Welches Antihypertensivum?

[Flemingulus]

Hast Du mal eine Leitlinie parat in der das steht bzw. die überhaupt auf diese beiden Wirkstoffgruppen reduziert ist? Alle Leitlinien die ich kenne haben mehr Wirkstoffgruppen als 1. Wahl.

Ich die Tage mal näher drauf ein, was ich gemeint hab... aber heut nimmer. Grad zu faul. ;-)

[Espressa]

So, dann mal Daten zu meinem Fallbeispiel:

Labor:
Erys 4,87
Hb 14,8
Hkt 41,9

TSH basal 0,929 (0,35-4,94)
freies T3 2,68 (1,71-3,71)
freies T4 10,8 (7,00-14,00)

SD-Sono:
Normoechogen, rechts zwei winzige zystische Herdchen 3x3x2 mm und 3x3mm, links knotenfrei, Volumen = 10,3 ml
Die Radiologin empfiehlt bei euthyreoter Stoffwechsellage die Einnahme von 100µg Jodid/d.

24h NIBP:
Gesamtdurchschnitt 138/92
Tagesintervall 142/95
Nachtintervall 123/78

Sono Abdomen: Ausschluss Nierenarterienstenose
Echo: normale Größe, normale Myokarddicke, gute systolische und ungestörte diastolische Linksventrikelfunktion. Klappen morphologisch unauffällig, dopplerechokardiographisch regelrechte Klappenfunktion. Pericard oB.

[Flemingulus]

Ich die Tage mal näher drauf ein, was ich gemeint hab... aber heut nimmer. Grad zu faul. ;-)

So. Hatte grad nix besseres zu tun. :-))


In der Tat sprechen sich ja aktuelle Empfehlungen bei primären Hypertonikern ohne Komorbiditäten in der pharmakologischen Initialtherapie für

- ACE-Hemmer bei jüngeren (< 55 J.) und
- niedrig dosierte (!) Thiazid-Diuretika bei älteren Hypertonikern aus.

Aber warum eigentlich?



Hast Du mal eine Leitlinie parat in der das steht bzw. die überhaupt auf diese beiden Wirkstoffgruppen reduziert ist? Alle Leitlinien die ich kenne haben mehr Wirkstoffgruppen als 1. Wahl.
Ich für mich stelle die Diuretika (diabetogen) hinten an und präferiere Ca-Antagonisten und/oder ACE-Hemmer, je nach Patient.

Da ich mich missverständlich ausgedrückt zu haben scheine: Selbstverständlich bieten die Leitlinien ACE-Hemmer, AT1-Blocker (etwas debatabel), langwirksame Dihydropyridine und niedrig dosierte Thiazide/Thiazidanaloga als gangbare Kandidaten für eine Firstline-Monotherapie an. Insbesondere bei jüngeren Patienten u. "geeigneten" Komorbiditäten u. U. auch Betablocker (evtl. außer Atenolol).

Mir ging es um Expertenempfehlungen (auf dem Boden des allgemeinen Leitlinienkonsenses), welches der in Frage kommenden Antihypertensiva man nun bei jüngeren vs. älteren Patienten konkret auswählt (und warum!), wenn einem Komorbiditäten/Kontraindikationen/Risikofaktoren usw. nicht weiterhelfen.

In diesem Szenario kenne ich jetzt keine Empfehlungen, die eine der drei bis vier Firstline-Optionen dezidiert als völlig falsch herausstellen würden, aber es gibt eine Reihe von Therapievorschlägen, die (insbesondere bei älteren Patienten) entweder Thiazide oder Calciumkanalblocker präferieren (1) oder sogar in erster Linie Thiazide (2,3,4). In einem Kommentar zu (4) wird die Datenlage besonders pointiert zuungunsten von Calciumkanalblockern ausgelegt (5). Vgl. aber auch (6) als eine relativierende Position in Bezug auf die herausragende Rolle von Thiaziden (4). Bzgl. der ACE-Hemmer wiederum gibt es auch eine Reihe von Empfehlungen, die diese inbesondere bei jüngeren Pat. favorisieren (7,8). Diese Statements mache ich mir jetzt aber gerade nicht zu eigen sondern stelle sie nur zur Diskussion.

Bei den beiden jüngeren Patienten ging ja der Trend der bisherigen Vorschläge hier im Forum ja auch eher in Richtung ACE-Hemmer – von Alex1, der Thiazide zur Diskussion gestellt hat und micale, der eher einen modernen CCB bevorzugt hätte, mal abgesehen.

Daher meine Rückfrage: Ist das jetzt für jüngere Patienten irgendwie vernünftig begründbar? Und wäre bei älteren Patienten ohne Komorbidität dann das niedrig dosierte Thiazid (oder doch alternativ der CCB) der naheliegendste Kandidat unter den Wirkstoffen der ersten Wahl?

(1) Clin Med. 2007 Dec;7(6):612-6. PMID 18193713: "In summary, either calcium channel inhibitors or thiazide-type diuretics should be the preferred initial agent for use in primary hypertension in most patients"

(2) Curr Opin Cardiol. 2010 Jul;25(4):355-65. PMID 20520537: "The totality of evidence re-affirms the initial ALLHAT conclusion that thiazide and similar diuretics (at evidence-based doses) are the preferred first-step therapy in most patients with hypertension."

(3) Am J Kidney Dis. 2007 Aug;50(2):188-96. PMID 17660020: "Unless otherwise contraindicated, thiazide and thiazide-like diuretics are the drugs of choice for initiating drug treatment of hypertension."

(4) Cochrane Database Syst Rev. 2009 Jul 8;(3):CD001841. PMID 19588327: "First-line low-dose thiazides reduce all morbidity and mortality outcomes. First-line ACE inhibitors and calcium channel blockers may be similarly effective but the evidence is less robust."

(5) Ann Intern Med. 2010 Jan 19;152(2):JC1-4. PMID 20083819:."[…]β-blockers and calcium-channel blockers simply do not have the data supporting their use as first-line agents to improve mortality or coronary heart disease outcomes […] and for most patients with hypertension, treatment initiation should begin with thiazides or ACE inhibitors."

(6) Am J Kidney Dis. 2007 Aug;50(2):197-202. PMID 17660021: "The argument in dispute is whether diuretics should be the treatment of choice in most patients with essential hypertension […] My argument is that most hypertensive patients today manifest associated metabolic disorders. In these patients, the pathophysiology of hypertension is largely driven by activation of the RAAS and/or the sympathetic nervous system. Diuretics further activate both systems, and so in these patients, the use of inhibitors of the RAAS is a more logical and appropriate initial approach."

(7) NICE clinical guideline on hypertension (http://egap.evidence.nhs.uk/CG34/guidance/section_1#section_1_4): "What data there are suggest that initial therapy with a beta-blocker or an ACE inhibitor may provide superior initial blood pressure lowering compared with a calcium-channel blocker or a thiazide-type diuretic. The studies suggesting beta-blockers are generally an inferior choice have already been covered. Consequently, for patients younger than 55, an ACE inhibitor (or an angiotensin-II receptor antagonist if an ACE-inhibitor is not tolerated) is a better choice as initial therapy."

(8) Clin Med. 2007 Dec;7(6):612-6. PMID: 18193713: "In hypertensive patients younger than 55, the first choice for initial therapy should be an angiotensin-converting (ACE) inhibitor"

[Rico]

TSH basal 0,929 (0,35-4,94)
freies T3 2,68 (1,71-3,71)
freies T4 10,8 (7,00-14,00)

SD-Sono:
Normoechogen, rechts zwei winzige zystische Herdchen 3x3x2 mm und 3x3mm, links knotenfrei, Volumen = 10,3 ml
Die Radiologin empfiehlt bei euthyreoter Stoffwechsellage die Einnahme von 100µg Jodid/d.Warum das denn? :-???
Schilddrüsenwerte normal und Sono o.B., was soll denn da Jodid bringen? Die Zystchen als einzig auffälligem Befund ist das Jod doch egal... Soll sie lieber mal noch Stellung zur Vaskularisation nehmen, bei ner jungen Frau mit HTN (Thyreoiditis?)

Sono Abdomen: Ausschluss NierenarterienstenoseKonnte der die Nierenarterien bis ins Segment II darstellen, wo bei jungen Frauen die fibromuskuläre Dysplasie am häufigsten sitzt? Hat er RI-Werte beidseits von Pol zu Pol bestimmt zum Ausschluss einer stenosierten Segmentarterie oder einer akzessorischen Nierenarterie?

Nebennierenlogen hat keiner angeschaut, oder?

Da fehlen übrigens noch Cortison, Aldo und die ganzen anderen Hormongeschichten.

[Flemingulus]

Da fehlen übrigens noch Cortison, Aldo und die ganzen anderen Hormongeschichten.

Würdest Du die Hormongeschichten in dieser Konstellation bei einer so jungen Patientin grundsätzlich abklappern oder (insbesondere auf das Cortisol bezogen) nur bei zusätzlichem klinischem Verdacht? Und in Bezug auf Conn-Screening dann Renin-Aldosteron-Quotient oder was anderes bestimmen?

[alex1]

Ich denke, dass die ganze Diskussion ein perfektes Beispiel für "Fehlleitung durch Pharmaindustrie" ist.

Nur weil ein Medikament neuer und teurer ist, oder weil dem Medikamenten ein physiologischer Wirkmechanismus nachgesagt wird (der bislang kein konkretes belegtes klinisches Korrelat hat), heisst es noch lange nicht, dass das neuere Medikament auch besser ist.

Ich denke ein ACE-Hemmer wäre eine gute Option, belegen kann aber vermutlich keiner, dass die anderen genannten Medikamente schlechter wären.
Gut durchgeführte vergleichende Studien mit relevanten Endpunkten, die einen Unterschied zwischen den verschiedenen Medikamenten zeigen, gibt es keine.

[Rico]

Würdest Du die Hormongeschichten in dieser Konstellation bei einer so jungen Patientin grundsätzlich abklappern oder (insbesondere auf das Cortisol bezogen) nur bei zusätzlichem klinischem Verdacht? Nee, würd ich grundsätzlich machen, grad beim jungen Patienten, denn hier sind die sekundären Hypertonieformen viel häufiger als beim älteren Patienten und wenn man was findet und kausal therapieren kann, dann erspart man dem jungen Menschen ja eine lebenslange Therapie.

Und in Bezug auf Conn-Screening dann Renin-Aldosteron-Quotient oder was anderes bestimmen?Nee, zum Screening im Labor das und halt die Sono (die ja kein allzu großer Aufwand mehr ist, da man ja eh an den Nieren rumschallt wegen der Nierenarterienstenose).

[Flemingulus]

grad beim jungen Patienten

Logo... natürlich v. a. beim jüngeren Patienten - ich wollt den Bezug beibehalten. ;-)

[Espressa]

Hätten solche Sachen dann nicht auch andere Symptome, außer das bisschen Herzklopfen?
Außerdem, irgendwer hat doch gesagt sekundäre Hypertonieformen würden nicht so zum Dipper passen.

[Rico]

Hätten solche Sachen dann nicht auch andere Symptome, außer das bisschen Herzklopfen? Können, müssen aber nicht, Nierenarterienstenose ist z.B. über lange Zeit völlig asymptomatisch (bis auf den HTN).

Außerdem, irgendwer hat doch gesagt sekundäre Hypertonieformen würden nicht so zum Dipper passen.Da würd ich nich soviel drauf geben. :-meinung
Das erzählen zwar immer viele, letztlich ist es halt bloß so, dass die meisten sekundären nicht dippen, aber eben nicht alle. Darauf alleine würde ich keine Ausschlussdiagnostik begründen - denn wenn's so einfach wäre, dann gäb es ja keine Indikation für die Abklärung der sekundären Ursachen mehr wenn man ein 24h-RR mit Dip hat.
Es gibt z.B. auch viele, die sagen, dass hohe Diastolen mit Nierenarterienstenosen vergesellschaftet sind, trotzdem findet man meistens keine.

[Die Niere]

Bzgl. des Conn würde ich wirklich den Renin-Aldosteron-Quotient nehmen (ist imho ohne jetzt nachzulesen eigentlich der laborchemische "Marker" der Wahl).

AUsserdem würde ich die Metanephrine und Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24hUrin anschauen wegen des Phäochromozytoms.

gruesse, die niere

[micale]

Daher meine Rückfrage: Ist das jetzt für jüngere Patienten irgendwie vernünftig begründbar?


Nö - denn Du wirst keine entsprechenden Studien zu jungen Patienten finden. Daher ist meine Herangehensweise die, den Wirkstoff zu nehmen, der bei geringsten UAWs die beste RR-Senkung für den individuellen Patienten bietet. Aus meiner Sicht - um wieder zum Ursprung der Diskussion zurück zu kommen - bietet ein moderner Calciumantagonist für meinen Patienten die sinnvollste Option. Den ACE-Hemmer mag ich nicht weil er als Allergiker, welcher Genese auch immer, ein erhöhtes Angioödemrisiko hat. Beta-Blocker mag ich nicht, weil er sowieso eine recht niedrige HF und die MI hat, Diuretika mag ich nicht weil sie diabetogen sind.
Aber die Diskussion hier finde ich super lehrreich für mich!!! :-top und sie gibt mir auch andere (fundierte) Sichtweisen! Am wichtigsten ist ja auch, dass der RR runter geht, dann sind die Hauptrisiken gemeistert - alles andere sind wohl je nach individuellen Patientengegebenheiten einzelne Pros und Cons je nach Wirkstoff.

[Flemingulus]

Am wichtigsten ist ja auch, dass der RR runter geht

Naja... Nebeneffekte von Antihypertensiva (z. B. Verschiebung von AT1 vs. AT2-Signalling durch AT1-Blocker oder "Arrestin-Signalling" durch Betablocker usw.) werden ja schon diskutiert.

Und außerdem ist zwar der RR (= relativ peripher und indirekt gemessener Blutdruck) bisher das beste verfügbare Instrument, um eine Blutdruckeinstellung zu überprüfen (wenn man das Auftreten oder Nichtauftreten von Komplikationen nicht als Überprüfung definiert ;-) ). Aber für nicht-vasodilatierende Betablocker wird ja z. B. diskutiert, dass sie weniger gut in der Lage sind, in zentraleren Kompartimenten den Blutdruck zu senken (Zunahme der peripheren Widerstands durch die meisten Betablocker). Nur mal als Bsp. dafür, dass das mit der RR-Senkung nicht so ganz klar ist.

[FataMorgana]

Bzgl. des Conn würde ich wirklich den Renin-Aldosteron-Quotient nehmen (ist imho ohne jetzt nachzulesen eigentlich der laborchemische "Marker" der Wahl).

Stimmt (allerdings handelt es sich um einen Aldosteron-Renin-Quotienten).


AUsserdem würde ich die Metanephrine und Hydroxy-Indol-Essigsäure im 24hUrin anschauen wegen des Phäochromozytoms.

Biochemischer Marker der ersten Wahl für das Phäochromozytom sind die Metanephrine im EDTA-Plasma - haben zusätzlich den Vorteil, dass man keinen Urin sammeln muss. Nachteil: anspruchsvolle Präanalytik - nicht jedes kleinere Krankenhauslabor oder jede Arztpraxis kriegt es hin, EDTA-Blut zu zentrifugieren, das Plasma abzupipettieren und einzufrieren.

5-Hydroxy-Indol-Essigsäure ist ein Marker für serotoninproduzierenede Tumoren (Karzinoid) im Urin, die haben mit sekundärer Hypertonie meines Wissens nicht so viel zu tun.

Evtl. meintest Du Vanillinmandelsäure, das ist ein obsoleter Urinmarker für das Phäochromozytom, den das IMPP immer so gerne abgefragt hat.

Noch ein kleiner Labor-Tipp für den diagnostischen Workup sekundärer Hypertonien:

Die renoparenchymatöse Hypertonie ist eine der häufigsten sekundären Hypertonieform. Also nicht vergessen, mal das Krea zu bestimmen (mit anschließender GFR-Schätzung) und einen U-Status zu machen. Wäre wohl peinlicher, das zu übersehen, als die Nierenarterien sonographisch nicht bis ins Segment II dargestellt zu haben, oder? ;-)

Die renoparenchymatöse Hypertonie ist irgendwie so "unspektakulär", dass sie gerne mal vergessen wird.

Hinsichtlich Cushing-Syndrom bietet sich meines Erachtens derzeit der Dexamethason-Kurztest mit 1 mg am ehesten an.

[Die Niere]

Stimmt...hab das gerade vertauscht. Bei den Karzinoiden hat man zwar häufig auch nen Flush, aber zur Hypertoniediagnostik gehört es eignetlich nicht...schon garnicht wenn andere Symptomatiken fehlen...

[dantheg]

Zum Fallbeispiel - hat die Patientin irgendwelche Symptome überhaupt? Oder ist sie rein asymptomatisch? Bisschen was zur Sozialanamnese und Lebenslage wäre ganz nützlich, auch zum Gebrauch von Medikamenten und auch nicht verschreibungspflichtigen Sachen wie Vitamine, Diätpillen, Pflanzen oder ähnliches. Zur körperlichen Untersuchung würde ich gerne wissen wie die Drücke in allen 4 Extremitäten sind, ob Strömungsgeräusche irgendwo (Hals, Niere) zu hören sind, orthostatische Drücke. Die schon angesprochenen Tests sind natürlich sehr empfehlenswert und ich habe nichts nichts mehr hinzuzufügen. Doch ein bisschen interessant, irgendwas hat sie wohl ... ich bin immer noch wegen der Herzfrequenz irritiert - ich glaube da ist der Schlüssel zum Fall.

[Espressa]

Zum Fallbeispiel - hat die Patientin irgendwelche Symptome überhaupt? Oder ist sie rein asymptomatisch? Bisschen was zur Sozialanamnese und Lebenslage wäre ganz nützlich, auch zum Gebrauch von Medikamenten und auch nicht verschreibungspflichtigen Sachen wie Vitamine, Diätpillen, Pflanzen oder ähnliches. Zur körperlichen Untersuchung würde ich gerne wissen wie die Drücke in allen 4 Extremitäten sind, ob Strömungsgeräusche irgendwo (Hals, Niere) zu hören sind, orthostatische Drücke. Die schon angesprochenen Tests sind natürlich sehr empfehlenswert und ich habe nichts nichts mehr hinzuzufügen. Doch ein bisschen interessant, irgendwas hat sie wohl ... ich bin immer noch wegen der Herzfrequenz irritiert - ich glaube da ist der Schlüssel zum Fall.

Symptome: Herzklopfen, Pochen im Hals oder Bauchaorta. Kalte Hände und Füße.
Alter 28, keine sonstigen Medikamente, Substanzen o.ä.
Ausdauersport 2-3x wöchentlich 90 Minuten. Gute Belastbarkeit. Im Beruf viel auf den Beinen.
RR linker Arm/ rechter Arm gleich. Mit den anderen Befunden kann ich nicht dienen.

[Die Niere]

Ausdauersport 2-3x wöchentlich 90 Minuten. Gerade mit dieser Information finde ich den Ruhepuls auch sehr komisch...

[dantheg]

Normal ist es ja *nie* ein Phäo aber mit der Geschichte und mit den Befunden passt ein Katecholaminüberschuss recht gut. Angeblich sei die orthostatische Hypotension beim Phäo typisch ... könnte man ja leicht messen. Ansonsten die schon angesprochenen Tests. Gar nicht so uninteressant der Fall...

[Espressa]

Gut, also damit ich was lerne:

Zum Ausschluss eines Phäochromozytoms Bestimmung der Metanephrine im Plasma.
Was in meinen Augen nicht so passt, sind die relativ gering erhöhten RR-Werte, und dass ähnliche Ergebnisse schon bei einem 24h-RR vor zwei Jahren gemessen wurden. Seitdem unveränderter Zustand - ein Phäochromozytom würde wohl über die Zeit mehr Probleme machen, denk ich. ?

Sorry für die schlechte Quelle, aber Wikipedia sagt dazu noch so viel:

Differentialdiagnostisch müssen andere Tumoren der Nebenniere (Ganglioneurom) ausgeschlossen werden. Bei 98 % der Patienten mit anfallsweisem Bluthochdruck kann ein Phäochromozytom ausgeschlossen werden. Häufig liegt dann eine schwere paroxysmale arterielle Hypertonie vor, die auch als Pseudophäochromozytom bezeichnet wird. Ursache des Pseudophäochromozytoms sind häufig verdrängte emotional schwer belastende Erlebnisse oder eine Persönlichkeit, der Emotionen nur in geringem Maße bewusst werden[3].

Was ja wiederum die andere These stützt, diese wie auch immer geartete psychische Komponente - für deren Diagnose aber erst der Ausschluss von allen möglichen noch so unwahrscheinlichen Ursachen erforderlich ist...
(Auch wenn ich ehrlich gesagt nicht ganz verstehe was mit dem letzten Satz gemeint sein soll...)