Anästhesie-Fragen

[Huepftigger]

Zwar OffTopic, aber nach dem Durchlesen des Threads muss ich es einfach loswerden - Hypnos, ich mag deine Beiträge und dich :-love

[Hypnos]

Zwar OffTopic, aber nach dem Durchlesen des Threads muss ich es einfach loswerden - Hypnos, ich mag deine Beiträge und dich :-love

*sichnachlinksumdrehtundguckt* *sichnachrechtsumdrehtundguckt*

ROTWERD

Bin ab jetzt für deutlich mehr offtopic im Forum;-)

[Karoline.Walter]

ich checke es nicht...

sevofluran hat im vergleich zu lachgas einen relativ niedrigen MAC-wert und trotzdem ist es ja bekanntlich so: lachgas wirkt analgetisch gut, sevofluran eher nicht.
wie passt das zusammen? der mac-wert ist doch definiert als die konzentration, bei der 50% der patienten auf einen def. schmerzreiz nicht mehr reagieren. hat das etwa nichts mit analgetischer wirkung zu tun? ist es einfach so, dass die patienten zu "tief schlafen", um zu reagieren (und man würde blutdruckanstieg und tachykardie sehen)?

[Miss]

Genau, Du hast es schon. Bei Lachgas ist v.a. die analgetische Komponente wichtig, allerdings kann man nur damit auch keine OP durchführen, Narkose braucht es auch noch. Da kommt dann das Anästhetikum hinzu, hier also das Inhalationsanästhetikum, das Sevofluran.

Mal so ganz grob. Man muß ja immer noch bedenken, daß Lachgas schnell abflutet, nicht mehr postoperativ als Analgetikum wirksam, daher würde man schon intraoperativ mit nem Schmerzmittel anfangen.

Hilft Dir das weiter? (bin gerade zuuuu müde für bessere Erklärungen)

[Herz87]

Kann mir mal jemand erklären, wann man eine Spinalanästhesie macht und wann eine Periduralanästhesie? An meinem Haus war man eher Freund der Allgemeinanästhesie, ich selbst habe keine einzige Regionalanästhesie gesehen. :-(

Wieso macht man z.B. bei einer Knieoperation überhaupt noch eine Allgemeinanästhesie?

Danke schon mal

[Miss]

Was heißt denn *an deinem Haus*? Bist Du Krankenschwester?

[Herz87]

An meinem PJ-Haus! ;)

[Markus-HEX]

Kann mir mal jemand erklären, wann man eine Spinalanästhesie macht und wann eine Periduralanästhesie? An meinem Haus war man eher Freund der Allgemeinanästhesie, ich selbst habe keine einzige Regionalanästhesie gesehen.

Spinalanästhesie beginnt schnell, hat eine sehr gute Wirkung, bringt aber halt nicht lange was zur Schmerztherapie. Gut geeignet für Extremitätenchirurgie (natürlich nur untere...), Gyn incl. Sectio, Uro wie TUR und halt weitere Sachen, die ins Ausbreitungsgebiet der SpA fallen - z.B. Leistenhernien-OP.

die PDA ist für die reine Anästhesie nur zur OP zu aufwendig und auch nicht immer von der Wirkung ausreichend (z.B. Knie-TEP), sie wird vor allem dann durchgeführt, wenn man postoperativ weiter die Effekte der PDA (sympathikolyse nach z.B. Darm-OP´s, Analgesie) nutzen möchte. Auch für eine schmerzarme, natürliche Geburt bietet sich die PDA an, da die werdende Mutter bei gering konzentrierten Medikamenten die Motorik noch großteils kontrollieren und so aktiv sein kann.
Die PDA wird oft mit anderen Verfahren (z.B. Allgemeinanästhesie bei Laparotomien, Spinalanästhesie [CSE - combinierte Spinal- Epiduralanästhesie, peridural und epidural werden synonym gebraucht] bei der Endoprothetik der unteren Extremität) kombiniert


Wieso macht man z.B. bei einer Knieoperation überhaupt noch eine Allgemeinanästhesie?
Ganz großer Punkt ist Ablehnung durch den Patienten ("ich will aber keine Spritze in den Rücken") oder andere Dinge, die in der Natur des Patienten liegen (Sprachbarrieren, Demenz, Angststörungen). Weitere andere Kontraindikationen sind z.B. Blutgerinnungsstörungen, Infekte (nen "septisches Knie" würde ich immer zur Allgemeinanästhesie raten) oder bestimmte Vorerkrankungen (Vitium, ZNS, Wirbelsäule).
Zudem kommt, dass eine SpA halt "länger dauert" sowohl bis zum Beginn der OP als auch postoperativ, bis Wirkung abgeklungen ist. Das macht eine SpA für ambulante OPs eher ungeeignet, da hier der Patient auch nach Hause will und nicht soo lange liegen möchte, bis alles wieder da ist und er Wasser gelassen hat.

[Herz87]

Hui, herzlichen Dank für die ausführliche Antwort. Jetzt habe ich es verstanden! :)


Eine andere Frage noch, weil ich mir nicht sicher bin, ob ich es wirklich kapiert habe: Welchen Sinn hat die Maskenbeatmung bei der Einleitung? Ich habe es insgesamt 1-2x erlebt, dass die Maskenbeatmung auch nach Ausschöpfen aller Möglichkeiten (verbesserte Jackson-Position, Esmarch usw.) nicht möglich war. Und dennoch wurde der Patient dann relaxiert und erfolgreich intubiert. Wenn ich es aber richtig verstehe, sollte man bei einer "cannot ventilate"-Situation nicht intubieren.
Dann allerdings stellt sich für mich folgende Frage: Wenn der Patient mit Propofol eingeleitet wurde und nicht maskenbeatmet werden kann, was soll ich tun? Es wird ja noch einige Zeit dauern, bis er wieder spontan atmen kann.

Dementsprechend würde ich denken, dass man Patienten grundsätzlich auch unmittelbar nach der Hypnose relaxieren und intubieren kann (d.h. also ohne vorangegangene Maskenbeatmung) und im Falle eine "cannot intubate"-Situation fiberoptisch bzw. transtracheal/ via Koniotomie beatmet.

[Brutus]

Ich denke mal, Du wolltest schreiben ... nicht relaxieren. Wenn ich jemanden nicht ventilieren kann, dann würde ich zügigst versuchen, den zu intubieren! Nur wenn ich ihn weder ventilieren, noch intubieren kann, dann kommen so Sachen wie Konitomie in Betracht! Und davor kommen noch etliche andere Möglichkeiten, die man versuchen kann, wenns mit der Maskenbeatmung nicht funktioniert: Larynxmaske, Larynxtubus, Güdel, Wendel, Optische Intubationshilfen, ... ...

Zu der Diskussion, man könnte ja auch direkt relaxieren ohne zu beatmen: Ja, könnte man. Es gibt mittlerweile einige Leute, die das so auch propagieren. Denn häufig ist ja das Problem, dass man den Patienten nicht beatmen kann, eine zu geringe Narkosetiefe. Wenn der Patient dann relaxiert ist, klappt es häufig auch mit der Maskenbeatmung...
ABER: wie immer sollte man sich halt VORHER im Klaren sein, was man da tut. Und man sollte sich zumindest einen Plan B zurechtgelegt haben.
Ich habe es noch so gelernt, dass man nach Einleitung erst beatmet und wenn dies geht, relaxiert.
Andererseits macht man bei der RSI ja genau das, was Du oben fragst. Nämlich sofort nach Hypnotikum das Relaxans reinschütten.

[Herz87]

Ich habe es noch so gelernt, dass man nach Einleitung erst beatmet und wenn dies geht, relaxiert.


Und was soll man nach dieser Lehrmeinung machen, wenn man nicht per Maske beatmen kann? Würde man trotzdem relaxieren und intubieren?

[Relaxometrie]

Ich halte die Maskenbeatmung nach der Narkoseeinleitung für ein althergebrachtes Ritual. "Haben wir schon immer so gemacht und das diskutieren wir jetzt nicht". Ich habe (bisher 13 Monate Anästhesie) es auch immer so gemacht, weil ich als relativer Anfänger nicht vom Schema abweichen sollte. Aber trotzdem hat es auch ein bißchen Sinn :-))
1. Weiß ich, ob diese Patient gut maskenzubeatmen ist, was im Zweifel eine wertvolle Information sein kann.
2. Habe ich es überwiegend als Übung der Maskenbeatmung gesehen. Hier kann es nie schaden, viel Erfahrung zu sammeln.
3. Wenn der Patient gut maskenzubeatmen ist, hat man bei schwierigen Intubationsverhältnissen immer wieder die Möglichkeit, den Patienten zwischen den frustranen Intubationsversuchen in aller Ruhe wieder "hochzubeuteln", also die Sättigung wieder auf ein gutes Niveau zu bringen.

Aber ein Patient, der nach erfolgter Narkoseeinleitung (also Opiat und Hypnotikum sind gegeben) nicht maskenzubeatmen ist, wird mindestens als hypoxischer Hirnschaden enden, wenn man sich nichts einfallen lässt. Von daher ist die Maskenbeatmung ein netter Zwischenschritt (siehe die drei oben erwähnten Punkte), aber wie Brutus schon geschrieben hat.....es kann halt auch sein, daß die Maskenbeatmung nicht funktioniert, und dann muß man Plan B und die Materialien dafür parat haben.

[Relaxometrie]

Und was soll man nach dieser Lehrmeinung machen, wenn man nicht per Maske beatmen kann? Würde man trotzdem relaxieren und intubieren?
Ich glaube, das ist eins der vielen, vielen Themen in der Anästhesie, über die es viele unterschiedliche Meinungen gibt. Wie Brutus schon geschrieben hat: wenn eine mangelnde Narkosetiefe die Ursache für die nicht mögliche Maskenbeatmung ist, kann es sein, daß man nach dem Relaxieren gut mit Maske beatmen kann. Aber ich würde nach der Relaxierung, welche ich schnell vornehme (also Succi), weil die Maskenbeatmung nicht möglich war, eher schnell intubieren, als erneut den Versuch der Maskenbeatmung zu unternehmen.

[Brutus]

Und was soll man nach dieser Lehrmeinung machen, wenn man nicht per Maske beatmen kann? Würde man trotzdem relaxieren und intubieren?
Ich habe nicht gesagt, dass ich es so mache. :-)
Es war die gängige Praxis in meiner "Lehrstätte". So habe ich es gelernt, incl. den Patienten, wo es eben nicht ging, und wo dann eben ein OA / FA dazukam und es entweder doch hingekriegt hat, oder eben mit Hilfsmitteln incl. Relaxation geschafft hat.
Bei uns ist es auch usus gewesen, dass Patienten auf der ITS und im Rettungsdienst OHNE Relaxans intubiert wurden. So habe ich es gelernt, so habe ich es gemacht. Was Du als FA da gemacht hast, interessierte erstmal keinen. Daher habe ich einiges im Verlauf für mich geändert...


Ich halte die Maskenbeatmung nach der Narkoseeinleitung für ein althergebrachtes Ritual. "Haben wir schon immer so gemacht und das diskutieren wir jetzt nicht". Ich habe (bisher 13 Monate Anästhesie) es auch immer so gemacht, weil ich als relativer Anfänger nicht vom Schema abweichen sollte. Aber trotzdem hat es auch ein bißchen Sinn :-))
Nun ja, die Maskenbeatmung hat allerdings schon eine Berechtigung! Man nehme ein 6mon. altes Kind, leite dieses mit 10µ Fentanyl, 50mg Propofol und 10mg Esmeron ein. Dann beatme man dieses Kind nicht, sondern versuche mal, es direkt zu intubieren. Viel Spaß bei dem grandiosen Sättigungsabfall! Kinder müssen zwischenbeatmet werden! Kinder können eben nicht präoxygeniert werden, wenn sie spontan atmen. Das geht erst nach Einleitung. Und selbst wenn sie optimal präoxygeniert sind, so sollte man sich bei der Intubation beeilen, da dieser Effekt leider nicht sehr lange anhält!


1. Weiß ich, ob diese Patient gut maskenzubeatmen ist, was im Zweifel eine wertvolle Information sein kann.
2. Habe ich es überwiegend als Übung der Maskenbeatmung gesehen. Hier kann es nie schaden, viel Erfahrung zu sammeln.
3. Wenn der Patient gut maskenzubeatmen ist, hat man bei schwierigen Intubationsverhältnissen immer wieder die Möglichkeit, den Patienten zwischen den frustranen Intubationsversuchen in aller Ruhe wieder "hochzubeuteln", also die Sättigung wieder auf ein gutes Niveau zu bringen.
Aber ein Patient, der nach erfolgter Narkoseeinleitung (also Opiat und Hypnotikum sind gegeben) nicht maskenzubeatmen ist, wird mindestens als hypoxischer Hirnschaden enden, wenn man sich nichts einfallen lässt. Von daher ist die Maskenbeatmung ein netter Zwischenschritt (siehe die drei oben erwähnten Punkte), aber wie Brutus schon geschrieben hat.....es kann halt auch sein, daß die Maskenbeatmung nicht funktioniert, und dann muß man Plan B und die Materialien dafür parat haben.
E-ben! Man sollte sich vorher über die Alternativen informieren! Wenn das Kind in den Brunnen gefallen ist, ist es zu spät. Und wenn ich erst nach der LaMa suchen muss, oder noch nie einen Larynxtubus eingeführt habe, dann ist das blöd.

[Herz87]

Leute, ihr seid super! Vielen Dank, jetzt habe ich auch das verstanden. :) Und es gibt ja tatsächlich doch einige gute Argumente für das Maskenbeatmen.

Noch mal eine Frage zur RSI: Nehmt ihr Succinylcholin oder Esmeron in doppelter ED95?

Edit: Und benutzt ihr den Sellick-Handgriff oder nicht?

[Brutus]

Succi oder Esmeron zur RSI? Kommt drauf an. Wenn eine Kontraindikation für Succi vorliegt, dann eben Esmeron. Sonst schon Succi.
Zum Sellinck: Nun ja, auch da hat sich ja ein bißchen was getan in den letzten Jahren... Ich würde es mal so formulieren. Ich frage nicht extra danach. Wenn die Pflegekraft oder der RA es von sich aus macht, bitte schön. Wenn es mich nicht behindert, soll er das gerne machen. Wenn nicht, dann eben nicht. Ich finde es wichtiger, VORHER für optimale Verhältnisse zu sorgen. Wenn da ein Ileus aufm Tisch liegt, der schon in der Ambulanz / im RTW munter vor sich hingekotzt hat, dann sollte man da erst mal eine MS legen, den Magen schön leer machen und erst danach anfangen. Ob man dann die MS drin lässt oder wieder rauszieht, um sie nach Einleitung wieder neu zu legen, ist wieder mal Geschmackssache. ICH lasse sie drin. Da kommt die Absaugung dran, auf Sog, aber schlürfend, und dann wird eingeleitet. Hat den Vorteil, dass neu im Magen eingetroffenes Sekret über die MS abgesaugt wird und ich kann oben ohne eklige Dinge im Rachen intubieren.
Und zu der Mär, dass die MS eine Schiene nach oben für das Sekret ist... Wenn ein Patient wirklich meint, seinen Mageninhalt nach oben zu entleeren, dann tut er das mit oder ohne MS als Schiene. Wo soll es denn sonst hin? Gibt ja nur 2 Möglichkeiten...

[Relaxometrie]

Noch mal eine Frage zur RSI: Nehmt ihr Succinylcholin oder Esmeron in doppelter ED95?
Ich habe bisher immer Succinylcholin genommen (1 mg/kgKG). Bei Kontraindikationen für Succinylcholin (Hyperkaliämie, Verbrennungen, Pseudocholinesterasemangel.......bestimmt gibt es noch andere) ist Esmeron das Relaxans der Wahl. Hier ist die "normale Intubationsdosis 0,6 mg/kgKG. Bei einer RSI habe ich selbst keine Erfahrung mit Esmeron, aber die Dosis ist hier laut erfahrener Leute aus dem Forum :-) wohl 0,9 mg/kgKG.



Edit: Und benutzt ihr den Sellick-Handgriff oder nicht?
Se---was?
Scherz beiseite......hier habe ich bisher von "steht in unseren Standards so drin" bis hin zu "ist obsolet" alles erlebt. Ich habe mich auf die Seite derer geschlagen, die diesen Handgriff nicht anwenden :-nix

[Herz87]

Okay, super.

Und die nächste Frage: Welche Medikamente gebt ihr beim nicht nüchternen Patienten im Vorfeld? Antazida? PPI? MCP? H2-Blocker? Alles zusammen?

[Markus-HEX]

Noch mal eine Frage zur RSI: Nehmt ihr Succinylcholin oder Esmeron in doppelter ED95?

Sowohl als auch...
Succi vor allem bei recht kurzen Sachen (Sectio, Unfallchirurgie, Repositionen und natürlich bei Leuten ohne KI), Esmeron gerne dann, wenn ich für die OP selbst weiter relaxieren muss (Abdominalchirurgie...).

Allerdings ist die doppelte ED95 0,6 mg*kg KG, die dosis für die RSI ist die 3-4fache ED95 (also 0,9 - 1,2 mg je Kilo Patient), der einfachheit halber also 1 mg.

Aber so ist es ja bei allen Muskelrelaxantien ... zur Standardintubation wird mehr als die einfache ED95 gegeben, meist im Bereich der 2fachen, bei Rocuronium (als einziges NDMR) bringt eine Dosissteigerung eine schnellere Anschlagzeit, so dass es in der RSI-Situation sinnvoll ist, hier mehr zu geben.

[supernurse]

Was gebt ihr dann zur Entspannung und Angstlösung bei Spinalanästhesien?? Gibts da Propofol niedrigdosiert? Vor allem wenn Dormicum per os keine Wirkung zeigt!?