenn´s mal durch die Stenose durch ist, müsste es doch ganz normal weiterverdaut werden. Bzw. warum soll die Nahrung denn schlechter verdaut sein, wenn sie länger im Magen bleibt?

Macht für mich ja auch keinen Sinn - nur dann ist die Frage nicht zu beantworten (wo wir vielleicht doch wieder bei Pjlern wären, die die Fragen konzipieren)...

[Die Niere]

Die letzte Frage halte ich für ziemlichen Schwachsinn....finde keine Antwort wirklich überzeugend :-(

[katjuschka22]

huhu,

leute, also ich wäre ja für
C)Ösophagusdivertikel

es kommt im Magen zu einem erhöhten Druck, der führt wiederum zu einem erhöhten druck auf den ösophagus (schächere Wandbezirke dehnen sich),der patient erbricht :-kotz und dabei bottelt sich quasi die ösophaguswand aus.

divertikel können schließlich auch erworben sein:-love

[Karoline.Walter]

wer kann helfen?

61. 65-jähriger kommt in die Notaufnahme mit Vorhofflattern. Nach 24h entwickelt der Patient ein akutes Abdomen mit diffuser Peritonitis. Der Patient wird operiert und es zeigt sich ein nekrotischer Dünndarmabschnitt. Was ist die wichtigste postoperative Maßnahme?

A Streptokinaseapplikation zur Lyse
B Kardioversion
C Systematische Heparinisierung
D Zügiger Kostaufbau um eine Verkürzung des Darms zu verhindern
E Klysma zur frühzeitigen Darmstimulation

b? c?

[Nemesisthe2nd]

C! wir wollen ja nicht dass er noch mehr embolien bekommt...

kardiovertieren kann man ihn erst nachdem man per TEE Thromben im linken Vorhof ausgeschlossen hat...
und er wird noch welche haben, denn der mesenterialinfarkt wird ja eine ursache haben...