Atropin bei AV-Block 2°

[Brutus]

Weils wirkt, provokant gefragt? 80% aller Studien sind im Design und Aufbau so gefälscht, daß sie dem Auftraggeber gefallen :-music
Und mit Katis wär ich zumindest bei nem AV II und hämodynamisch stabilen AV III vorsichtig. Die haben nicht nur positive Wirkungen und die erkaufte Frequenzsteigerung kann schnell mal in ne ungute Kammertachykardie umschlagen (grad bei nem schlechten Ventrikel), selber schon mehrfach erlebt. Dienen primär sicher nicht der Frequenzsteigerung.
Atropin is nicht mein Mittel der ersten Wahl bei bradykarden Blockbildern, aber es ist verlässlich, lehrt zumindest die Erfahrung.

Schließe mich dem Vorredner an! Außerdem möchte ich noch eins ergänzen: Weil es da ist! In allen (!) Notfall- / REA-Koffern wirst Du Atropin finden. Aber such mal eine Alternative, wenn es drauf ankommt. Natürlich wirst Du im behüteten Schoß der Intensivstation alle Medikamente bekommen, die Du haben willst, das gilt aber sicher nicht für die Straße / Normalstation / Praxis.
Und noch einen Satz zu den Katecholaminen. Wie gesagt, alte Schule: Adrenalin hat, abgesehen von der REA, am Patienten nix zu suchen.
Arterenol bringt Dir nix bei bradykarden Herzrhythmusstörungen.
Dobutamin würde ich als einziges noch gelten lassen.
Dopamin bei uns abgeschafft...
Was den Artikel im Ärzteblatt angeht: :-peng Da ist so einiges aus dem Zusammenhang gerissen. In der letzten A&I war ein guter Abriß der neuen ERC-Leitlinien drin, gab außerdem noch 3 Punkte bei richtiger Lösung der CME-Punkte. Kann ich jedem nur empfehlen! :-))

[MRSA]

Weils wirkt, provokant gefragt? 80% aller Studien sind im Design und Aufbau so gefälscht, daß sie dem Auftraggeber gefallen

Gerade wegen der mangelnden Studienqualität, und auch einem Bias der Übersichtsarbeit, die den alten Leitlinien zu Grunde gelegt wurde, hat man Atropin rausgenommen.

"Weils wirkt" erinnert stark an eminenzbasierte Medizin-das kann theoretisch jeder behaupten. Ich finde wenn eine bessere Alternative existiert, sollte man sich nicht mit dem zweitbesten zufrieden geben.

[Muriel]

Und wie weiß man, dass es etwas "Besseres" gibt? Weil man Studien, die wahrscheinlich nicht besser/ehrlicher designed sind als die, deren Ergebnisse man widerlegen möchte, anwendet.

[Evil]

Gerade wegen der mangelnden Studienqualität, und auch einem Bias der Übersichtsarbeit, die den alten Leitlinien zu Grunde gelegt wurde, hat man Atropin rausgenommen.
Und in 10 Jahren ist es wieder der letzte Schrei, so wie sich alle großen medizinischen Weisheiten regelmäßig analog dem Schweinezyklus wiederholen :-D

[Rico]

Gerade wegen der mangelnden Studienqualität, und auch einem Bias der Übersichtsarbeit, die den alten Leitlinien zu Grunde gelegt wurde, hat man Atropin rausgenommen.Aber da beziehst Du Dich jetzt auf die Reanimation, oder?
Das ist ja ne ganz andere Indikation :-notify, nur weil es bei PEA oder Asystolie nicht effektiv oder ausreichend belegt ist, heisst das ja noch laaaaange nicht, dass das auch auf alle anderen Indikationen einfach so übertragbar ist.

[Christoph_A]

@ MRSA: Weißt Du, wieviel "Supermedikamente" ich die letzten Jahre kommen und gehen sehen hab, insbesondere in der Intensiv/Notfallmedizin, sag hier exemplarisch nur mal Neseritide oder Levosimendan. Wie Evil schon sagte, vieles, was als heißestes, neues Eisen gestartet wurde begann als Tiger und endete als Bettvorleger.
Erst mal MEHRERE, GROßE, MULTIZENTRISCHE Studien sehen, dann selber ausprobieren und dann kann man drüber reden, ob etwas wirklich besser ist.
Achja, eins noch-wenn ich sage, ein Medikament wirkt, wirkts bei meinen Patienten, oder ich sags nicht, hat nix mit eminenzbasierter Medizin zu tun....

[MRSA]

Ja, ich bezog mich auf die Reanimation, weil ja die Frage gestellt wurde warum Atropin bei dieser aus den Leitlinien rausgenommen wurde.

Ich denke nicht, dass irgendjemand Interesse hätte, für ein altes Medikament wie Atropin großartig teure neue Studien aufzulegen, deshalb wird es sicher nicht mehr der "letzte Schrei". Es sind vielmehr individuelle Glaubenssätze, die zur Anwendung bewegen; man kennt nie "alle" Patienten, deshalb kann man ohne Studien nicht sagen, ob es in der Praxis wirkt oder nicht. Alles andere ist de facto eminenzbasiert.

Damit will ich nicht behaupten, dass die Evidenzbasierte Medizin nicht auch ihre Tücken hätte; nicht umsonst fallen die Ergebnisse von RCTs und Metaanalysen in nur 40% zusammen. Knackpunkt ist, dass eine hohe interne Validität nicht unbedingt mit einer hohen externen verbunden ist; jedes Ergebnis kann nur auf eine sehr enge Population angewendet werden, Generalisierungen sind in den wenigsten Fällen valide. Das ist ja gerade die Crux: Die aktuellen Ein-und Ausschlusskriterien klinischer Studien sind in den meisten Fällen viel zu allgemein, um für so heterogene Populationen wie in der Praxis Schlussfolgerungen zu ermöglichen. Man müsste viel mehr Rücksicht auf individuelle Risikoprofile nehmen.

Deshalb reagiere ich auch allergisch auf Formulierungen wie "meine Patienten". Sind die etwa alle gleich? Nein! Die Zukunft der Medizin liegt im individuellen Zuschnitt, sowohl in Hinblick auf Art als auch Dosierung der jeweiligen Medikation.

Zugegebenermaßen mag dies schwer in Studien umzusetzen sein. Man dürfte solche eigentlich nur noch (natürlich mit vor Randomisierung festgelegten Methoden) durch Subgruppenanalysen auswerten.

Ich bin überzeugt, dass Atropin nämlich, unabhängig von individuellen Erfahrungen in der Praxis, und seien sie noch so langjährig, nicht bei jedem Patienten einen Benefit bringt. Die, bei denen es nicht hilft, merkt man sich einfach nicht, oder stuft sie retrospektiv als "hoffnungslos" ein; das nennt man dann selektive Wahrnehmung.

[Brutus]

Ich denke nicht, dass irgendjemand Interesse hätte, für ein altes Medikament wie Atropin großartig teure neue Studien aufzulegen, deshalb wird es sicher nicht mehr der "letzte Schrei". Es sind vielmehr individuelle Glaubenssätze, die zur Anwendung bewegen; man kennt nie "alle" Patienten, deshalb kann man ohne Studien nicht sagen, ob es in der Praxis wirkt oder nicht. Alles andere ist de facto eminenzbasiert.
Ähm, entschuldigung. Du kennst NIE alle Patienten. trotzdem spritzt Du in ALLE Supra rein im Rahmen der REA! Und auch da hat es ja Betrebungen gegeben, mit Vasopressin ein neues Wundermittel zu etablieren. Wo ist denn eigentlich das Vasopressin? Warum ist es in keinen Leitlinien drin? Vielleicht weil das uralte Supra eben anscheinend doch wirkungsvoller ist!?


Damit will ich nicht behaupten, dass die Evidenzbasierte Medizin nicht auch ihre Tücken hätte; nicht umsonst fallen die Ergebnisse von RCTs und Metaanalysen in nur 40% zusammen. Knackpunkt ist, dass eine hohe interne Validität nicht unbedingt mit einer hohen externen verbunden ist; jedes Ergebnis kann nur auf eine sehr enge Population angewendet werden, Generalisierungen sind in den wenigsten Fällen valide. Das ist ja gerade die Crux: Die aktuellen Ein-und Ausschlusskriterien klinischer Studien sind in den meisten Fällen viel zu allgemein, um für so heterogene Populationen wie in der Praxis Schlussfolgerungen zu ermöglichen. Man müsste viel mehr Rücksicht auf individuelle Risikoprofile nehmen.
Wie willste das machen? Dafür ist ja wohl die Phase 4 der Zulassung da. Und die dauert für Atropin schon ziemlich lange...


Deshalb reagiere ich auch allergisch auf Formulierungen wie "meine Patienten". Sind die etwa alle gleich? Nein! Die Zukunft der Medizin liegt im individuellen Zuschnitt, sowohl in Hinblick auf Art als auch Dosierung der jeweiligen Medikation.
Und jetzt? Willst Du demnächst mit jedem Patienten eine Arzneimittelstudie betreiben, bevor Du jemandem ein Mittelchen gibst? Hallo? Wofür gibt es denn die Dosierungsempfehlungen der Pharmaindustrie? Die sind für den "Normalbürger" bestimmt. Das, was Du noch leisten musst, ist abzuschätzen, wie weit der Normalbürger von Deinem Patienten abweicht und dann fängst Du an. Anpassungen sind IMMER notwendig. Wenn Du einen Patienten innerklinisch auf ein neues Medikament einstellst, sollte die laufende Kontrolle durch den HA auch weiterhin stattfinden, und in diesem Rahmen angepasst werden. Aber wenn Du die Pharmaindustrie zwingen willst, diese "Anpassungen" schon im Vorfeld vorzunehmen, wird niemand mehr Medikamente herstellen wollen, geschweige denn kaufen, weil sie unendlich teuer werden.


Ich bin überzeugt, dass Atropin nämlich, unabhängig von individuellen Erfahrungen in der Praxis, und seien sie noch so langjährig, nicht bei jedem Patienten einen Benefit bringt. Die, bei denen es nicht hilft, merkt man sich einfach nicht, oder stuft sie retrospektiv als "hoffnungslos" ein; das nennt man dann selektive Wahrnehmung.
Gut, nehmen wir noch einmal das Beispiel Supra: Bringt auch nicht bei jedem Patienten einen Benefit. Diejenigen, bei denen es nicht hilft, sind schlichtweg TOT! Und? Trotzdem bekommt der nächste Patient wieder Supra gespritzt.
Und ja, ich merke mir trotzdem (oder gerade) Patienten, bei denen das Supra nicht gewirkt hat.

BTT:
Und ich gebe ja auch zu, das es Patienten gibt, wo das Atropin nicht den gewünschten Heilerfolg hatte. Dann wird eben auf ein anderes Medikament umgestellt. Aber warum sollte nicht ein Versuch mit dem altbewährten, und zudem günstigen, Medikament, das auch noch überall vorgehalten wird, erfolgen?

[Corinna]

Noch ne andere Frage zum Atropin, eher an die Anästhesisten:

habs jetzt beim Intubationspraktikum teils erlebt, teils für Ketanestgabe draußen empfohlen bekommen, Atropin quasi prophylaktisch gegen Speichelei zu geben.
Wie seht ihrs da mit kardialen Nebenwirkungen, oder Einschränkungen? Ich wäre ja eher vorsichtig, unterschätze aber vielleicht das Speichel/Aspirationsproblem?

[//stefan]

Es ist mitunter wirklich hilfreich aber eher bei elektiven, längeren Intubatiosnversuchen (im OP) vor allem bei videoassistierten Intubationen (Bronchoskopisch o.ä.). Du verringerst das "Risiko" die Linse/Lichtquelle zu verschmieren.

Bei Ketamin ist die Salivation von Patient zu Patient unterschiedlich, bei einer zügigen Narkoseinduktion ist der Atropineffekt auf die Speichelsekretion erst nach der Intuabtion zu erwarten (ist ja schließlich eine RSI) und somit unsinnig. Meiner (persönlichen) Meinung nach, sollte die Gabe präklinisch (bei eh sehr eingeschränter Patientenkenntnis) ujnterlassen werden. Die Aufrechterhaltung kann ja auch mit Midazolam und Fentanyl weitergeführt werden und sollte Ketamin gewünscht sein (instabiler Kreislauf), will ich nicht zusätzlich zum Ketamin (und evtl anderen dringender benötigten Medikamenten: Katecholamine etc.) noch eine zusätzliche, den Kreislauf beeinflussende Substanz geben (schon gar nicht im Schock). Und wenn der Asthmapatient sabbert, dann wird das auch durch ein wenig Atropin nicht behoben. Da steht die Grunderkrankung im Vordergrund. Und anderes Patientenklientel soll halt den RTW vollsabbern... ;-)

Im OP wurde wie gesagt oft Atropin angewendet, da reichen teilweise auch 0,25mg Atropin... Die Tachycardie kriegste so oder so, also auch eher beim gesunden und gut sedierten Patienten anwenden.

(Bin übrigens auch schon selber auf meine eigene Atropingabe reingefallen: lange Kreislaufzeit, stefan sieht nach über ner Minute ne Tachycardie, dreht Gas auf und spritzt nochmal nen Opiatbolus, nach weiteren Minuten geht der Kreislauf in die Knie... :/ )

[Autolyse]

Ähm, entschuldigung. Du kennst NIE alle Patienten. trotzdem spritzt Du in ALLE Supra rein im Rahmen der REA! Und auch da hat es ja Betrebungen gegeben, mit Vasopressin ein neues Wundermittel zu etablieren. Wo ist denn eigentlich das Vasopressin? Warum ist es in keinen Leitlinien drin? Vielleicht weil das uralte Supra eben anscheinend doch wirkungsvoller ist!?
Ein bisschen polemisch in Anbetracht der Tatsache, dass für Vasopressin im Wesentlichen Nichtunterlegenheit gezeigt wurde. Letztlich wird dieser Streit, sollten sich die Hagihara-Ergebnisse in RCT gegen Placebo bestätigen, bedeutungslos werden und wir haben neben einen noch stärkeren Beweis als die WHI/Milion-Women-Study dafür, dass man auch pathophysiologisch offensichtliche Wahrheiten überprüfen sollte, wenn man den Grundsatz von "primum non nocere" tatsächlich einhalten will...