Welches Antihypertensivum?

[Die Niere]

Klingt komisch...alle anderen Abklärungen wirklich komplett gelaufen? Auch die seltenen? Ausschluss Conn oder Phäochromozytom? Echo gelaufen?

Hmmm...bin ja nur Chirurg deswegen würde ich nicht soviel auf meine Meinung geben und in solch einem Fall sicher den Internisten den Vortritt lassen. Aber wahrscheinlich ACE-Hemmer oder Ca-Antagonist.

gruesse, die niere

[Espressa]

Ich bin ja auch nur Augenarzt und kenne mich da nicht so aus... Aber es heißt doch "essentielle" Hypertonie , wenn man keine wirkliche Ursache sieht, oder?

Was mir noch einfällt, wäre der psychosomatisch-vegetative Faktor.
Aber "Klangschalen-Therapie" :-)) (nur als Beispiel) verschreibt sich irgendwie nicht so leicht wie irgendein pharmakologischer Ansatz... :-wow

[Pherenike]

Bei einer jungen Frau würde ich klären, ob in nächster Zeit eine Schwangerschaft geplant ist. Dann ist glaube ich Metoprolol besser geeignet.

[heart]

Ich Aber es heißt doch "essentielle" Hypertonie , wenn man keine wirkliche Ursache sieht, oder?

Ja, aber auch nur, wenn man danach gesucht hat. ;-) "Nieren in Ordnung" heißt ja nicht notwendigerweise, dass auch eine Nierenarterienstenose ausgeschlossen wurde, auch wenn die sekundären Hypertonieformen beim Dipper eher unwahrscheinlich sind...



Was mir noch einfällt, wäre der psychosomatisch-vegetative Faktor.

Wenn Du das selbst als mögliche Ursache ansiehst, ist tägliches-Vergraben-eines-Hühnerherzens-an-der-Biegung-des-Flusses-bei-Sonnenaufgang :-)(durch beliebige andere alternativmedizinische Methode zu ersetzen) als Therapieversuch über einen Monat gerechtfertigt. Falls sich dann in der Langzeit-RR-Kontrolle keine Besserung zeigt -> ACE-Hemmer.

[micale]

Bezüglich den Langzeit RRs habe ich schon recht seltsame Erfahrungen gemacht - es gibt Patienten bei denen ist diese oszillometrische Messung sehr fehlerbehaftet, warum auch immer - inzwischen neige ich fast dazu, den (dazu geeigneten) Patienten die manuelle Messung beizubringen - ist ja nun nicht sooo schwer zu erlernen und mit einem manuellen Selbstmessgerät mit integriertem Stethoskop durchaus machbar.

Testet es mal bei euch - ich hab' es auch probiert, sogar mit einem teuren (Oberarm)Automaten waren einige Messungen sehr fehlerhaft (+/- 30mmHg). Da wird man schon nachdenklich wenn man dann durch 24h RRs Hypertonie diagnostiziert. Stimmt sicher bei den meisten, aber ob immer?!?

[Espressa]

Nur - wer macht das dann schon im 15-min-Takt? Und nachts?

Ich frage mich gerade; wie schlimm ist es denn mit den Nebenwirkungen?
Also ich kann mir ja kaum vorstellen dass bei jedem Hypertoniker 24h-Messungen gelaufen sind, würde heißen dass viele ohnehin nur nach Einzelmessung "diagnostiziert" werden und die Therapie angesetzt wird. Und solange sie dann nicht furchtbar hypoton sind und dauernd synkopieren, wäre das ja kein Drama, falls man mal einen Nicht-Hypertoniker therapiert... Oder?

[dantheg]

Betreibt bereits aktiv Sport. BMI 20. Gesunde Ernährung. Nieren, Herz, Schilddrüse etc. alles in Ordnung.
Positive Familienanamnese bezüglich Hypertonie, Großeltern an Schlaganfälle verstorben.
24h-RR zeigt nächtlichen Dip/ normale nächtliche Werte. Tagsüber 140/90 bis 150/100 und eineTachykardie von 85-110.

Die Tachykardie bei einer sportlich aktiven Frau ist nicht normal - hier würde ich nachhaken. Anämie? TSH (steht schon dass es normal war aber T3/T4 würde ich auch bestimmen)? Blutdruck in beiden Armen und Beinen? Blutdruck im Stehen/Liegen? Koffeinverbrauch? Sonst Stress?

Wenn nichts rauskommt dann würde ich tendenziell zum Betablocker greifen.

[Die Niere]

Betablocker bei einer jungen Frau...hmmm...damit habe ich bisher eher schlechte Erfahrungen gemacht, dass es im Alltag überhaupt nicht gut vertragen wird. Libidoverlust, schlechtere Leistungsfähigkeit beim Sport, vermehrte Müdigkeit...spircht für mich gegen den Betablocker.

gruesse, die niere

[heart]

Richtig. Insbesondere braucht man hier auch gar keinen ß-Blocker, weil keine Tachycardie vorliegt - ich nehme mal stark an, dass die Langzeit-Messung unter "alltäglichen Bedingungen" stattgefunden hat und einen Puls von 110 bpm hab ich auch, wenn ich die 5 Stockwerke bis zu meiner Station zu Fuß gehe ;-)...

@ Niere: Du hast erstaunliche Kenntnisse für einen Chirurgen :-)) - PJ-Reste? ;-) (Soll nicht herablassend klingen ;-) )

[Flemingulus]

In der Tat sprechen sich ja aktuelle Empfehlungen bei primären Hypertonikern ohne Komorbiditäten in der pharmakologischen Initialtherapie für

- ACE-Hemmer bei jüngeren (< 55 J.) und
- niedrig dosierte (!) Thiazid-Diuretika bei älteren Hypertonikern aus.

Aber warum eigentlich?

Wohl ist die Datenlage für Thiazide besonders robust - aber woher rührt die differentielle Empfehlung, bei jüngeren Patienten eher ACE-Hemmer zu empfehlen?

Früher gab es ja diese (glaub ich eher deduktive) Ansicht, dass bei jüngeren Patienten durch das RAAS eine stärkere Gegenregulation als bei älteren Patienten erfolgt, wenn man mit Thiaziden oder Calciumkanalblockern behandelt. Dann wäre diese differentielle Empfehlung ja irgendwie verständlich. Aber gibts randomisierte Studien zu relevanten Endpunkten, die diese altersabhänigige Einteilung stützen?

Wenn dem nämlich nicht so ist, wäre doch eigentlich der Vorschlag von Alex1 (niedrigdosiertes Thiazid bzw. Thiazidanalogon) das rationellste und rationalste.

EDIT: Wobei wie gesagt ("ohne Komorbiditäten"), die Empfehlung, bei älteren Hypertonikern Thiazide einzusetzen natürlich eine ausreichende Nierenfunktion voraussetzt (Krea-Cl. möglichst > 60 ml/min.)

[dantheg]

Es tut mir leid aber eine Herzfrequenz über 24 Stunden zwischen 85-110 bei einer sportlichen 30 Jährigen ist nicht normal! Macht sie das ein Paar Jahre lang mit kann sie in die Kardiomyopathie rutschen! Schilddrüse wäre recht häufig aber man sollte auch andere Diagnosen in Betracht ziehen je nach Anamnese und Untersuchungsbefund.

[Flemingulus]

Es tut mir leid aber eine Herzfrequenz über 24 Stunden zwischen 85-110 bei einer sportlichen 30 Jährigen ist nicht normal!


Volle Zustimmung. Und die m. E. häufigste Ursache für diese offensichtliche Sympathikusüberaktivität wäre dann schon ein Weißkittelhypertonus - aber natürlich müssen die bösen bzw. (evtl. nicht-konservativ) behandelbaren anderen Ursachen hier ganz besonders sorgfältig ausgeschlossen werden.

Dass eine Hyperthyreose eine auch diastolisch wirksame Hypertonie macht, ist aber doch eher selten oder? (Tachykardie und höhere syst. Werte durch Hyperthyreose sind natürlich drin bzw. typisch). Zu meiner Zeit war "Hyperthyreose" beim IMPP sogar eine anzukreuzende Falschantwort bei wahrscheinlichen sekundären Hypertonieursachen. War glaub ich sogar in meinem Examen so. *mit den Zähnen knirsch* ;-)

[Flemingulus]

Achmist! Ist schon spät ;-) Dass die tachykarden Werte beim 24h-RR rauskamen hab ich überlesen... dann ziehe ich den Weißkitteleffekt zurück. Außer der Lebensgefährte ist Arzt.

[heart]

Die Herzfrequenzen von 85-110 treten ja wohl tagsüber auf ("nachts normale Werte" - oder bezog sich das nur auf den RR?). Ein Durchschnittspuls um 85 (mit einzelnen Ausrutschern > 100 - und so fasse ich diesen Befund auf ;-) ) ist bei einer 20jährigen an einem durchschnittlichen (Arbeits-)Tag mit z.T. sportlichen, z.T. emotionalen Belastungen (und letztere scheinen wohl vorzuliegen) völlig in Ordnung und rechtfertigt (Voraussetzung: SR, und davon gehe ich bei einer asymptomatischen 20jährigen mal aus) definitiv nicht das Einsetzen eines ß-Blockers ;-). Ein gesundes Herz braucht mit einer Durchschnittsfrequenz von 85 tagsüber seeehhhr viele Jahre um eine Tachycardiomyopathie zu akquirieren, da hat die Probandin vorher Hypertonie-Spätschäden :-)... Wenn gewünscht kann aber ja ein Langzeit-EKG durchgeführt werden, um ein genaueres Bild zu haben...

Die Schilddrüse war ja wohl in Ordnung.

[dantheg]

Naja, ich glaube wir können uns drauf einigen dass wir ohne genauere Kenntnisse nicht weiter kommen. Ich bleibe natürlich bei meiner Meinung dass eine Hypertonie bei einer solchen Herzfrequenz (85-110 - so wie ich es verstanden habe war 85 der niedrigste gemessene Puls und 110 der höchste) bei einer jungen Frau erst mal nach Abklärung anderer Ursachen mit einem Betablocker antherapiert wird. Wahrscheinlich würde sie den nicht vertragen, ok, aber wenn ich nur ein Medikament verschreiben sollte das den größten Nutzen verleihen sollte dann ist es der Betablocker.

Hatte aber vergessen dass der Hyperthyroidismus in der Tat eher einen systolischen Hypertonus macht ... der Hypothyroidismus kann natürlich auch einen Hypertonus machen aber eher mit niedriger Herzfrequenz. Stress ist zweifelsohne recht weit oben auf der Liste. Und, ja, es bedarf meist anhaltende Tachykardien plus eine andere Ursache um wirklich in die Tachkardie assozierte Kardiomyopathie bzw die Herzinsuffizienz hiervon zu fallen (wobei die Familienanamnese in dem Fall wohl das gewisse plus sein dürfte).

[micale]

In der Tat sprechen sich ja aktuelle Empfehlungen bei primären Hypertonikern ohne Komorbiditäten in der pharmakologischen Initialtherapie für

- ACE-Hemmer bei jüngeren (< 55 J.) und
- niedrig dosierte (!) Thiazid-Diuretika bei älteren Hypertonikern aus.

Aber warum eigentlich?


Hast Du mal eine Leitlinie parat in der das steht bzw. die überhaupt auf diese beiden Wirkstoffgruppen reduziert ist? Alle Leitlinien die ich kenne haben mehr Wirkstoffgruppen als 1. Wahl.
Ich für mich stelle die Diuretika (diabetogen) hinten an und präferiere Ca-Antagonisten und/oder ACE-Hemmer, je nach Patient.


Was die junge Patientin angeht - wir hatten mal so einen nicht unähnlichen Fall - nach viel erfolgloser Diagnostik war´s dann, trotz unauffälligem Echo die Schilddrüse und zwar Hashimoto-Thyreoiditis! Man konnte was im Szintigramm erkennen und dann letztlich durch Bluttests beweisen. Mit ein klein wenig Thyroxin am Morgen, ist die Patientin nun seit Jahren happy und die HF ging innerhalb weniger Tage zurück.

[Die Niere]

@heart: Danke für die Blumen. Sind sicher keine PJ-Reste, aber ich habe den Chirurgenjob nicht übernommen um mein Hirn am Eingang abzugeben, sondern habe noch einen kleinen internistischen Restanspruch an mich (der aber sicher klar begrenzt ist).


EDIT: Wobei wie gesagt ("ohne Komorbiditäten"), die Empfehlung, bei älteren Hypertonikern Thiazide einzusetzen natürlich eine ausreichende Nierenfunktion voraussetzt (Krea-Cl. möglichst > 60 ml/min.) Gleiches gilt dann ja auch für den ACE-Hemmer ;-). ABer der andere Ansatz ist interessant...Studien kenne ich keine Thiazide bei jungen einzusetzen...hab mich ehrlich gesagt auch nicht sehr damit auseinandergesetzt.

@micale: Eure Patientin hatte eine Hypertonie bei Hyperthyreose, die ihr mit Thyroxin behandelt habt?

gruesse, die niere

[Rico]

Was die junge Patientin angeht - wir hatten mal so einen nicht unähnlichen Fall - nach viel erfolgloser Diagnostik war´s dann, trotz unauffälligem Echo die Schilddrüse und zwar Hashimoto-Thyreoiditis! Man konnte was im Szintigramm erkennen und dann letztlich durch Bluttests beweisen. Mit ein klein wenig Thyroxin am Morgen, ist die Patientin nun seit Jahren happy und die HF ging innerhalb weniger Tage zurück.Hashimoto macht aber eher eine Hypothyreose und die macht eigentlich eher weniger tachycard. Und wie man die Tachykardie, eine klassische Thyroxinwirkung, mit Thyroxin behandelt haben will, das versteh ich auch nicht.
Auf die Sono alleine darf man sich zum Ausschluss einer Hashimoto-Thyreoiditis übrigens nicht verlassen, die AK sind der Goldstandart, die würd ich auch immer vor der Szinti machen, Szinti würd ich eigentlich nur machen wenn Knoten >1cm in der Sono zu sehen waren.

[micale]

Hashimoto macht in erster Linie mal eine SD-Entzündung (Autoimmunthyreoiditis). Zu Beginn leiden Patienten manchmal unter Hyperthyreosesymptomen (insbesondere Tachykardien). Im Krankheitsverlauf entsteht dann eine Hypothyreose. Durch die Thyroxingabe (sehr geringe Dosierung!) konnten wir die Entzündung der SD reduzieren (machen übrigens einige nach der Taktik) und es funktioniert gut, sehr gut sogar bei besagter Patientin. Das Krankheitsbild Hashimoto ist allerdings sehr heterogen. War nur als Idee gedacht um den Stellenwert guter SD-Diagnostik hervorzuheben. Die Szintigraphie machen wir allerdings weit vor >1cm, solange würde ich persönlich nie zuwarten, Hashimoto-Symptome können sehr belastend sein.

[heart]

@ Niere: *schmacht bei Seltenheitswert* :-)

Heartie, die hierorts bei internistisch leider völlig desinteressierten Chirurgen gewohnt ist, bei den beliebten "Darf ich bitte bei diesem Patienten ASS absetzen?"-Konsilen "Nein, hat 3 Stents!" :-)) so nebenbei bis zu 50% der Restmedikation zu ändern, und wenn's mal nur bei 'nem Krea von 2 das Absetzen der NSAR, der Ersatz des NMH und das Anpassen des Antibiotikums an die GFR ist...

(Aber gut, unsereins kann ja auch keine Hemicolektomie :-) )