Körperliche Untersuchung - Normalbefund

[tamiramu]

Hallo Ihr Lieben,

suche einen Normalbefund zur körperlichen Untersuchung. Bin beim googlen nicht sehr fündig geworden.
Kann mir da jemand weiterhelfen???
Danke Euch!!
gruß,
nicole.

[icespeedskatingfan]

Normalbefund für was? Lungenauskultation? orthopädische Befunderhebung? Demenztest?

[Coxy-Baby]

Guck mal auf Campus-Doccheck (http://campus.doccheck.com/de/) da gibts Skripte zum Thema Anamnese, mit Beispielen.

[epeline]

also ich hätte einen.
haben wir von der uni fürs skills lab bekommen.

erst mal die anleitung zur untersuchung:

1 Systematischer Ablauf einer körperlichen Untersuchung
1.1 Allgemeiner Eindruck
· Allgemeinzustand (z.B. Alterung, Hygiene…)
· Ernährungszustand, Größe, Gewicht
· Mimik, Sprache, Orientierung, Psyche (z.B. verlangsamt, Schmerzen,…)
· Geruch
· Haut und Schleimhäute
1.2 Kopf und Hals
· Allg. Beweglichkeit, Meningismus
· Schädelkalotte, Gesichtsschädel
o Inspektion
o Palpation (z.B. Trigeminusdruckpunkte)
o Perkussion
o Haut und Haare (z.B. Farbe, Allopezie,…)
· Augen
o Inspektion (z.B. Exophtalmus, Ptosis, Strabismus)
o Lider und Bulbus
o Konjunktiven (z.B. gerötet, gereizt,…)
o Skleren (z.B. ikterisch)
o Augenmotorik, Lichtreaktion ( Augenheilkunde, Neurologie)
· Inspektion von Mund, Rachen und Zunge
· Palpation der Schilddrüse und der cervikalen Lymphknoten
· Inspektion der Halsvenen
· Palpation und Auskultation der A. carotis
1.3 Thorax und Rücken
· Inspektion
· Palpation von Lymphknoten
· Beweglichkeit und Klopfschmerzhaftigkeit der Wirbelsäule
· Palpation der Mammae
1.4 Lunge
· Perkussion der Lunge und der Lungengrenzen
· Auskultation von Atemgeräuschen und Nebengeräuschen
· Stimmfremitus, Bronchophonie
1.5 Herz und Kreislauf
· Palpation des Radialispulses (z.B. Herzfrequenz, Rhythmus und Pulsqualität)
· Blutdruckmessung
· Palpation des Thorax (z.B. Herzspitzenstoß, Pulsationen Schwirren)
· Auskultation von Herztönen und Herzgeräuschen
· Auskultation von Strömungsgeräuschen über den großen Gefäßen (A. carotis,
Aorta, A. femoralis)
1.6 Abdomen
· Inspektion (z.B. Narben, gebläht, Periumbilikalregion,…)
· Auskultation (z.B. Darmgeräusche, Kratzauskultation der Leber,…)
· Perkussion (z.B. Meteorismus, Aszites, Nierenlager)
· Palpation (z.B. Druckschmerz, Loslassschmerz, Resistenzen)
· Organpalpation Leber, Gallenblase, Milz, Aorta
· Rektale Untersuchung (mit Einverständnis des Patienten)
1.7 Untersuchung der Leistenregion
· Lymphknoten
· Hernien
1.8 Extremitäten
· Inspektion von Haut, Muskulatur und Gelenken
· Pulsstatus (A. dorsalis pedis, A. tibialis posterior, A. poplitea, A. femoralis, A.
radialis) (z.B. gut, schwach, oder nicht palpabel)
· Venen, Varizen, Ulzera
· Ödeme
1.9 Orientierende neurologische Untersuchung
· Eigenreflexe und pathologische Reflexe (z.B. Babinsky,…)
· Einfache Untersuchung der Motorik (z.B. Kraftprobe, Finger-Nase Versuch,…)
· Einfache Sensibilitätsprüfung (z.B. Schmerz, Temperatur, Berührung)
· Hirnnervenstatus fakultativ

[epeline]

und hier der beispiel-normal-befund:

In der Praxis stellt Ihnen jede Klinik einen mehr oder weniger individuellen
Aufnahmebogen für die Dokumentation des körperlichen Untersuchungsbefundes zur
Verfügung. Gerade diese verführen allerdings dazu, Untersuchungen nicht nur auf dem
Papier, sondern auch „geistig“ schnell abzuhaken. Ein ausführlich ausformulierter
körperlicher Normalbefund sei deshalb hier in Folge dargestellt:

2.1 Beispielbefund

75 jähriger Patient in gutem AZ und adipösen EZ (175 cm, 98 kg). Voll orientiert,
Sprache flüssig, kein Fötor, Haut und Schleimhäute gut durchblutet.
Kopf frei beweglich, kein Meningismus, Schädel ohne äußere Verletzungen,
altersentsprechende Alopezie. Visus intakt, Konjunktiven rosig. Pupillen mittelweit,
isokor rund, reaktiv auf Licht und Konvergenz. Keine Schwerhörigkeit.
Nasennebenhölen frei, Zahnstatus intakt, Rachen nicht entzündet. Lymphknoten nicht
vergrößert, nicht druckschmerzhaft, gut verschieblich. Halsvenen nicht gestaut,
Schilddrüse nicht vergrößert.

Thorax symmetrisch, Gleichstand der Zwerchfelle in normaler Höhe, bilateral 4 cm
atemverschieblich, sonorer Klopfschall. vesikuläres Atemgeräusch bds. seitengleich,
keine trockenen oder feuchten RG.

Herzspitzenstoß nicht verbreitet, keine Pulsationen oder Schwirren. Erster Herzton
normal laut, zweiter Herzton physiologisch gespalten. Keine Extratöne oder
pathologischen Herzgeräusche. RR 120/70 mmHg, Puls regelmäßig 70/min zentral und
peripher.

Bauchdecken weich, Darmgeräusche lebhaft, kein Druckschmerz, keine pathologischen
Resistenzen. Nieren und Milz nicht vergrößert tastbar, Leber 12 cm in der re MCL,
Oberfläche glatt, Unterrand spitzwinklig 1 cm unterhalb des Rippenbogens, normale
Konsistenz. Keine Hernien.

Keine perianalen Läsionen oder Fissuren. Sphinktertonus normal, rektal digitaler
Tastbefund ohne Tumorhinweis, Prostata normal groß, weich, nicht druckschmerzhaft,
mit tastbarem Sulcus. Kein Blut am Fingerling, Stuhl braun, rektal keine pathologische
Resistenzen palpabel.

Extremitäten warm, nicht ödematös, keine Varikosis, keine zervikalen, abdominellen
oder femoralen Gefäßgeräusche. Periphere Pulse allseits gut tastbar.
Normale Muskelmasse und –tonus, normale Beweglichkeit aller Gelenke, keine
Gelenkschmerzen, - schwellungen oder -deformitäten.

Keine Paresen, keine Sensibilitätsstörungen, Muskeleigenreflexe gut und seitengleich
auslösbar, keine pathologischen Reflexe, kein Absinken in den Halteversuchen.

[tamiramu]

Danke! Bin auch auf den Befund gestoßen. Das war allerdings der einzige verfügbare im Netz, hast Du noch mehr davon?? ;)

Liebe Grüße,
nicole.

[Nemesisthe2nd]

naja... ist sicherlich gut und vollständig, aber etwas vollmundig...

oder hörst du wirklich ob der zweite Herzton physiologisch oder fixiert/weit gespalten ist...?
oder ob der Herzspitzenstoß normal ist...? (ich freu mich wenn ich ihn überhaupt mal finde...)
oder tastest du wirklichen den Sulcus zwischen den beiden Prostatalappen...?

Ich würde da keinen Unsinn in den Bogen schreiben der die eigenen Fähigkeiten der klinischen Untersuchung übersteigt...

[MRSA]

http://www.lumen.luc.edu/lumen/MedEd/IPM/Ipm2/Forms/Normal_PE_Sample_write-up.pdf

Was auch gut ist, ist dieses "Basics" Anamnesebuch, da werden die Normalbefunde ebenso dargestellt.

http://www.youtube.com/watch?v=nhUT5BfAFic
http://www.youtube.com/watch?v=5TliS33sPIU

So muss sich normalerweise eine Auskultation beim Gesunden anhören.

Falls du was zur Radiologie suchst: Ein Atlas der Röntgenanatomie ist normalerweise in jeder Bibliothek zu finden, manchmal auch für CT und MRT Bilder. Falls du magst kann ich aber ein paar gute Links aus meiner Liste zusammensuchen(die leider sehr groß ist, weshalb ich nochmal drübergehen müsste).