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Karoline.Walter
07.07.2010, 12:20
hallo, liebe anästhesisten. wer kann helfen?

junge frau, 25 J. eigentlich gesund, bis vor kurzem aber mit Marcumar wg. beinenvenenthrombose nach sprunggelenksfraktur koaguliert. bei ihr soll nun eine epiduralanästhesie durchgeführt werden. welche voruntersuchungen sind notwendig?

A keine
B Labor
C Labor, EKG
D Labor, EKG, Röntgen-Thorax
E Labor, EKG, Röntgen-Thorax, LuFu

b?

Karoline.Walter
07.07.2010, 14:40
Eine 97-Jährige soll bei einem seit mehreren Tagen bestehenden Dünndarm-Ileus laparotomiert werden. Aufgrund der erhöhten Aspirationsgefahr soll eine Rapid-Sequence-Induction durchgeführt werden. Bringen Sie die hier aufgeführten anästhesiologischen Maßnahmen in die sinnvolle Reihenfolge:

A Präxoygenierung
B Analgesie
C Absaugung von Mageninhalt
D Intubation
E Relaxierung mit depolarisierenden Muskelrelaxantien (z.B. Succinylcholin)

A A-B-E-D-C
B B-A-C-D-E
C A-D-E-B-C
D C-A-B-E-D
E C-B-A-D-E

Flohri
07.07.2010, 14:50
Eine 97-Jährige soll bei einem seit mehreren Tagen bestehenden Dünndarm-Ileus laparotomiert werden. Aufgrund der erhöhten Aspirationsgefahr soll eine Rapid-Sequence-Induction durchgeführt werden. Bringen Sie die hier aufgeführten anästhesiologischen Maßnahmen in die sinnvolle Reihenfolge:

A Präxoygenierung
B Analgesie
C Absaugung von Mageninhalt
D Intubation
E Relaxierung mit depolarisierenden Muskelrelaxantien (z.B. Succinylcholin)

A A-B-E-D-C
B B-A-C-D-E
C A-D-E-B-C
D C-A-B-E-D
E C-B-A-D-E

Ich bin für A.

da die (ausgiebige) Präoxygenierung zuerst kommt, bleiben nur A und C. C scheidet aus, weil vor Intubation doch Analgesie und Relaxierung sehr empfehlenswert sind :-))

Karoline.Walter
07.07.2010, 14:56
danke. hatte überlegt, ob man nicht ganz am anfang absaugt, also antwort d. was meinst du dazu?

Flohri
07.07.2010, 15:02
Nein, der Mageninhalt wird erst am Ende abgesaugt, sobald die Luftwege mittels Tubus gesichert sind.

Das Prinzip ist ja, dass die Luftwege so schnell wie möglich gesichert werden beim nicht-nüchternen Patienten. Daher ausgiebige Präoxygenierung --> Narkoseeinleitung mit Analgetikum, Hypnotikum und depolarisierendem Relaxans (schnellere An- und auch Abflutung) --> KEINE Maskenbeatmung (wegen Aspirationsgefahr durch Magenüberblähung) --> Intubation (ggf. mit Krikoiddruck=Sellick-Handgriff des Assistenten zur Verminderung der Regurgitationsgefahr) --> Magensonde legen und absaugen.

Karoline.Walter
07.07.2010, 15:18
okay, super. vielen dank.
hast du vll noch eine idee zur 1. frage? :-)

Flohri
07.07.2010, 15:20
okay, super. vielen dank.
hast du vll noch eine idee zur 1. frage? :-)

bitte :-top

Da bin ich mir nicht ganz sicher, aber ich würde auch B tippen, weil ich Rö-Thorax wegen der Strahlenbelastung in diesem Fall für überflüssig halte, LuFu sowieso, und EKG auch, weil sie ja marcumarisiert ist wegen Beinvenenthrombose nach Sprunggelenks# und nicht wegen einer KHK o.ä.

Daher würde ich auch zu einer Laborkontrolle tendieren, mehr finde ich unnötig.

Achja, kleine Korrektur an Deinem Post: sie ist nicht "koaguliert", sondern "anti-koaguliert" durch Marcumar :-))

Nemesisthe2nd
07.07.2010, 17:29
zur RSI-Frage meine ich a

und zur ersten Frage: ich meine nur labor, da ja im seminar betont wurde, dass man bei gesunden jungen menschen keine große diagnostik betreibt...

und labor brauch ich um zu wissen ob die gerinnung nach marcumar wieder in ordnung ist...

THawk
07.07.2010, 17:53
Bei der RSI würde ich D sagen.
Absaugen tut man vor der eigentlichen Einleitung um bei noch erhaltenen Schutzreflexen den Magen leer zu bekommen. Und Succi als Relaxans gibts logischerweise vor dem Intubieren um optimale Bedingungen zu schaffen. Nachher würde es wenig Sinn machen Succi zu wählen, da dann die schnelle Anschlagszeit keinen Vorteil hätte.

Nun hoffe ich, dass ich nicht vollkommen daneben liege, ihr lieben Anästhesisten ;-)

Flohri
07.07.2010, 17:57
Bei der RSI würde ich D sagen.
Absaugen tut man vor der eigentlichen Einleitung um bei noch erhaltenen Schutzreflexen den Magen leer zu bekommen. Und Succi als Relaxans gibts logischerweise vor dem Intubieren um optimale Bedingungen zu schaffen. Nachher würde es wenig Sinn machen Succi zu wählen, da dann die schnelle Anschlagszeit keinen Vorteil hätte.

Nun hoffe ich, dass ich nicht vollkommen daneben liege, ihr lieben Anästhesisten ;-)

jetzt bringst Du mich ins Grübeln, meine Anästhesie-Famu liegt doch schon länger zurück als gedacht ;)
Prinzipiell könnte das auch so sein, dass man erst den Magen absaugt und dann einleitet. Habe gerade kein Anästhesiebuch zur Hand, wo man mal :-lesen könnte

THawk
07.07.2010, 18:20
Okay, nochmal zur Sicherheit nachgeschlagen (Striebel):
großlumige Magensonde -> OK-Hochlagerung -> Präoxy -> Präcurarisierung -> Hypnotikum -> Succi -> Sellik-Handgriff -> Blitzintubation -> Lagekontrolle.

Wundert mich, dass die das Analgetikum ganz weglassen.

Flohri
07.07.2010, 18:22
ok, hast mich überzeugt :-))

Dass das Analgetikum vor Intubation nicht erwähnt wird, ist wirklich komisch...

Karoline.Walter
07.07.2010, 18:26
jetzt also doch als 1. absaugen? ihr verwirrt mich! :( ;-)

christie
07.07.2010, 18:31
So stehts im großen Striebel und der Anästhesiedozent hat's auch nochmal bestätigt


Erst absaugen. Ist doch auch logisch, denn es ist gerade das Verabreichen des Narkotikums und des Muskelrelaxans, welches den Reflux von MAgensaft bzw Erbrechen triggern kann. Spätestens beim Intubieren kann einem der ganze Mist entgegen kommen.
Da will man beim Einleiten so wenig Magensaft wie möglich haben.
Also: dann die Magensonde wieder entfernen, weil die Magensonde sonst wie eine Leitschiene für evtl aufsteigenden Magensaft dienen kann.
Dann Hypnotikum/Succa, dann Intubation und sofort blocken.
Dann erst Lagekontrolle und ggf Lage korrigieren.

WackenDoc
07.07.2010, 18:42
Also ich hab vor Kurzem erst noch nen Intubationsparktikum gemacht und da wurden Patienten öfter gecrusht.

Absaugung wurde zur Einleitung bereit gehalten- meist aber nicht genutzt.
Stellt euch einfach vor, man würde euch das Teil in den Rachen schieben- die Gefahr, dass der Patient genau dadurch kotzt ist nicht gerade unerheblich.
Magensonde wurde immer erst gelegt, wenn Patient geschlafen hat.

Krikoid-Druck ist obsolet- wird nicht mehr gemacht.

Mit Präoxygenieren fängt man immer an- je länger und gewissenhafter man das macht, um so mehr Reserven hat man.
Dann Analgesie, dann Relaxieren (und nein, das macht man ganz sicher nicht bei nem wachen Patienten.) dann wartet man, bis das Relaxans wirkt- da wir Succi nehmen, bis die Faszikulationen vorbei sind.
Dann Schnorchel rein.
Und dann kann man in aller Ruhe die Magensonde legen.

ehemalige Userin 24092013
07.07.2010, 18:46
jetzt also doch als 1. absaugen? ihr verwirrt mich! :( ;-)


Jepp ich bin auch verwirrt.
Ich hab schon einige RSI Einleitungen durch und da wurde vorher nie abgesaugt. (WENN nicht gerade eh eine Magensonde vorhanden war)
Warum sollte ich vorher eine einlegen und ggf. einen Würgereflex damit auslösen - auch wenn die Schutzreflexe noch vorhanden sind.

Oberkörperhochlagerung könnte man auch mal diskutieren:
RSI soll schnell gehen und ich möchte in der kurzen Zeit, die mir vom Präoxygenieren über Einstellen bis zur Intubation bleibt, die möglichst besten Intubationsbedingungen - also lass ich den Patienten lieber falch liegen (ausser er kotzt bereits im hohen Bogen).

Sellik Griff? Was ich bisher so gesehen hab: 50% tuns (noch) und die anderen 50% tuns net mit der Begründung: bringt eh nix.


Das ist aber sicher nur Zeugs, was ich aus der Praxis kenne und bei uns auch so gelehrt wird.
Die Frage ist ja schon net nach Sinn oder Unsinn all dieser Massnahmen und ihre Reihenfolgen....dennoch spannend, was andere Anästhesiemenschen so erfahren haben.

Sebastian1
07.07.2010, 18:56
Bei der klassischen RSI wird zuerst eine Magensonde gelegt und abgesaugt. In der PRaxis wird darauf oft verzichtet, zumal es für den Patienten erheblich unangenehm ist und, wie ihr ja schon sagtet, mit dem Risiko des Erbrechens behaftet ist - aber eben bei noch wachem Patienten.
Bei Patienten, welche klassischerweise eine enorme Aspirationsgefahr haben (zB Ileus) lege ich durchaus wach eine Magensonde, sauge ab, entferne sie wieder, mache die Einleitung und lege dann eine neue Magensonde.

Alzheimer
07.07.2010, 19:04
Gebe Sebastian recht. Mache es genauso. Zur ersten Frage würde ich bei dieser Pat. nur Labor haben wollen.

Lateiner
07.07.2010, 19:24
Eine 97-Jährige soll bei einem seit mehreren Tagen bestehenden Dünndarm-Ileus laparotomiert werden. Aufgrund der erhöhten Aspirationsgefahr soll eine Rapid-Sequence-Induction durchgeführt werden. Bringen Sie die hier aufgeführten anästhesiologischen Maßnahmen in die sinnvolle Reihenfolge:

A Präxoygenierung
B Analgesie
C Absaugung von Mageninhalt
D Intubation
E Relaxierung mit depolarisierenden Muskelrelaxantien (z.B. Succinylcholin)

A A-B-E-D-C
B B-A-C-D-E
C A-D-E-B-C
D C-A-B-E-D
E C-B-A-D-E

Habe ganz ehrlich gesagt selber (noch) keine Ahnung davon, aber laut Algorithmus müsste A richtig sein.:-lesen

Sebastian1
07.07.2010, 19:36
Nein. Nach A wird zwar klinisch nicht selten verfahren, wie oben bereits ausführlich dargelegt ist die klassische RSI Antwort D. Der Vollständigkeit halber: Es müssen inzwischen natürlich nicht nur ausschliessliche depolarisierende Muskelrelaxantien sein; auch Esmeron (Rocuronium) als nicht-depolarisierendes Relaxans ist geeignet. Aber das war ja nicht mal die Frage ;)