PDA

Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Schlaganfalldiagnostik-vorgehensweise



kanowne
18.02.2011, 11:06
Guten Tag meine Damen und Herren,
Ich bin Medizinstudent und würde mich über einpaar Informationen mich freuen wenn Sie Zeit haben:
Wie ist die Vorgehensweise bei einem Patienten, wenn man sagt „okey da ist was im cerebellum los?“ So wie ich das weiss fängt man mit CT an wegen Kosten- und Zeitgründen. Da sieht man ob sich was hämorrhagisches oder ischämisches Ereigniss passiert. Wenn es ischämisch ist und sich im Hirnstamm ist dann? Im CT kann ich doch den Hirnstamm kaum beurteilen also brauch ich doch ein MRT. Das würde doch alles so viel Zeit in Anspruch nehmen. Eine andere Frage:“Wann ist die Indikation direkt für ein MRT? Unbekanntes Zeitfenster vielleicht?
Da habe ich noch einpaar Fragen noch zur Angiographie. Wenn ich jetzt Stenose haben im Vertebralis mach ich direkt Angioplasie? Welche Angio mach ich wann? DSA,CT,MRT-Angio?Den Unterschied zwischen DAS und CT-Angio??
Ich würde mich sehr freuen wenn jemand mich über die genaue Vorgehensweise erkundigen kann.Danke für ihre Mühe.
Mit freundlichen Grüssen

Leelaacoo
19.02.2011, 19:42
Hallo!
Ich bin kein Neurologe, aber in unserem Haus "zwangsweise" fast immer mitinvolviert...
Grundsätzlich hängt die Vorgehendweise der Diagnostik von der Klinik ab...wenn ein komatöser oder somnolenter Patient mit neurologischen Ausfällen ankommt führen wir meist zunächst eine CCT durch, das dauert in der regel wenige Minuten, v.a. wenn der RD direkt ins CT fährt...ist die Blutung ausgeschlossen (die im CT besser zu erkennen ist als im MR) kommt es auf die Stabilität des Patienten an...kann er ohne weitergehende Überwachung (d.h. kreislaufstabil, respiratorisch stabil und kann einige Zeit ruhig liegen) ca. 15-20 Minuten verbleiben, schließt sich eine cMRT an (wir haben ein Stroke-Programm, da ist die Angio mit drin). Die ganz frischen Ischämien zeigen sich nur sehr unsicher im CT, deshalb ist die Diffusionswichtung im MRT die bessere Methode...je nach Insultgröße und Befund der Gefäße schließt sich die Behandlung auf der Stoke Unit an, ggf. die Lyse (wennim Zeitfenster und bei fehelnden KI) oder die neuroradiologische Vorstellung, z.B. bei V.a. Basilaristhrombose oder anderweitigen Gefäßverschlüssen...man kann im Bridging-Verfahren auch zunächst eine Lyse beginnen und dann eine DSA in PTA-Bereitschaft anschließen, wo dann z.B. die Thrombektomie, eine Ballondilatation und/oder Stenteinlage erfolgen kann.
Die CT-Angio ist letztlich eine Bildgebung, wo KM gegeben wird...wird bei uns nur dann gemacht, wenn KI für ein MRT besteht und der dringende V.a. Gefäßverschluss, der therapeutisch angehbar wäre. Bei V.a. SAB ist die DSA-Angio in PTA-Bereitschaft eher angezeigt.
Im Prinzip ist die CT-Angio das Gleiche wir eine DSA (wo ja auch CT-Bilder genutzt werden)...nur dass du bei der CT-Angio einfach systemisch KM gibst (dementsprechend deutlich größere Mengen, was gerade bei älteren Patienten problematisch ist...muss ja erst mal im Gehirn ankommen)...bei der DSA wird die Darstellung selektiv über einen arteriellen Katheter gemacht, welcher meist durch die A. femoralis eingeführt und bis zum Aortenbogen bzw. höher geschoben wird (man mag mich hier aber korrigieren). Damit hast du geringere KM-Mengen und in PTA-Bereitschaft könnte der Neuroradiologe auch gleich etwaige verschlüsse angehen...
Die MR-Angio ist zwar hilfreich, um Verschlüsse oder Aneurysmen aufzuspüren, jedoch wird der Stenosegrad oftmals überschätzt und auch Dissektionen zeigen sich schlechter (aus eigener Erfahrung...meine hat man mit Duplex viel besser gesehen als in der MR).
Wenn der Patient zu instabil für eine MRT ist, dann muss er erst stabilisiert werden, z.B. auf ITS, dann kann man auch z.B. beatmet noch eine CT Angio fahren oder wir verlegen in ein anderes Zentrum, da wir (noch) keine speziell abgeschirmten Beatmungs- und Überwachungsgeräte haben (sollen aber im Sommer da sein...mal sehen).

So wie du es beschreibst (Pat. mit cerebellärer Symptomatik, am besten noch komplett wach, V.a. Vertebralis-/Basilarisproblematik) würde er bei uns direkt ins MRT kommen...denn es ist schon richtig, Hirnstamm und hinterer Kreislauf ist im CT schlecht zu beurteilen und kleinere Ischämien (die große beschwerden machen können) können übersehen werden, auch in Verlaufsuntersuchungen. Zusätzlich ist ein extracranieller Dopppler/Duplex durch einen erfahrenen Untersucher recht flott und zuverlässig...dann kann man immer noch über ein neuroradiologisches Vorgehen entscheiden. Bei uns würden sie dann z.B. bei Vertebralisstenose/-verschluss danach gleich eine DSA in PTA-bereitschaft machen und ggf. stenten oder thrombektomieren. Oder bei einer SAB...da ist auch die DSA Mittel der Wahl, um eventuelle Aneurysmen angehen zu können.

Ich habe bei "meiner" Vertebralisdissektion ohne cerebrale Ischämie jedoch auf eine DSA verzichtet...solange es dafür keine Daten gibt (und die gibt es tatsächlich kaum in größerem Umfang), die Gefahr der periinterventionellen Verschlüsse kleinerer Arterien und bei Stent-Einlage einer ggf. lebenslangen doppelten Plättchenaggregationshemmung besteht...würd ich die Finger von lassen...wenn eine ischämie da ist, mag das anders sein. Letzlich ist die ganze neuroradiologische Akut-Schlaganfallbehandlung immer noch ein sehr experimenteller Raum...ich kenne genug Patienten, die mit leichter Aphasie und kaum sichtbarer Facialisparese kamen und dann 3 Wochen beatmet mit riesen periinterventioneller ischämie oder Blutung bei uns lagen. Ist nicht ohne, in Hirngefäßen zu pfriemel, auch wenn es sehr oft gut geht und was bringt:-meinung

Zusammenfassend kann ich nur sagen, ein vorgeschaltetes CT ist kaum ein Zeitverlust...muss aber nicht bei allen Patienten sein.
Bei Patienten außerhalb des Lysefensters und ggf. mit schon vorher schlechtem Zustand (z.b. die Re-Apoplexe aus dem Pflegeheim, unklare Liegedauer, kardioembolische Ursache, KI für Lyse) kann man auch konservative Schlaganfalltherapie machen und eine Kontroll-CCT am Folgetag fahren. Bei einem voll ausgebildetem, schon im CCT sichtbaren Insult muss man auch nicht notfallmäßig in irgendwelche Gefäße stochern...da bringt Physiotherapie und adäquate Antikoagulation mehr!

LG Lee

emergency doc
19.02.2011, 21:53
So wie ich das weiss fängt man mit CT an wegen Kosten- und Zeitgründen.


Egal in welchem Fach, egal bei welchem Krankheitsbild:
Man fängt IMMER mit Anamnese und körperlicher Untersuchung an!!!!!!!
Selbst bei einem reanimatonspflichtigen Patienten kommt die Frage "Was ist passiert" und die körperliche Untersuchung (in diesem Fall Puls tasten und Atmung prüfen) bevor ich irgendwas mache.

Rico
19.02.2011, 22:04
Wenn Du auch noch den Satz vor dem von Dir zitierten gelesen hättest, dann hättest Du Dir den Post sparen können, denn die Verdachtsdiagnose einer cerebellären Schädigung wird ja in der Regel nicht aus dem Würfelbecher gefallen sein, sondern das Resultat von A+U sein!

emergency doc
19.02.2011, 22:36
Naja, die Aussage „okey da ist was im cerebellum los?“ lässt IMHO nicht auf eine körperliche Untersuchung schliessen eher auf einen kurzen "Grobeindruck".

Rico
20.02.2011, 01:42
Also liebe Forenuser, deshalb ab jetzt auch bei Fragen zur apparativen Diagnostik immer dazu schreiben, dass vorher ausführlich Anamnese und Untersuchung erfolgen müssen.
Außerdem sollte bei jeder Frage zur Bildgebung beim Insult unbedingt darauf hingewiesen werden, dass das kardiovaskuläre Risikoprofil optimiert werden sollte. Sonst drängt sich unweigerlich der Eindruck der Unvollständigkeit auf.

Leelaacoo
20.02.2011, 10:36
Also liebe Forenuser, deshalb ab jetzt auch bei Fragen zur apparativen Diagnostik immer dazu schreiben, dass vorher ausführlich Anamnese und Untersuchung erfolgen müssen.
Außerdem sollte bei jeder Frage zur Bildgebung beim Insult unbedingt darauf hingewiesen werden, dass das kardiovaskuläre Risikoprofil optimiert werden sollte. Sonst drängt sich unweigerlich der Eindruck der Unvollständigkeit auf.

:-top

Und da schreib ich Seiten für Seiten....
Aber bei uns steht ja das MRT auch direkt integriert im Eingangsbereich....da fahren erstmal alle durch...und dann sortieren wir:-peng
Aber bei der nächsten Reanimation werde ich auch selbstverständlich erstmal die Familien- und Sozialanamnese erheben;-)
emergency doc, laß das klugsch****en und trag lieber was zum Thema bei....oder laß es eben. Von oben herab allgemeingültige Plätze zu referieren ist echt unsympathisch...

LG lee

emergency doc
20.02.2011, 21:29
emergency doc, laß das klugsch****en und trag lieber was zum Thema bei....

Bin kein Neurologe, ich liefer die Leute nur möglichst stabil bei euch an...
:peace::-keks