Tipps für die Intubation?

[tortet]

Hallo liebe "Schlafwagenschaffner",

möchte mal fragen, ob Ihr Tipps für die Intubation bei Patienten mit "spezieller Anatomie habt" ("kurzer Hals", Tubus liegt dann viel tiefer als die Epiglottis).
Ich darf grundsätzlich nur ohne Führung intubieren und tue mich bei manchen Patienten etwas schwer.
Welche "Tricks" könnt Ihr empfehlen?

LG
die Torte

[CFT-20]

du bist doch grad in der anästhesie und machst dort ne famulatur, richtig? schnapp dir doch mal nen erfahrenen anästhesisten, der wird dir sicher paar gute ratschläge geben können.

was mir geholfen hat:
--nicht (!!!)-- überhastet sein. in ruhe das laryngoskop von lateral einführen, die zunge dabei zur seite verdrängen und stück für stück unter sicht gescheit dir die epiglottis einstellen. häufig schiebt man das laryngoskop entweder zu weit oder zu wenig in den pharynx und bekommt daher probleme die stimmbänder darzustellen. mit übung wurde das bei mir besser.
um ein besseres handling zu haben fand ich es hilfreich das laryngoskop möglichst weit am winkelstück anzufassen.
und falls es dann doch nicht klappt, warum auch immer, ist wurst, so lange man es offen zu gibt. keiner wird dich köpfen und erwarten, dass du es "perfekt" kannst. du bist schließlich da um die techniken kennenzulernen und nicht um sie sehr gut zu beherrschen.

[tortet]

Hmmm, mein Problem ist eigentlich nicht, dass ich die Stimmbänder nicht sehe, sondern dass der "Winkel" zum Einführen manchmal nicht stimmt (ohne Führungsmandrin lande ich dann im Oesophagus, obwohl ich da nicht hin will :-???).

Hierzu konnten mir unsere Anästhesisten nur sagen, das es "Erfahrungssache" ist, was mir nicht wirklich weiterhilft, den Fehler zu beheben.

[Sebastian1]

Optimale Lagerung des Kopfes vorm Einstellen (verbesserte Jackson-Position) - und wenn du dann doch merkst, dass es nicht passt, Laryngoskop wieder rausnehmen und schauen, ob du die nochmal ändern musst, ggfs. mit zusätzlichem Kissen oder einem weniger. Anfangs habe zumindest ich dazu geneigt, den Kopf viel zu stark zu reklinieren, das ist nicht wirklich hilfreich. Der BURP kann manchmal hilfreich sein. Und manchmal braucht man einfach Hilfsmittel, vom Führungsstab über Eschmannstab bis hin zu speziellen Spateln oder eben einer fiberoptischen Intubation - das ist dann allerdings wirklich eher was für den Anästhesisten denn für den Famulanten ;-)
Und ansonsten gilt tatsächlich: beim intubieren ists wie beim Viggo legen - reine Übungssache. Je öfter man das macht, desto weniger wird man Probleme haben bzw umso öfter Probleme lösen können. Alles kein Hexenwerk, daher nicht verzweifeln ;-)

[tortet]

Hm, es könnte tatsächlich daran liegen, dass ich kurz nach dem Maskenbeatmen noch zu sehr rekliniere... Ich versuche mal, in der nächsten Woche verstärkt auf den Wechsel zur Jacksonposition zu achten, vielen Dank.:-)

[dreamchaser]

Wenn das Problem das "um die Kurve kommen" in die richtige (gut eingestellte) Öffnung ist, dann hilft manchmal ein vorbiegen des Tubus (auch einen Tubus ohne Führung kann man etwas vorbiegen) oder den Tubus im rechten Mundwinkel mal etwas drehen bis er durch die Stimmritze gleitet. Und natürlich die optimale Lagerung und Vorbereitung (Präoxygenierung, Jackson, Mund gut öffnen etc.).

[Noraly]

Der BURP-Handgriff (backward, upward and rightward pressure) hilft immer sehr gut, wenn man nicht viel sieht. Dabei drückt man im Prinzip den Kehlkopf nach hinten oben, so sieht man die Stimmritze besser...!

[Rettungshase]

Und immer dran denken: Du hast beim gut präoxygenierten Patienten mehr Zeit als du anfangs denkst. Hektik ist die beste Möglichkeit, um eine Intubation zu versauen ; )
Wie oben bereits erwähnt wurde, ist die optimale Vorbereitung Gold wert. Auch die richtig eingestellte Höhe des Tischs kann entscheidend sein.

[Keenacat]

Was mir gut hilft, ist in Ruhe die optimale Mundöffnung einzustellen. Am vernünftig relaxierten Patienten kann man oft eine deutlich bessere Mundöffnung erreichen als der Patient selbst. Schön mit Kreuzgriff tief an die Backenzähne gehen und den Unterkiefer sanft nach vorn und unten öffnen (keine Gewalt nötig). Bei den meisten Patienten klackt es dann einmal und ein Mallampati III ist auf einmal ein Mallampati I. Das reduziert auch die Winkelproblematik mit dem Tubus erheblich, weil du nicht mehr so doof um die Ecke musst. :-top
Dann, wie oben schonmal erwähnt, langsam mit dem Laryngoskop über die Zunge nach hinten arbeiten. Ich hab mir anfangs oft die Epiglottis mit aufgeladen, dann verschwindet der Kehlkopf nach vorn und du siehst nix mehr.
Üben, üben, üben und nicht verrückt machen lassen. Der Patient hängt am Monitor, der erstickt dir so schnell nicht. :knuddel:
Nur nicht stochern. Wenns nicht geht, gehts nicht.

[emergency doc]

Bei den meisten Patienten klackt es dann einmal und ein Mallampati III ist auf einmal ein Mallampati I.

Du luxierst jetzt aber nicht die Kiefergelenke, oder

[Brutus]

Was mir gut hilft, ist in Ruhe die optimale Mundöffnung einzustellen. Am vernünftig relaxierten Patienten kann man oft eine deutlich bessere Mundöffnung erreichen als der Patient selbst. Schön mit Kreuzgriff tief an die Backenzähne gehen und den Unterkiefer sanft nach vorn und unten öffnen (keine Gewalt nötig).
Und wie groß erst der Aha-Effekt wird, wenn man den Kreuzgriff mal weglässt, weil man merkt, dass man genau damit die Mundöffnung wieder versperrt... :-))

Übrigens: Wenn man ohne Führungsstab intubieren soll... Ein Tipp von einem unserer Pfleger: Tubus zu einem Ring formen indem man das distale Ende in den Schlauchanschluß schiebt (das passt genau!). Dann diesen Kringel aus kurzer Entfernung mit Siliconspray einsprühen ==> damit wird der Tubus schön kalt und behält die vorgebogene Kontur. Bei Bedarf etwas korrigieren und ganz entspannt einführen!

[Keenacat]

Du luxierst jetzt aber nicht die Kiefergelenke, oder

:-oopss
Um Himmels Willen, natürlich nicht. Wie gesagt, da ist keinerlei Gewalt nötig und es wäre potentiell aufgefallen, wenn alle Patienten aus dem Saal mit der PJlerin mit luxiertem Kiefer aufwachen (ganz zu schweigen davon, dass mir mein Mentor die Ohren langgezogen hätte). Allerdings haben viele Leute tierisch verspannte Kaumuskulatur (die Knirscher...) und deshalb unrelaxiert einfach keine ideale Mundöffnung. Frag mal die Zahnis.
Wenn du die relaxierst, lässt auf einmal die Spannung nach (als "klacken" tastbar) und du kannst den Mund entspannt maximal öffnen. Ein weiterer Vorteil davon, mit der Intubation bis zur vollen Relaxation zu warten.
Außerdem hilft es enorm, den Kreuzgriff tief in der Backentasche anzusetzen. Wenn man an den Schneide- oder Eckzähnen rumdrückt, braucht man viel Kraft um den Kiefer nach unten zu bringen, es ist unangenehm, die Hand ist im Weg und man muss viel Weg überbrücken. Für jemanden mit kleinen, schwächlichen Popelhänden wie mich äußerst unbefriedigend. Wenn ich aber tief ansetze, bekomm ich auch die Leute mit fettem Hals intubiert, weil das ganze Gewebe bei brauchbarer Mundöffnung nach unten verdrängt wird.


Und wie groß erst der Aha-Effekt wird, wenn man den Kreuzgriff mal weglässt, weil man merkt, dass man genau damit die Mundöffnung wieder versperrt... :-))

Wie machst du denn deine Münder auf? :luigi: Kreuzgriff zu weit vorn funktioniert in der Tat nicht, aber an den Backenzähnen erleichtert er mir die Arbeit erheblich.

[Brutus]

Wie machst du denn deine Münder auf? :luigi: Kreuzgriff zu weit vorn funktioniert in der Tat nicht, aber an den Backenzähnen erleichtert er mir die Arbeit erheblich.

Hatten wir hier (http://www.medi-learn.de/medizinstudium/foren/showthread.php?t=62675) schon mal:


Vergiß den Kreuzgriff! Wenn Du mit dem Zeige- oder Mittelfinger die oberen Schneidezähne greifst und mit dem Daumen die Unteren, machst Du Dir damit das Leben nur unnötig schwer, weil Du die Mundöffnung duch das Kreuzen der Finger nur verschmälerst. Wenn Du stattdessen den Zeigefinger auf die Backenzähne legst und mit dem Mittelfinger den Unterkiefer nach unter drückst, hast Du die komplette Mundöffnung frei für den Spatelangriff. Aber letztendlich musst Du Dir Deine eigene Technik aneignen, mit der Du am besten zurecht kommst... Probier einfach verschiedene Manöver aus, die Du bei verschiedenen Anästhesisten gesehen hast und entscheide für Dich, was Dir am besten liegt. :-))

Auch hier gilt: Du musst Dir Deine eigene Technik aneignen. Wer die Maske dicht hält und den Patienten adäquat beatmen kann hat Recht!
Ich halte die Randell-Baker-Masken und die kleinen Ambu-Masken mit Daumen und Zeigefinger kurz unterhalb des Schlauches. Bei Kindern werden Mittel- und Ringfinger eingeklappt und an die Handinnenfläche gelegt, so kommst Du nicht in die Verlegenheit, bei der Maskenbeatmung in den weichen Zungengrund zu drücken und somit die Atemwege zu verlegen. Mit dem kleinen Finger wird der Kieferwinkel angehoben.
Die großen Masken halte ich auch mit einem "größeren" C. Allerdings kann ich die auch nicht wirklich anders halten, da meine Hände eher die Kategorie klein mit Wurstfingern erfüllen... :-)) :-))

Wie gesagt: auch hier musst Du Deine eigene Technik entwickeln. Viel Erfolg dabei.


Der Zeigefinger wird auf die Mahlfläche der Backenzähne gelegt. Ich setze den Mittelfinger direkt von außen auf den Unterkiefer, in die Falte unterhalb der Unterlippe. Aber wie gesagt, probier es selber aus. Du kannst den Mittelfinger auch auf die unteren Zähne setzen, tut aber etwas weh, wenn Du die Schneidezähne oder Eckzähne erwischst...

Guckst Du hier! (http://prepgmedicos.redstetho.com/forum/viewtopic.php?f=99&t=2155)
Die Maske hat eine dreieckige Form. Dadurch wird der Totraum sehr klein, was gerade bei sehr kleinen Patienten wichtig ist (siehe Totraumventilation).

[Miss]

Bei uns wird das Mundöffnen ohne Kreuzgriff gelehrt (den ich übrigens schon im PJ gehasst hat, man versperrt sich wirklich noch mal ordentlich Sicht und Platz zum Hantieren)...bei sanftem, nach hintengleitendem Druck auf die Stirn des Patienten geht fast jeder Mund von allein auf. Und ich muß eigentlich fast nie in den Mund fassen :-)

[Evil]

So hab ich es auch gelernt. Gerade im Rettungsdienst ist es sehr vorteilhaft, ohne Griff in den Mund zu intubieren.
Und Relaxation ist auch nicht unbedingt nötig... ausreichende Narkosetiefe ist alles :-top

[christie]

Hab jetzt zwei Wochen Anästhesie-PJ hinter mir und noch nicht einmal EINE Intubation hinbekommen weil ich schlicht und ergreifend nie die Stimmlippen sehe - bin schon megarfrustriert.......entweder bin ich zu weit drin oder zu weit draußen mit dem Spatel..und wenn ich dann dauernd korrigiere, fällt mir nach 2 Minuten der Arm ab und ich habe keine Kraft mehr, das Laryngoskop zu halten. Der Kollege meint, das sei keine Kraft- sondern eine Techniksache...ist das so? Ich habe leider keine Ahnung, was ich falsch mache...komme mir schon total behämmert vor....

[WackenDoc]

Hört sich tatsächlich nach nem Technikproblem an. Was sagen denn deine Ärzte zu?
Vielleicht brauchst du auch einfach noch ein bischen Übung und irgendwann macht´s "klick" und dann kannste es.

[christie]

Die meinen im Prinzip das gleiche ; )

Mich würde mal interessieren, ob es wirklich so ein Kraftakt ist (mir fällt jedes mal fast der rechte Arm ab vor Anstrengung ) oder ob das in Wirklichkeit überhaupt keine Kraft kostet und eine reine Technikfrage ist.......hebeln is ja nicht...ziehe ich das LAryngoskop eher nach vorne/oben oder eher nach oben? Eine Anästhesistin meinte, ich sollte den Kopf mit dem Spatel so "erichtig schön hochhängen" aber genau dazu fehlt mir halt wirklich die kraft...das halte ich eine halbe Minute durch und bis ich soweit bin, dass ich den Tubus einführen könnte, muss ich ablegen, weil ich nur noch Pudding in der Schulter habe.....

[dreamchaser]

Ich hatte am Anfang im Anästhesie-PJ das gleiche Problem. Das wichtigste ist, dass du dir Zeit nimmst beim Einführen des Laryngoskops, dass das Spatelende an der richtigen Stelle landet - nur dann hast du die Chance, die Stimmlippen auch zu sehen. Orientiere dich erstmal im Mundraum, bevor du anfängst am Laryngoskop zu ziehen, d.h. du siehst den Oberrand der Epiglottis. Habe am Anfang auch immer gedacht, dass mir der Arm gleich abfällt, aber auf einmal ging es, weil man mit der richtigen Spatelposition wirklich nur noch einmal ziehen muss und man sieht die Stimmlippen. Zum Schluss habe ich wirklich mit dem Laryngoskop den Kopf teilweise angehoben - gruselig.
Ich hoffe doch, du hälst das Laryngoskop mit der linken Hand, sonst wird es wirklich sehr schwer mit der Koordination mit dem Tubus.

[Brutus]

ob es wirklich so ein Kraftakt ist (mir fällt jedes mal fast der rechte Arm ab vor Anstrengung ) oder ob das in Wirklichkeit überhaupt keine Kraft kostet und eine reine Technikfrage ist.......


Ich hoffe doch, du hälst das Laryngoskop mit der linken Hand, sonst wird es wirklich sehr schwer mit der Koordination mit dem Tubus.

Danke! Ich habe gerade echt gedacht, ich lese nicht richtig. Wenn Du das Laryngoskop mit der rechten Hand hälst, dann kann das nix werden. Die Dinger sind nun mal für die linke Hand gedacht (Ausnahmen bestätigen die Regel). Wenn Du Dir den Spatel mal genau ansiehst, dann findest Du die Schienung für die Zunge, damit wird die Zunge nach links weggedrückt, also aus dem Sichtbereich. Führ das Laryngoskop doch mal unter Sicht, ohne Kraftaufwendung, ein. Immer schön am rechten Zungenrand entlang nach hinten/unten. Und voilà: da kommt von ganz alleine die Epiglottis in Sicht. Dann das Gerät zwischen Zunge und Epiglottis weiter einführen und ganz leicht in Richtung Füße/Decke anheben. Nix hebeln, ANHEBEN. Und dann sieht man ganz ohne Kraftanstrengung die Stimmlippen...