Notarzt als Internist - Schwierigkeiten

[DoctorNew]

Nach längeren Überlegungen über die Fächerwahl bin ich in der Inneren gelandet, wo es mir trotz der bekannten Probleme des Faches doch recht gut gefällt. Nun kommt dazu, dass ich mich seit dem PJ in der Anästhesie auch sehr für die Notfallmedizin interessiere und auch gerne später als Notarzt fahren würde. Ich frage mich aber nun, ob man als Internist wirklich die Voraussetzungen hat, fachlich gute Notfallmedizin zu machen, besonders im Vergleich zu den Anästhesisten. Natürlich bekommt man während der internistischen Ausbildung viel Erfahrung mit der differenzierten Diagnostik und (intensivmedizinischen) Therapie internistischer Krankheitsbilder. Einige Dinge erscheinen mir aber bei internistischen Notärzten als Problem:

a) Airwaymanagement
Als Internist intubiert man ja eher selten. Auf unserer ITS kommt man zwar gelegentlich dazu, was aber natürlich keinesfalls zu einer solchen Routine führt wie bei einem Anästhesisten. Im PJ und in Famulaturen konnte ich auch Erfahrung im Intubieren sammeln, würde es mir aber nicht zutrauen, als Notarzt schwierige Intubationen sicher meistern zu können, was man ja als solcher eigentlich beherrschen sollte.

b) Narkosen
Obwohl man durch die Intensivmedizin über Kreislaufmanagement bescheid wissen wird, hat man als Internist trotzdem keine Erfahrung im Management von Narkosen. Bei uns rufen wir selbst für die Kurznarkosen bei Kardioversionen die Anästhesisten. Trotzdem muss man auf dem NEF ja mit entsprechenden Medikamenten umgehen können und auch Zwischenfälle beseitigen können.

c) Traumatologie
Weder Anästhesisten noch Internisten werden in ihrem Alltag chirurgische Handgriffe ausüben oder Wundversorgung betreiben. Als Internist fehlt einem aber auch die Erfahrung im Kreislaufmanagement chirurgischer Patienten. Auch wenn chirurgische Notfälle nicht so häufig sind, muss man ja als Notarzt mit ihnen umgehen können.

Sicherlich will ich keine erneute Diskussion über den besten Notarzt erzeugen. Ich würde Euch viel mehr bitten, zu den genannten Punkten Stellung nehmen. Wie stellen sich genannte Probleme im notärztlichen Alltag dar? Wie könnte man sich hier fortbilden, um die Probleme zu verbessern? Sollte man letztgültig als Internist die Finger von der Notfallmedizin lassen?

[MediHH]

Ich seh da gar keinen Hinderungsgrund. Internisten sind vollkommen geeignet NEFs zu bestetzen.

A) Intubieren ist keine Zauberei. Dafür braucht man eigentlich nur Übung. Bei schwierigen Fällen kommen ja auch Anästhesisten an ihre Grenzen. Und es gibt ja noch alterativen, wie Larynxmasken etc. Auf den internistischen Intensivstationen muss man ja auch intubieren. Da steht Nachts ja auch keinOberarzt hinter Dir.

B) Ich weiß nicht was du für Narkosen im RD Dienst machen willst. Die Rettungswägen sind ja kein OP wo man jetzt ne Narkose optimal steuern könnte oder wollte. Es geht ja auch nur um den Transport ins nächste Krankenhaus.

C) Da frag ich mich ebenfalls was du vom RD erwartest. Du musst ja keine Osteosyntehese durchführen. Und es reicht wenn du die abgetrennten Gleidmaßen mitbringst. Du musst sie nicht schon angenäht haben. Achja es fahren auch Chirurgen Notarzt. Da habe ich viel mehr Angst was die mit den wirklich kranken anstellen.


D) Ich mach mir viel mehr sorgen um andere Fachgebiete. Ein Kollege hat schon 3 Kinder als Notarzt geboren. Oder Notfälle bei kleinstkindern *Hab jetzt schon Angst*

[Rico]

Ich frage mich aber nun, ob man als Internist wirklich die Voraussetzungen hat, fachlich gute Notfallmedizin zu machen, besonders im Vergleich zu den Anästhesisten. Klar, die allermeisten Notarzteinsätze (wenn die Rettungswache nicht gerade an nem Autobahnkreuz steht) sind internistisch, sozusagen ein Heimspiel.


a) Airwaymanagement
Als Internist intubiert man ja eher selten. Auf unserer ITS kommt man zwar gelegentlich dazu, was aber natürlich keinesfalls zu einer solchen Routine führt wie bei einem Anästhesisten. Im PJ und in Famulaturen konnte ich auch Erfahrung im Intubieren sammeln, würde es mir aber nicht zutrauen, als Notarzt schwierige Intubationen sicher meistern zu können, was man ja als solcher eigentlich beherrschen sollte. Das natürlich nicht, aber es gibt ja auch einen Plan B, zur Not z.B. Larynxtubus rein und ab in die Klinik.
Als Internist musst Du ja, z.B. wenn Du während der Intensivzeit den Rea-Ruf besetzt auch alles intubieren, was so auf Station, in der Eingangshalle oder auf dem Parkplatz kollabiert.


b) Narkosen
Obwohl man durch die Intensivmedizin über Kreislaufmanagement bescheid wissen wird, hat man als Internist trotzdem keine Erfahrung im Management von Narkosen. Bei uns rufen wir selbst für die Kurznarkosen bei Kardioversionen die Anästhesisten. Trotzdem muss man auf dem NEF ja mit entsprechenden Medikamenten umgehen können und auch Zwischenfälle beseitigen können. Das ist nicht sooo kopliziert, wie die Anästhesisten immer tun... :-)


c) Traumatologie
Weder Anästhesisten noch Internisten werden in ihrem Alltag chirurgische Handgriffe ausüben oder Wundversorgung betreiben. Als Internist fehlt einem aber auch die Erfahrung im Kreislaufmanagement chirurgischer Patienten. Auch wenn chirurgische Notfälle nicht so häufig sind, muss man ja als Notarzt mit ihnen umgehen können.Du musst ja da im Feld keine marknägel einschlagen.
Schmerzmittel, Wundabdeckung, Schiene, Stiffneck und ab zum Fachmann.
Und das Volumenmanagment traumatologischer Patienten heißt präklinisch "Volumen, Volumen, Volumen."

Sollte man letztgültig als Internist die Finger von der Notfallmedizin lassen?Definitiv nicht!

[WalterSobchak]

Interessant, dass jemand die Frage stellt - stehe auch vor der Entscheidung - Notarzt Ja oder Nein...
Tendiere momentan eher gegen Nein, da einem in der Pädiatrie dass, was im notärztlichen Alltag vorkommt doch eher selten begegnet :-((
Kann mir auch vorstellen, dass man von den anderen NÄ (Anästhesisten etc.) gern belächelt wird...

Andererseits ists natürlich ne gute Möglichkleit, auch über die Grenzen des eigenen Fachs hinaus auf der Höhe zu bleiben (zumindest in der Erstversorgung fachfremden Patientenguts...)

Gibts hier Pädiater, die NA fahren, bzw. kennt jmd. welche?

[DoctorNew]

Vielen Dank für Eure Antworten!

A) Natürlich ist Intubieren kein Hexenwerk, sondern Übungssache. Aber genau die alltägliche Übung fehlt einem als Internist ja ein wenig, was sich, befürchte ich, bei schwierigen Intubationen negativ bemerkbar machen könnte. Es kommt ja auch durchaus vor, dass der Internist auf der ITS eine Intubation nicht schafft, der hinzugerufene Anästhesist das aber hinbekommt, eben aufgrund der größeren Routine.

Wie kommen die internistischen Notärzte unter Euch mit den Intubationen zu Recht? Wie oft kommt ihr in der Klinik selbst zum Intubieren?

C) Muss zugeben, während meinen Notarztbegleitungen im PJ noch kein Polytrauma gesehen zu haben. Ging einfach davon aus, dass dabei durchaus chirurgische Kompetenzen Anwendung finden, eben weil auch gerne mal Chirurgen fürs NEF rekrutiert werden.

[ChillenMitBazillen]

Du kannst ja auch ein Jahr Anästhesie machen und es dir auf den Internisten anrechnen lassen. Vielleicht ist das ja eine Option?

[PEACEKEEPER]

Vielen Dank für Eure Antworten!

A) Natürlich ist Intubieren kein Hexenwerk, sondern Übungssache. Aber genau die alltägliche Übung fehlt einem als Internist ja ein wenig, was sich, befürchte ich, bei schwierigen Intubationen negativ bemerkbar machen könnte. Es kommt ja auch durchaus vor, dass der Internist auf der ITS eine Intubation nicht schafft, der hinzugerufene Anästhesist das aber hinbekommt, eben aufgrund der größeren Routine.

Wie kommen die internistischen Notärzte unter Euch mit den Intubationen zu Recht? Wie oft kommt ihr in der Klinik selbst zum Intubieren?

C) Muss zugeben, während meinen Notarztbegleitungen im PJ noch kein Polytrauma gesehen zu haben. Ging einfach davon aus, dass dabei durchaus chirurgische Kompetenzen Anwendung finden, eben weil auch gerne mal Chirurgen fürs NEF rekrutiert werden.

Ich bin jetzt im vierten Weiterbildungsjahr zum Internisten und fahre jetzt seit einem 1 Jahr NEF.
Bei uns wird der bodengebundene Rettungsdienst von den Internisten besetzt, die Schraube von der Anästhesie.
Es ist eine ca 100000 Einwohner Stadt, die wir versorgen ohne Autobahn in der Nähe:-)
80-90 % der Einsätzte sind internistische Dinge. Luftnot, Hypoglykämien, AP-Beschwerden und Infarkte, Exsikkosen und natürlich die Alkis:-)
Als Vorbereitung für die Intensivzeit konnten wir morgens in den OP und intubieren üben. Das hab ich 2 Wochen lang gemacht.
Auf der Intensivstation gab es schwierige Intubationen, die ich nicht geschafft habe und den Anästhesisten holen musste. Damit hatte ich aber überhaupt kein Problem.
Jetzt auf der Straße hat es meistens gut geklappt, und wenn nicht kommt nach dem 2ten Versuch der Larynxtubus rein und ab ins Krankenhaus.
Was die Narkosen angeht, sind wir denk ich schon in der Lage den Patienten schön Bubu machen zu lassen.
Bei chirurgischen Notfällen machst du ja auf der Straße nicht viel. Blutstillung, reponieren und eine gescheite Analgesie bekommt auch der Internist hin:-top

[Sebastian1]

Bei chirurgischen Notfällen machst du ja auf der Straße nicht viel. Blutstillung, reponieren und eine gescheite Analgesie bekommt auch der Internist hin:-top

Ich fahr ja nun selbst noch nicht so lange als Anästhesist, aber was reponierst du präklinisch? OSG-Frakturen, ja. Und sonst? Achsengerecht lagern, ja, aber was reponierst du wirklich präklinisch?

[EKT]

Ein Kollege hat schon 3 Kinder als Notarzt geboren.

Darf man denn hochschwanger Notarzt fahren?

[morgoth]

Vor allem die mehrmalige Geschlechtsumwandlung muss nervig gewesen sein ....
Wenn er wirklich bei jeder Geburt KollegE war.

[Szaf]

@DoctorNew

Nix spricht gegen dich als Internist auf dem NEF. Chirurgen und Anästhesisten sind keine Übermenschen, es gibt gute und schlechte Notärzte unter ihnen. Aber alle haben sie eines gemeinsam, sie haben alle mit den üblichen kleinen oder größeren Unsicherheiten auf dem NEF angefangen. Aber du bist ja in der Regel draußen mit einem erfahrenen Rettungsassistenten unterwegs der dich tatkräftig unterstützt. Gleiches gilt auch in der Zusammenarbeit mit den RTW Besatzungen.

Ich bin zwar nur RS, aber was die Intubation betrifft kann ich dem beipflichten was die anderen schon geschrieben haben. Selbst mache ich wen ich nicht krank bin öfter mal nen kurztripp in die Anästhesie oder Intensiv um nix zu verlernen. Kommst du draußen dennoch mal nicht weiter oder bist du unsicher dann nimm den LT. Der Umgang damit ist Kinderleicht und bei uns ist er schon für Sanitätshelfer freigegeben.

Was Polytraumata betrifft dafür gibt es ATLS Trainings und hast du so etwas nicht absolviert dann verinnerliche die Leitlinien oder Algorithmen die regelmäßig vom Ärztlichen Leiter Rettungsdienst herausgegeben werden. Für derartige Einsätze gibt es kein eindeutiges Patentrezept. Bei solchen Einsätzen kommt manch einer an seine Grenzen, wichtig ist nur das man nicht absolut die Fassung verliert und auf dem Boden bleibt so das man seine Handlungsfähigkeit beibehält. Mir liegen auch ehr die Internistischen Einsätze, aber da hat jeder seinen eigenen Geschmack und die meisten Einsätze sind eh Internistisch.

[DoctorNew]

Es freut mich, dass die Intubationen für die Internisten doch anscheinend nicht ein so großer Hinderungsgrund sind, wie ich anfangs dachte. Was hattet ihr diesbezüglich für Vorerfahrungen? Nur die 2 Wochen Intubationspraktikum oder auch PJ/Famulaturen in der Anästhesie?

Was sagen denn die Anästhesisten hier dazu, inwiefern man auch als Internist Narkose & Airwaymanagement im Notarztdienst leisten kann?

Ist es eigentlich möglich, sich 1 Jahr in der Anästhesie auf den Internisten anrechnen zu lassen? Dachte, dass ginge nur beim FA für Innere & Allgemeinmedizin?

[lara162]

Vor einigen Jahren wurde ein ähnliches Thema hier schon mal diskutiert. Hier der Link für Interessierte: http://www.medi-learn.de/medizinstudium/foren/showthread.php?t=4830

Pauschal lässt sich das wohl nie beantworte, wer am befähigsten ist. Ich denke schon, dass die Anästhesie aufgrund der schon genannten Sicherheiten im Airway Management, Kreislauftherapie etc. gute Karte hat, was nicht heißt dass ich damit den Internisten die Kompetenz absprechen will. In vielen Städten ist die Rettungsmedizin ja sämtlich in der Hand der Anästhesie.

Von 2 Wochen Intubationspraktikum lernt man natürlich keine sichere Intubation (da braucht es schon schon mindestens ein paar Hundert davon mitsamt einer gewissen Übungskonstanz), aber die anderen Atemwegshilfen auf dem NEF/NAW schaffen hier sonst vielleicht abhilfe. Außerdem ist der Atemweg ja bei weitem nicht alles in der Rettungmedizin, mag aber im Bedarfsfall entscheident sein.

Zur Anrechnung: die Ziele/Kataloge der FA Ausbildung kannst du dir bei der zustädnigen Landesärztekammer anschauen. Auf die meisten (alle?) FA kannst du dir ein fremdes Jahr anrechnen lassen.

[WackenDoc]

Also ich werd Allgemeinmediziner und mach zur Zeit meinen Notarztschein. Ich seh da kein größeres Problem.
Viele Notarzteinsätze scheinen tatsächlich internistisch zu sein- je nach Stadt wird man wohl auch als kassenärztlichen Notdienst missbraucht. Ich glaub da ist es gar nicht mal soo schlecht, wenn man eine breitere Ausbildung hat.
Ich hab ne Anästhesie-Famulatur gemacht, Anästhesie-PJ und danach nochmal 8 Monate Anästhesie (zwar mit Masse Notaufnahme, aber auch mit Intubationspraktikum.). aktuell mach ich jedes Jahr 2 Wochen Inübungshaltung- entweder Intubieren oder RD-Fahren.
Ich denke, das wird schon passen, wenn man es regelmäßig übt. Nicht jede Intubation wird schwierig sein- und im Zweifel gibt´s noch alternative Atemwegssicherungen.

Das mit dem Polytrauma wird man wohl lernen können. PHTLS, Notarztrefresherkurse bzw. entsprechende Fortbildungen kann man auch besuchen- gerade wenn man weiss, dass das nicht der eigene Schwerpunkt ist. (Bin mal gespannt wie das läuft, wenn ich dann man alleine fahren darf)

Hab das auch mal mit einem anästhesiologischen Kollegen besprochen- der war auch der Meinung, dass man auch als AfA nen guter Notarzt werden kann.
(Für Internisten sollte das gleiche gelten).
Probleme würd ich da eher bei Dermatologen, Augenärzten oder Pathologen sehen (wobei letztere wohl auch wissen, welche Fehler zu welchen Folgen führen können ;-))

[Markus-HEX]

C) Muss zugeben, während meinen Notarztbegleitungen im PJ noch kein Polytrauma gesehen zu haben. Ging einfach davon aus, dass dabei durchaus chirurgische Kompetenzen Anwendung finden, eben weil auch gerne mal Chirurgen fürs NEF rekrutiert werden.

So wirklich fällt mir da nur die Anlage einer Thoraxdrainage ein - das sollte man als Notarzt hinbekommen, aber ist ansich auch ein Eingriff, den ein Internist draufhaben sollte - ich kenne diverse Häuser, wo die Anlage von Tx-Drainagen bei den internistischen Patienten auch von den Internisten durchgeführt wird.

Klar ist es schön, wenn man quasi alle Dinge, die im Notarztdienst anfallen, optimal durchführen kann, alleine das ist aber schon unmöglich, da Notfallbilder aus allen Disziplinen anfallen - von daher ist es genauso wichtig, immer nen guten Plan B im Hinterkopf zu haben und auch bereit sein, frühzeitig zu erkennen, wann man den Alternativplan einzuschlagen hat, um den Patienten mit starrem Festhalten an dem ersten Plan nicht zu schädigen. Nicht jede Rhythmusstörung (gerade die hämodynamisch stabilen) muss draußen therapiert werden, Wundversorgung überlässt man (bis auf Lagerung und Abdeckung sowie Analgesie/Volumen) dem Chirurgen, WEnn die Intubation nicht klappt, greift man zu alternativen mitteln oder bleibt notfalls bei einer suffizienten Maskenbeatmung ....

[DoctorNew]

Die Weiterbildungsordnung habe ich gelesen. Bis jetzt erschien es mir so, dass nur im Common Trunc des FA für Innere & Allgemeinmedizin (den ich nicht machen will) ein Fremdjahr gestattet ist. Vielleicht könnte da jemand, der sich schonmal im Detail mit der Frage beschäftigt hat, schreiben, inwiefern auch beim den Internistischen Spezialisierungen im Common Trunc ein Fremdjahr angerechnet wird.

[GOMER]

Ich würde das Intubieren auch nicht als Grund sehen nicht Notarzt zu werden.

Ich denke aber, daß Du trotzdem die Regel befolgen solltest, daß die Intubation zwar der Goldstandard in Sachen Atemwegssicherung ist, aber nicht um jeden Preis präklinisch erzielt werden muß. In erster Line geht's darum den Patienten zu oxygenieren, zumindest bis Du im KH bist. Wenn Du in zwei Laryngoskopieanläufen nicht Intubieren kannst, bzw. nach dem Versuch nicht 100%ig (EtCO2) sicher bist, daß der Tubus in der Luftröhre ist, dann verschwende keine weitere Zeit und nutze ein alternatives Mittel. Sollte Deine Rettungswache so töricht sein und solche Mittel nicht vorhalten, dann bring Deine Eigenen LMA/LT/Combitube etc. mit und stelle davor sicher, daß Du damit gut umgehen kannst. Diese Regel gilt übrigens auch für Anästhesisten.

Was Narkosen angeht, da denke ich musst Du Dir einfach einen Weg überlegen, wie Du das gerne machst, für einen Internisten heisst das Normalfall Aufrechterhaltung mit Midazolam und Fentanyl, was die meisten ja von Intensiv kennen.

[heart]

Kann mir auch vorstellen, dass man von den anderen NÄ (Anästhesisten etc.) gern belächelt wird...


Der gemeine Kardiologe belächelt auch gerne, was der gemeine Anästhesist präklinisch mit den Rhythmusstörungen anstellt...;-)

Erst letzte Woche wurde hierorts eine FBI-Tachycardie vom Notarzt durch Verabreichung einer Ampulle Verapamil in Kammerflimmern überführt...:-wand:-wand:-wand

Es ist ja keine Schande, als Anästhet nicht alle HRST geläufig zu haben - es ist aber eine Schande, wenn es wie hier die Möglichkeit gibt, das präklinische EKG an uns zu faxen und von einem Kardiologen beurteilen zu lassen, dies nicht zu tun...

[DoctorNew]

@GOMER
Gibt es bei Euch im Rettungsdienst die Möglichkeit der EtCO2-Messung? Im PJ wurden wir immer von den Anästhesisten dazu angehalten, uns nicht auf das EtCO2 während den Einleitungen zu verlassen, weil man das im Rettungsdienst nicht messen könne?!

[loxi]

@GOMER
Gibt es bei Euch im Rettungsdienst die Möglichkeit der EtCO2-Messung? Im PJ wurden wir immer von den Anästhesisten dazu angehalten, uns nicht auf das EtCO2 während den Einleitungen zu verlassen, weil man das im Rettungsdienst nicht messen könne?!
Gemäß DIN-Norm mittlerweile Bestandteil eines RTW, wird aber i.d.R. erst bei Neuanschaffung von Fahrzeugen umgesetzt, dürfte also noch paar Jahre dauern, bis es dann wirklich flächendeckend Verfügbar ist.