Aufklärung vor Heparingabe

[Relaxometrie]

In der Diskussion geraten zwei Dinge durcheinander: erstens die Frage, ob überhaupt aufgeklärt/dokumentriert werden soll, und zweitens die Frage, wer das macht.
Wenn sich die Schulmedizin klar von der Hokuspokusmedizin, zu der frustrierte Patienten teilweise hinrennen, unterscheiden möchte, müssen wir meiner Meinung nach mit Zahlen argumentieren und Risiken erklären können.
Nicht jeder Patient, der ein NSAR oder Heparin bekommt, kennt die möglichen Nebenwirkungen. Er hat aber durchaus ein Recht auf Selbstbestimmung und darauf, Komplikationen genannt zu bekommen.

Es sollte aber nicht die Aufgabe des Arztes sein, sich durch immer mehr Papierkram zu wühlen. Hier stimme ich John SIlver absolut zu:

Aber es geht mir entschieden gegen den Strich, wenn ich gezwungen werde, aus rein juristisch-defensiven, oder aus verwaltungs- und abrechnungstechnischen, oder aus sonstigen nichtmedizinischen Gründen irgendwelchen Papierkram zu erledigen.

Aber was machen wir jetzt daraus? Davon, daß wir hier rumdiskutieren, ändert sich im klinischen Alltag erstmal gar nichts. Sollen wir eine Initiative "Für die Einführung eines Aufklärungs- und Dokumentationsasistenten im klinischen Alltag" starten? Oder zumindest mal damit beginnnen, ein paar Formulare einfach nicht mehr auszufüllen? Am besten die Formulare, die tatsächlich wichtig sind. Nur so wird zumindest ein bißchen Druck aufgebaut.

[John Silver]

Ach, schon wieder irgendeinen Assistenzberuf einzuführen, bringt sicher gar nichts, zumal die Aufklärung über wasauchimmer grundsätzlich ärztliche Aufgabe ist, und ich glaube nicht, dass diese Aufgabe delegierbar ist. Man muss sich einfach nur darüber unterhalten, und zwar im Zweifelsfall auch im Klinikalltag mit den Oberen. Irgendwo muss man eine Grenze zwischen sinnvoller Aufklärung und sinnlosem Defensivquatsch ziehen. Selbst im Amiland habe ich es bisher nicht erlebt, dass Leute über die Risiken von Heparin aufgeklärt werden, und die Amis sind sicher (gezwungenermaßen) die größten Defensivkünstler. Ich kläre nicht über Sachen wie Heparingabe auf, und basta. Aufklärungspflichtig sind meines Erachtens irgendwelche Medikamente nur dann, wenn gravierende Nebenwirkungen mit hoher Wahrscheinlichkeit zu erwarten sind, beispielsweise bei einer Chemo, oder wenn Medikamente off label verwendet werden, also für eine Indikation, für die sie nicht zugelassen sind. Wenn aber ein Medikament für die verwendete Indikation zugelassen ist, die Wahrscheinlichkeit gravierender (!) Nebenwirkungen gering bis sehr gering ist, und das Medikament in relevanten (S3)-Leitlinien eindeutig als (Gold)-Standard empfohlen wird, dann sehe ich einfach keine Notwendigkeit für eine explizite Aufklärung.

[Leelaacoo]

Tja, es ist aber tatsächlich so, dass eben diese Leitlinie das vorschreibt...ich würde es in Zukunft eher so handhaben, dass ich bei der Aufnahmeuntersuchung bei wachen und verständigen Patienten erwähne, dass sie zur Thrmboseprophylaxe (so sie diese überhaupt brauchen) Heparin bekommen und dieses Blutungen, Hämatome, HIT verursachen kann und einen Satzt auf den Aufnahmebogen kritzeln...zu mehr bin ich beim besten Willen nicht in der Lage...
Ich werde aber auch keine gesetzlichen Betreuer bestellen lassen, damit ich irgendjemanden über Heparin aufklären kann:-dagegen

Wir hatten demletzt eine patientin, die bei normaler Prophylaxedosis durch wohl etwas ungeschickte Applikation durch die Pflege ein riesiges retroperitoneales Hämatom entwickelt hat und operiert werden musste...
Und 2 Patienten, die nach Magensondenanlage in die rechte Lunge ein schönes Pleuraempyem entwickelt haben...also soll bei uns auch die MS-Anlage zum einen nur noch durch ärztliches Personal erfolgen und daneben auch schriftlich aufgeklärt werden....ich werd noch wahnsinnig....:-oopss

LG Lee

[John Silver]

Das ist genau der Punkt, den ich meine. Es geht mir am Popo vorbei, ob eine Aufklärung über Nebenwirkungen von Heparin in der Leitlinie festgehalten wurde oder nicht. Leitlinien werden von Leuten verfasst, die diese Aufklärungen nicht machen müssen. Letztlich denkt keine Sau daran, welch ein irrer Arbeitsaufwand entsteht, wenn man alle möglichen Nichtigkeiten bürokratisiert. Es ist allen egal, außer uns, weil außer uns keiner darunter leidet. Letztlich sollen sich die Leute verdammt noch mal entscheiden: entweder bekommen sie Ärzte, die sich um sie kümmern, sich Zeit für ein Gespräch nehmen, auch mit Angehörigen, und auch sonst möglichst häufig und lange für die Patienten da sind, oder aber jede Fliege wird durch absolut schwachsinnige Bürokratisierung zu einem Elefanten aufgeblasen, und wir verschwenden Zeit mit diesem Schmarrn und vernachlässigen die Patienten. Momentan geht der Trend eindeutig in die zweite Richtung, wie auch das hier diskutierte Problem zeigt. Nun ja, gerne, aber dann sollen mir die Patienten bloß nichts vorjammern, von wegen ich hätte keine Zeit für sie. Die Leute sollen genau das bekommen, was sie verlangen, aber sie sollen uns nicht die Schuld geben, wenn ihnen das Resultat nicht gefällt.

Ich bleibe bei meiner Meinung: ich kläre nur über das auf, was nach meiner Ansicht (s.o.) wirklich relevant ist, und worüber Patienten wirklich informiert werden sollten. Ich werde ganz sicher nicht über Risiken von Heparin aufklären, weil es rein theoretisch zu therapiepflichtigen Hämatomen kommen kann, und ich werde auch sicher nicht über Risiken von Magensonden aufklären, nur weil die Sonde rein theoretisch falsch platziert werden oder ein Ulkus provozieren kann o.ä. Wenn einer mir solchen Mist aufs Auge drücken will, werde ich vorschlagen, dass die betreffende Person ebendiesen Mist doch bitte selbst erledigen soll, ich habe nämlich Besseres zu tun.

Übrigens weiß ich nicht, was man machen muss, um durch eine Heprainapplikation (subkutan, oder?) ein retroperitoneales Hämatom zu verursachen.

P.S.: Es ist letztlich egal, wo man die Grenze zieht - aber irgendwo muss man sie ziehen, ohne geht es nicht. Wenn man nämlich der Logik folgt, man müsse über Risiken von Heparin und Magensonden aufklären, dann weiß ich nicht, wie man dann auch die Pflicht zur Aufklärung über jedes einzelne Medikament, das man neu verabreicht, jede einzelne Dosisänderung, jedes Pflaster, jede Röntgenaufnahme, CT, MRT und viele weitere Dinge ablehnen soll. Geht gar nicht, weil rein theoretisch durch all diese Dinge Schäden entstehen können. Und wenn man mal soweit ist, dann ist man den ganzen lieben Tag nur noch mit Schwachsinn beschäftigt und wälzt irgendwelche Formulare und Vordrucke. Wenn ich das gewollt hätte, wäre ich Beamter beim Finanzamt geworden. Ich bin der Meinung, dass die von mir favorisierte Grenze eine durchaus vernünftige Unterteilung bietet, höre mir aber gerne andere Vorschläge an.

[John Silver]

naja, der Gedanke dahinter ist aber schon okay,oder? Ein Patient kann ruhig erfahren das er durch die Medikamente kaputte Nieren oder einen Schlaganfall bekommen kann. Auf der anderen Seite hab ich mich bisher ja auch noch nicht praktisch mit der bürokratie auseinandersetzen müssen....

Siehe meinen letzten Post. Natürlich ist der Gedanke hinter der Aufklärung "okay"; es ist nicht von der Hand zu weisen, dass Patienten ein Recht darauf haben, zu wissen, was geschieht bzw. geschehen soll, und auch ein Recht darauf, bei wirklich wichtigen Entscheidungen mitzubestimmen. Aber für alles gibt es vernünftige Grenzen, bzw. man kann jede gute Idee zu einem Haufen Scheixxe machen, wenn man es einfach nur zünftig übertreibt und den Bogen überspannt.

[condorito]

Ja, und das alles ist ja nur ein Teil des Problems. Weiterer Spaß ist bereits im Anmarsch, und zwar im Sinne sog. "Zertifizierungen".

Klar, wenn man ein Kolonkarzinom operieren will, muss man ein "Darmzentrum" sein. Nun gut, an sich ist das keine schlechte Sache, die aber pro Patient den Verwaltungs- und Dokumentationsaufwand ungefähr verdoppelt, nach meiner Erfahrung. Und das ist nicht zu vermeiden, weil diese Dokumentationspflichten in den Zertifizierungsbedingungen festgehalten sind.

"Normal" läuft das so: Diagnostik, Zusammentragen der Befunde, Vorstellung in der Tumorkonferenz. Ist schon mit einiger Arbeit verbunden, aber okay.

Im Darmzentrum läuft das so: Diagnostik anmelden, Befunde zusammentragen, alle Befunde im entsprechenden Formular dokumentieren, Vorstellung in der Tumorkonferenz, Dokumentation des Beschlusses der Tumorkonferenz im entsprechenden Formular, Durchführung der beschlossenen Therapie, Übermittlung der Daten an das zuständige Krebsregister mittels (wer hätte das gedacht) entsprechender Formulare, beim Abschluss der stationären Behandlung Dokumentation des Verlaufs im Arztbrief mit Anfertigung der Kopien für alle beteiligten Abteilungen und fürs Krebsregister, Dokumentation des gesamten Verlaufs im (schon wieder? na klar!) entsprechenden Formular, Anfertigung des Behandlungspasses, Dokumentation der Diagnose und der erfolgten Behandlung in diesem Pass, vereinbaren sämtlicher folgender Nachsorgetermine, Eintragen der Termine im Pass.

Das alles muss natürlich ein Assistenzarzt machen. Leck mich doch fett!!!


Ganz ehrlich: da hängt doch mittlerweile ein ganzer Industriezweig dran.
Man muss sich ja eh mal fragen,wer die teilweise völlig abstrusen Anforderungen denn noch erfüllen soll.
Es macht mir ja auch nix aus,mich in so n Tumorboard zu setzen,aber da geht halt auch mal n Nachmittag flöten,den ich mit Diagnostik sinnvoller verbracht hätte.
Für ne Souffleuse bin ich halt doch überbezahlt und überqualifiziert.
Komischerweise hab ich das Gefühl,daß trotz eingestellten Fachkräften die Arbeit mehr und nerviger wird anstatt weniger.
My two cents.

[Rico]

Übrigens weiß ich nicht, was man machen muss, um durch eine Heprainapplikation (subkutan, oder?) ein retroperitoneales Hämatom zu verursachenIch würde spontan auf die Applikationsfrequenz tippen:
Einmal von der Schülerin, dann einmal von der Examinierten und nochmal von der Spätschicht....

[John Silver]

Dann ist es letztlich eine Überdosierung, die auf Fehlkommunikation basiert. Weshalb soll der Assistenzarzt der Dumme sein und deswegen über Risiken der Heparingabe aufklären? Eine Aufklärung über Risiken schützt nicht vor der Verantwortung bei Fehlern, weil Fehler und Risiken zwei Paar Schuhe sind.

[John Silver]

Ganz ehrlich: da hängt doch mittlerweile ein ganzer Industriezweig dran.
Man muss sich ja eh mal fragen,wer die teilweise völlig abstrusen Anforderungen denn noch erfüllen soll.
Es macht mir ja auch nix aus,mich in so n Tumorboard zu setzen,aber da geht halt auch mal n Nachmittag flöten,den ich mit Diagnostik sinnvoller verbracht hätte.
Für ne Souffleuse bin ich halt doch überbezahlt und überqualifiziert.
Komischerweise hab ich das Gefühl,daß trotz eingestellten Fachkräften die Arbeit mehr und nerviger wird anstatt weniger.
My two cents.

Eine Tumorkonferenz ist schon eine sinnvolle Sache. Aus Erfahrung kann ich sagen, dass insbesondere etwas kniffligere Fälle manchmal nach der Tumorkonferenz anders behandelt werden, als man es zuvor gedacht hat. Die Frage ist aber, genau wie bei der Heparingabe, ob man ein vernünftiges Maß einhält oder den Bogen überspannt.

[Evil]

Wenn einer mir solchen Mist aufs Auge drücken will, werde ich vorschlagen, dass die betreffende Person ebendiesen Mist doch bitte selbst erledigen soll, ich habe nämlich Besseres zu tun.
Ach geh, nun blas Dich doch nicht ständig so auf.
Selbst wenn ich Dir wie in diesem Fall inhaltlich völlig zustimme, so reizt Du durch solche Angeberei zum Widerspruch.

Mal abgesehen davon, daß ich Dir das als spontane Aktion nicht zutraue, sollte sowas besser mit anderen gemeinsam durchgezogen werden, weil die Verweigerung einer verpflichtenden, leitliniengerechten Maßnahme ein Abmahnungs- und mithin sogar Kündigungsgrund ist.
Da empfiehlt es sich grundsätzlich, sich mit anderen zu organisieren; wenn die komplette Assistentenschaft (und ggf. mit Unterstützung des Chefs) sowas verweigert, haben wir bessere Karten.
Unüberlegte Alleingänge schaden nur!

[emergency doc]

Ich habe auch sonst generell Aufklärungen immer sinnvollerweise nach gesundem Menschenverstand und situationsangepasst gemacht.
Man kann trotzdem die Risiken gut erklären.
Total genervt hat mich immer ein Kollege, der sogar bei Polytraumapatienten die unintubiert kamen eine OP-Aufklärung mit allem Pipapo machen wollte.
IMHO ist in solchen Situationen (Polytrauma, Aortenaneurysma, etc.) ein mündliches "Wir werden Sie jetzt operieren. Die Narkose geht gleich los" und entsprechendes "Pat. aufgeklärt" in die Akte gekritzelt völlig ausreichend.
Welche andere Aufklärung außer "Wir müssen Sie jetzt sofort operieren, weil Sie sonst sterben" ist bei einem rupturierten BAA sonst sinnvoll? Eine Diskussion über Prothesentypen? Die Info, daß man intra- und postoperativ Heparin verwenden wird?

Aber auch in unkritischen Situationen kann (und sollte) man die Aufklärung in normale Alltagssprache verpacken, denn es geht IMHO darum, dem Patienten klar zu machen, worum es geht und was mit ihm geschieht. Fitzelige Details interessieren den doch gar nicht. Ich hab an meiner ersten Stelle gelernt, Aufklärungsbögen zu "designen", danach ist völlig egal, was Du erzählst, Hauptsache die Unterschrift ist drunter. Man muss mögichst viel drin rumkrickeln, zeichnen, alle möglichen Stellen mit Textmarker bemalen und insgesamt sollte der Bogen aussehen, als hättest Du etwa eine Stunde mit Händen, Füßen und eben Stift rumerklärt.
:-nix:-meinung

[John Silver]

Ach geh, nun blas Dich doch nicht ständig so auf.
Selbst wenn ich Dir wie in diesem Fall inhaltlich völlig zustimme, so reizt Du durch solche Angeberei zum Widerspruch.

Mal abgesehen davon, daß ich Dir das als spontane Aktion nicht zutraue, sollte sowas besser mit anderen gemeinsam durchgezogen werden, weil die Verweigerung einer verpflichtenden, leitliniengerechten Maßnahme ein Abmahnungs- und mithin sogar Kündigungsgrund ist.
Da empfiehlt es sich grundsätzlich, sich mit anderen zu organisieren; wenn die komplette Assistentenschaft (und ggf. mit Unterstützung des Chefs) sowas verweigert, haben wir bessere Karten.
Unüberlegte Alleingänge schaden nur!

Geh doch selber. Wenn's reizt - trink Kamillentee.

[Die Niere]

Jetzt lassen wir endlich den persönlichen Müll und kommen wieder zum Thema bitte.

Aufklärungen in Notfallsituationen sind wirklich nicht nötig, aber es gibt auch dort Chefs, die ihre Oberärzten oder Assistenten darauf einschwören genau dieses zu machen. Rechtlich spielt es keine Rolle, da eine Aufklärung zu einem Zeitpunkt, in der der Patient unter Druck gesetzt wird und sich nicht innert sinnvoller Frist GEGEN die OP aussprechen kann, sowieso nichtig ist. Rechtlich wird sogar diskutiert, dass eine Aufklärung 24h vor der OP mit Eintritt des Patienten am ersten praeoperativen Tag nicht haltbar ist, weil der Patient im Rahmen der gesamten Organisation bereits darauf "gedrängt" wird sich operieren zu lassen, sonst müsste man ja "alles wieder absagen". Soweit die Juristen.

Wir handhaben es hier sehr angenehm. Alle OP-Aufklärungen und Praemedikationen erfolgen ambulant und sind somit safe. Notfallpatienten werden situationsgerecht aufgeklärt und dementsprechend dokumentiert.

gruesse, die niere

[Prinzessin1986]

mal so halb off-topic:
muss/darf ein internistischer Patient mit US-Ödemen kompressionsstrümpfe/Antithrombosestrümpfe tragen , wenn er auch gleichzeitig ne clexane oder NMH-spritze bekommt?
meiner Meinung nach würde doch die kompression auch helfen, dass das wasser aus den Beinen geht, oder ist das eher kontraindiziert?
Beim Nachlesen im Herold stand Lymphdrainage, strümfe, hochlagern und tabletten. (noch mehr off-topic: ist lymphdrainage out bei US-Ödemen Therapie?)
also konkret: nur strümpfe? vs. nur spritze? vs. beides zusammen?

[Rico]

muss/darf ein internistischer Patient mit US-Ödemen kompressionsstrümpfe/Antithrombosestrümpfe tragen, wenn er auch gleichzeitig ne clexane oder NMH-spritze bekommt?Kommt drauf an:
Wenn die Ödeme ein lokales Problem sind (z.B. bei venöser Insuffizienz, Varikose, primärem Lymphödem, etc.) dann sollte er auf jeden Fall Strümpfe tragen, denn die Kompression ist hier eine Basistherapie.
Bei nicht-lokaler Genese der Ödeme (z.B. kardial, NI) muss man abwägen wie ausgeprägt das Thromboserisiko ist (Grad der Immobilisation, Z.n. Thrombose, bekannte thrombopile Diathese, thrombogene Medikamente, etc.) und inwieweit (auch relative) Kontraindikationen gegen eine Kompressionstherapie bestehen (z.B. höhergradige PAVK, Läsionen).
Bei fehlender KI würde ich aber eher dazu neigen den Strumpf als effektive Massnahme zur Thromboseprophylaxe zu empfehlen.

meiner Meinung nach würde doch die kompression auch helfen, dass das wasser aus den Beinen geht, oder ist das eher kontraindiziert?
Beim Nachlesen im Herold stand Lymphdrainage, strümfe, hochlagern und tabletten. (noch mehr off-topic: ist lymphdrainage out bei US-Ödemen Therapie?)
also konkret: nur strümpfe? vs. nur spritze? vs. beides zusammen?[Rein mechanisch gedacht ist das sicherlich richtig und bei den lokal-bedingten Ödemen auch korrekt.
Bei kardialen Ödemen bei ausgeprägter Herzinsuffizienz sowie insgesamt bei deutlicher Volumenüberladung des Patienten ist aber etwas Vorsicht geboten:
Wenn man nämlich dann mechanisch größere Mengen Flüssigkeit mobilisiert (v.a. bei der Lmyphdrainage - einfachte AT-Strümpfe sind nicht ganz so gefährlich) und der Patient die aber nicht renal oder über Dialyse wieder los wird, dann macht das Wasser anderenorts Probleme, z.B. in der Lunge oder das schwache Herz geht vollends über den Jordan.
Einen schwer Herzinsuffizienten kann man, wenn der kippelig ist, mit Lymphdrainage vollends den Rest geben, das lernen die Physiotherapeuten in ihrer Ausbildung und halten dann in der Regel Rücksprache, ob man das wirklich will.
Letztlich ist es dann die ärztliche Entscheidung, ich mach das in der Regel so, dass ich das kardiale US-Ödem (neben der kausalen Therapie natürlich) initial v.a. diuretisch anbehandele und erst im Verlauf die Physiotherapie hinzunehme, denn wenn ich mal 5l aus dem Menschen raus hab, dann kann die Physiotherapeutin auch meinetwegen 2l aus dem Bein mobilisieren ohne dass mir der Patient gleich dekompensiert.
Odinäre AT-Strümpfe sind aber dadurch ind er Regel nicht kontraindiziert.

Heparin sollte der natürlich immer kriegen, in risikoadaptierter Dosis und sofern keine Kontraindikationen vorliegen (das kardiale Ödem ist aber hierfür keine KI!).

[Leelaacoo]

...zumal ja gerade Herzinsuffizeinte eine Hochrisiko-Gruppe für die Entwicklung von Thrombembolien sind, deshalb müssen sie iene medikamentöse Prophylaxe bekommen...(laut Literatur haben NYHA III-IV-Patienten ohne Prophylaxe ein Risiko von bis zu 40%, während des stat. Aufenthaltes eine Thrombose zu bekommen).
Und Ödeme haben ja per se nicht unbedingt war mit Thrombosen zu tun.

ach ja, Clexane ist auch ein NMH.

LG Lee

[Prinzessin1986]

@leelaa,
kk danke für die info :-blush