Examen 8/2001, Innere

[diefeemorgana]

Hallo, vielleicht kann mir ja einer mit meinem Brett vorm helfen...ich peil's nicht. :-???
Hier die Frage:

Bei einer 45jährigen Patientin traten vor 6 Monaten akut Schmerzen und Schwellungen mehrer großer und kleiner Gelenke auf. Dabei hatte sie Fieber bis 38°C. Ncah etwas 2 Wochen klangen die Temperaturen ab, die Gelenkerscheinungen gingen unvollständig zurück. In den letzten Tagen kamen díe Schmerzen und Schwellungen in zwei weiteren Fingermittelgelenken sowie HWS-Beschwerden dazu. BSG n-W. anfangs 87/130mm, jetzt 56/96mm, Serumharnsäurekonz. 70mg/L, Antistreptolysintiter gleichbleibend bei 300U/ml ( Normwert < 200U/ml), Rheumafaktor negativ, antinukleäre Faktoren negativ.
Welche Diagnose ist am wahrscheinlichsten?

a) rheumatisches Fieber
b) Arthritis urica
c) chronische Polyarthritis (rheumatoide Arthritis)
d) Vorstadium einer Spondylitis ancylosans
e) systemischer Lupus erythematodes


b,d,e konnte ich ausschließen, und aufgrund des erhöhten (= positiven) AST habe ich mich für a entschieden.
Der Kommentar ist allerdings anderer Meinung und plädiert für c, mit der Begründung, daß der AST NICHT positiv sei.... wenn er aber doch ÜBER dem Normwert ist, ist er doch positiv, oder bin ich da schief gewickelt?

Antort gerne auch per Mail an:
[email protected]
HILFÄÄÄÄH! :-???

[Froschkönig]

Die fehlenden antinukleären und Rheumafaktoren schließen c) zwar nicht aus, aber der stetig erhöhte AST spricht meines erachtens auch für rheumatisches Fieber !

Wäre im übrigen nicht der erste falsche Kommentar, den ich gesehen hätte !

[diefeemorgana]

bin ja schon froh, daß es nicht (nur) an mir liegt - was mich allerdings irritiert ist, daß das ja die Lösungen des IMPP sind...(gut, denen traue ich auch nicht weiter als ich sie werfen kann, aber....) - oder wurde da nur die Erklärung um die gewünschte Antwort drumrumgebogen?

[Pascal]

Das mit dem positiv versteh ich auch nicht so wirklich. Vielleicht meinen sie stärker positiv. Aber auf jeden FAll wäre beim Rheumatischen Fieber ein akuter Verlauf zu erwarten.

[Froschkönig]

Da hat Pascal nicht so unwahr. Hab die Frage gerade nochmal gelesen und gemerkt, daß da ja von vor 6 MONATEN die rede ist.
Das RF beginnt aber normalerweise mit einer latenz von 1-3 Wochen post Streptokokken Infekt und dauert dann bis zu 12 Wochen. Wahrscheinlich ist der "entscheidende" Hinweis auf die gewünschte Lösung hier auch die erwähnung der Fingermittelgelenke - da die rheumatoide Arthritis niemals die distalen interphalangealgelenke betrifft.

[diefeemorgana]

danke für die Axt! Jetzt hab ich's auch kapiert :o))
Dann sollte der AST wohl nur auf's Glatteis führen und ich bin prompt drauf reingefallen - is ja nix neues, wo ich das kreuzen doch sooooooooooooooooooooooooooooooooooooooooo FÜRCHTERLICH liebe. WAH!

[machinehead]

die frage ist in der tat etwas knifflig, gerade weil das IMPP augenscheinlich versucht hat, die DD zwischen RF und pcP zu erschweren.


trotzdem schliesst die 6 Monate zurückliegende symptomatik ein RF (praktisch) aus, wenn keine neuinfektion aufgetreten ist.

das fieber ist mit 38 grad noch als die typische "subfebrile" temperatur im anfangsstadium der pcP zu interpretieren, bei RF wäre es höher.

der primäre befall der fingermittelgelenke ist auch untypisch für das RF (eher sprunggelenk), ausserdem breitet sich die arthritis bei RF im gegensatz zur pcP zentrifugal aus, hier ist aber eine zentripetale ausbreitung geschildert, was typisch für die pcP ist.

bei dem streptolysin hat das IMPP wohl etwas durcheinander gebracht: der AST ist auf jedenfall leicht erhöht, von positiv kann man hier schlecht sprechen, schliesslich ist ein wert bis 250 als normal einzustufen (positiv nennt man ja nur parameter, deren normalwert null ist). der wert von 300 ist also äusserst fies gewählt, angeblich ist ein erhöhter AST nur aussagekräftig, wenn man eine titerverdopplung innerhalb von zwei wochen beobachtet oder eine starke erhöhung vorliegt (was immer das heissen mag).

[Pascal]

Original geschrieben von machinehead
angeblich ist ein erhöhter AST nur aussagekräftig, wenn man eine titerverdopplung innerhalb von zwei wochen beobachtet oder eine starke erhöhung vorliegt (was immer das heissen mag).

Stimmt. Jetzt funzelt da ein Licht auf. Und da stand ja auch gleichbleibend. Coole Sache das. Erzählt doch noch mehr über DD von Rheuma. Ich schreib doch morgen Innere.

[diefeemorgana]

dieses IMPP macht mich nochmal wahnsinnig - wenn ich es nicht schon bin. Aber so, wie machinehead das aufgedröselt hat, verstehe sogar ich das, und ich bin in Innere nun wirklich KEINE Leuchte... (ich will dieses Examen nur irgendwie schaffen...)

Das mit dem AST wußte ich bisher nicht.
Noch mal ne andere Sache. Im gleichen Examen bin ich über eine weitere Innere Frage gestolpert, die mich noch zur Verzweiflung bringt:
Eine 30jährige Patientin bindet sich die Schuhe und erleidet beim Vorbeugen des Oberkörpers einen Kreislaufkollaps. Ursache?

Angegeben waren als Lösungen AV-Block 2ten Grades, Perikardtamponade, Pericarditis constrictiva, Extrasystole und Vorhofmyxom.

Ich hätte jetzt am ehesten noch auf die Extrasystole gesetzt, aber laut IMPP ist es das Vorhofmyxom, da eine einzelne ES keine Beschwerden macht.
Soll ich, wenn ich in der Notaufnahme stehe und eine Patientin kommt mit so einer Anamnese, gleich an das Zebra denken, oder wäre in hiesigen Breitengraden bei Hufgetrappel nicht eher ein Pferd zu erwarten??
(Allein von der Anamnese her hätte ich gesagt, es handelt sich um eine orthostatische Kreislaufstörung, aber das gübbs ja nüch...)

Pascal, Dir wünsche ganz ganz viel Erfolg mit Deinen Klausuren!

[Pascal]

Original geschrieben von diefeemorgana
Soll ich, wenn ich in der Notaufnahme stehe und eine Patientin kommt mit so einer Anamnese, gleich an das Zebra denken,

Zebras? Beim IMPP aber langsam rosane mit Flügeln. :-))

[diefeemorgana]

Original geschrieben von Pascal


Zebras? Beim IMPP aber langsam rosane mit Flügeln. :-))

... und kotzen kann es auch noch.

Wäre einer von Euch auf das Myxom gekommen? (der Kommentar beginnt übrigens mit " das ist eine ärgerliche Frage"...)

[Pascal]

Wäre nich und bin nicht. Ich hatte aus Mangel an Ideen auf die Pericarditis constrictiva getippt. Ich hatte ja nichtmal was ein Vorhof Myxom ist. Hatte auf irgend einen Effekt bei Hypotyriose getippt.

[diefeemorgana]

:-lesen Das Vorhofmyxom ist ein Herztumor, und zwar mit 30-50% der häufigste, wenn auch natürlich INSGESAMT die Herztumoren eher sehr selten sind...also so ganz selten...

Ob die was mit Hypothyreose zu tun haben - keine Ahnung, aber ich dachte, das wäre eher das Myxödem...

[Pascal]

Weiß ich jetzt auch. Das war halt das was mir beim versuch diese Frage zu Kreuzen eingefallen war. Das das nix damit zu tun hat weiß ich nun auch.

[diefeemorgana]

naja, beim IMPP weiß man ja nie - vielleicht finden die ja auch dabei noch irgendeinen (fadenscheinigen??) Zusammenhang...

[sammy jr]

Ich tendiere auch eher für c. Der Zeitraum spricht dafür. Beim r Fieber: vorausgegangener Streptok-Infekt in der Anamnese
ansteigender AST. Erkrankungsgipfel 15. - 15. LJ. (Rarität nach dem 20. LJ). Wandernde Polyarthritis - betrifft meist die großen Gelenke. Unbehandelt dauert die Arthritis meistens 4 Wochen
rA: w > m, 40.-60. LJ, Morgensteifigkeit, die zu Beginn die Fingergrund- und Mittelgelenke sowie die Handgelenke betrifft. :-blush

[sammy jr]

:-lesen Vorhofmyxome können mit dem Blutstrom in den Mitral- o Tri.-Apparat prolabieren und bei entsprechender Größe Sy wie bei einer M.- o Tr.-Stenose erzeugen. Gelegentlich treten die Sy in Abhängigkeit von der Position des Pat auf.

[diefeemorgana]

wow - hast Du das mit den Myxomen gewußt oder wie durch -> :-lesen hauchzart angedeutet nachgelesen? *sorgenübereigeneswissenmach*