Aufklärung vor Heparingabe

[Leelaacoo]

Hallo Ihr!

Ich muss gerade "zwangsweise" an einer Fortbildung zum Thema Thromboseprophylaxe bei intern. Patienten basteln...
Die (relativ) neue S3-Leitlinie sagt dazu, dass alle Patienten vor der gabe einer Thromboseprophylaxe durch einen Arzt in einem Aufklärungsgespräch explizit über die NW augeklärt werden müssen...es muss nicht vom Patienten unterschrieben werden, aber es muss die Doku erfolgen, dass ein solches Gespräch erfolgt ist...angesprochen werden müssen die Gefahr der HIT, Blutungen, Allergie etc.
Jetzt ist es so, dass bei uns darüber nie richtig aufgeklärt wird...fast alle unserer Patienten (zumal auf der ITS) erhalten meist ein LMWH zur prophylaxe, da meist bettlägerig in der akuten Erkrankung...ich selbst habe bisher nur sehr selten darüber aufgeklärt...und nur dokumentiert, wenn Pat. die Heparingabe verweigert haben...
Einerseits sehe ich die Aufklärungspflicht ein...andererseits weiß ich echt nicht, wie sich das im Alltag sinnvoll umsetzen läßt...inzwischen weiß ich echt nicht, WAS alles ich nicht dokumentieren muss...und es handelt sich um fast alle Patienten...wir müssen eh schon für alle radiologische Untersuchungen aufklären (obwohl wir sie nicht machen), alle Zugänge (bis auf Viggos), für Thrombophilie-Screening (wg. genetischer Diagnostik), für alle internistischen Untersuchungen sowieso...ich warte auf den Tag, wo ich über das Mittagessen aufklären soll (obwohl...das würde manchmal Sinn machen;-) )
Wie handhabt ihr das? Habt ihr Vordrucke dafür? Oder ist das überhaupt ein Thema? Es gibt nämlich eindeutige Urteile, die die unterlassene Aufklärung betreffen...

LG Lee

[Kackbratze]

Vordrucke.

[emergency doc]

In der Chirurgie wird das auf der OP-Aufklärung einfach mitgemacht. Funktioniert tadellos.:-nix

[John Silver]

Nee, sorry, auch noch über Heparingabe aufzuklären ist mir entschieden zu blöd. Soll ich auch noch über allergische Reaktionen auf Pflaster aufklären? Was ist mit Klistieren? Und jedes einzelne Medikament sowieso, und zwar explizit? Und i.v.-Zugänge auch? Die spinnen, die Römer.

[Leelaacoo]

In der Chirurgie wird das auf der OP-Aufklärung einfach mitgemacht. Funktioniert tadellos.:-nix

Und die Patienten, die nicht operiert werden? (Gips etc.)
Und @ Bratze: in der Leitlinie steht explizit, dass Vordrucke nicht ausreichen, es muss ein dokumentiertes Aufklärungsgespräch stattfinden...:-nix
Bin mal gespannt, was die Oberen zu meinen Ausführungen am Mittwoch sagen...(muss die elende Fortbildung auch noch post- und prä-nachtdienst halten...bei 1 h Fahrweg nach Hause - jeweils hin und zurück - kann ich mir das Schlafen wohl sparen).

LG Lee

[Die Niere]

Die horrende Dokumentationspflicht nimmt wirklich Formen an, dass man sich die Haare raufen könnte. Irgendwann muss alles genauestens aufgeklärt, dokumentiert und vom Patienten unterschrieben sein *kopfschüttel*.

Am besten den Patienten bei Eintritt darüber aufklären, dass man verschiedene Sachen mit ihm machen wird. Das können einfach nur Medikamentengaben sein, aber auch Röntgenaufnahmen, invasive Untersuchungen oder Operationen. Aber egal, was man macht, er kann daran sterben. Noch eine Unterschrift verlangen und man ist aus dem Schneider

...und sehr schnell viele Patienten los :-))

lg, n

[alex1]

Ich muss hier was anmerken:

Ich habe den Eindruck, dass in den letzten Jahren immer mehr die Aufklärungspflicht für "invasive" Medikamentengaben in den Vordergrund kommt, während andere per os Gaben verharmlost werden.

Das Beispiel von Heparin ist eine solche Sache. Ja klar, Heparin kann Nebenwirkungen hervorrufen, aber ist das nicht bei ALLEN Medikamenten so?
Was macht denn Heparin so besonders? Dass es i.v. oder s.c. gegeben wird?

Auf einer normalen internistischen Station bemerkt der Assistenzarzt Dr. Müller, dass Herr Schmidt, einen hohen Blutdruck hat und beginnt eine Behandlung mit einem ACE-Hemmer.
Da Herr Schmift nicht zufällig ein CT-Abdomen hatte, weiss niemand wie seine Nierenarterien sind. Was ist jetzt, wenn Herr Schmidt mit dieser Therapiemassnahme gerade in die Niereninsuffizienz aufgrund seiner beidseitigen Nierenarterienstenose durch Herrn Dr. Müller mediziert wurde?
Klärt ihr alle eure Patienten auf, wenn ihr einen ACE-Hemmer aufschreibt?

Und wie steht's mit den NSARs? Tun alle Chirurgen/Orthopäden/Hausärzte, die ein NSAR wegen Gelenkbeschwerden aufschreiben ihre Patienten eingehend über die Gefahr von Magenulzera, Nierenfunktionseinschränkungen, Herzinfarkte, usw. aufklären, oder besteht diese "Aufklärung" in einem Satz wie: "Nehmen Sie die Tablette nach dem Essen, die könnte sonst auf den Magen gehen!"???
Ich behaupte, dass kein Arzt jemals einen Patienten über die Einnahme von NSARs mit einem extra-Aufklärungsbogen aufgeklärt und diesen von Patienten unterschreiben lassen hat.

Wieviele Menschen sterben jedes Jahr an blutende Magen-/Dünndarmulzera durch NSARs und wieviele an HITs durch Heparin?


Nur weil eine Medikamentengabe invasiv erfolgt, heisst es noch lange nicht, dass diese einen Sonderstatus im Vergleich zu einer Tabletteeinnahme hat. Medikamente sind Medikamente und können Nebenwirkungen hervorrufen.

[Christoph_A]

Kann mich meinen Vorrednern nur anschliessen-wir steuern immer mehr auf eine Dokumentations- und Bürokratenmedizin hin, in der es bald wichtiger scheint, daß alles korrekt dokumentiert ist als deaß der Patient adäquat behandelt wird.
Aber es wird ja so gewünscht......

[Leelaacoo]

Ich habe keine Ahnung, ob die "Kollegen", die solche Vorschläge erarbeiten, irgendwann einmal in Ihrem Leben unter aktuellen Bedingungen gearbeitet haben...ich stelle mir eher die Superduper-Spezialisierten an irgendeiner Uni und in irgendeinem Amt vor, die für jeden noch so kleinen Furz jahrelang konkrete Handlungsanweisungen erstellen, ohne diese jemals selbst in die Praxis umgesetzt zu haben bzw. ohne irgendeine realistische Vorstellung der wirklichen klinischen Arbeit...
Wenn ich einen Patienten aufnehme, verteilt sich die Arbeit inzwischen 20% zu 80%...davon sind 20% Patientenkontaktzeit...der Rest sind Ausfüllen der Aufnahmebögen, Dokumentieren der Aufklärungen, Erstellen der DRG-relevanten Diagnosen in korrekter Reihenfolge (sonst gibts Haue von der tollen Doku-Assistentin...die grad NICHT entlastet sondern alle paar Minuten nervt, weil ihr die Hauptdiagnose 2 besser gefällt als 1...egal, ob korrekt oder nicht), Anordnen der Untersuchungen, Anmelden der Untersuchungen, Ausfüllen der Untersuchungsanforderungen, Anlegen des Entlassberichtes, tägliche Verlaufsdokumentation (sonst gubts Haue in CA-Visite...also trägt man auch mal "nach"...irgendein blödsinniges Zeug a la "Pat. fühlt sich besser, hatte RöThorax, Infiltrat rückläufig - als ob es nicht schon 3x wo anders stünde) etc.
Während des 3tägigen, grenzverweildaueradaptierten Aufenthaltes mit knapp kalkulierten und dicht gequetschten Untersuchungen sehe ich Patienten teilweise kumulativ 10-15 Minuten...wo soll ich da bitte 30 Aufklärungen (Heparin, alle Medikamentenumstellungen, RöUntersuchungen, Blutentnahmen, Blugaben, Chemo, gen. Diagnostik etc.) hineinmogeln?
Auf der letzten Station (Häm/Onko), wo ich war, war folgende Handlungsweise gewünscht:
Aufnahme der stat. Pat. zur Chemo...die meisten trudelten zwischen 9-10 Uhr ein...hatten da noch nicht mal ein Bett, weil ich um 7.30 Uhr mit BEs anfing (15-18/d), Nadeln legte, Ports anstach, Telefonate führte, schnell Entlassberichte fertigstellte und noch die CA-Visite machte...bei Neuzugägen musste auch ich von Station Blut abnehmen...und die Chemo sollte am gleichen Tag starten...also musste ich erst auklären, aufnehmen, BE anschauen, ggf. Bildgebung anmelden und DURCHFÜHREN LASSEN (Gebettele an die MTRAs miteingeschlossen), dann schnell Chemoplan erstellen, vom OA unterzeichnen lassen und bis 12 Uhr (!) an die Zubereitung faxen, weil die Chemo sonst am gleichen Tag nicht kam! Und das bei ca. 3-6 Neuaufnahmen/d -> ergo in knapp 2 h alles erledigt haben samt Visite von 18 Patienten, da um 12.15 Uhr schon Besprechung...irgendwann habe ich es aufgegeben, da auch noch zeitnah zu dokumentieren...was wieder Haue vom Chef gab:-( Die haben nen Vogel...echt jetzt...
Ich werde ab sofort einfach die Visite sein lassen, dann hab ich mehr Zeit, um weniger Zeug zu dokumentieren...:-oopss

LG Lee (musste Dampf ablassen)

[Kackbratze]

Um einen OA zu zitieren, aus dessen Ideenreichtum ein weiteres Dokumentationsblättchen erwachsen war, welches nach Entlassung auszufüllen ist und bisher immer "eingelagert" wurde, bis dann der Stapel hoch genug wurde, dass sich jemand für 2h damit in Ruhe beschäftigen kann (und von den Assistenten extra intern freigestellt wird):

"Das ist doch bloss ein Zettel, den könnt ihr doch mal eben kurz nach Entlassung ausfüllen, das sind höchstens 2 Minuten. Sonst muss ich immer so lange auf eure ausgefüllten Zettel warten."

Was sagt uns das?

Hier mal eben 2 Minuten Doku, da mal eben 2 Minuten Doku für jemand Anderes. Und die anordnenden OAs wissen entweder nicht, wieviele "mal eben" Zettel es so insgesamt gibt oder sie haben es durch ihre OA-Ernennung vergessen.

[emergency doc]

Gott bin ich froh das alles hinter mir zu haben!:-dance

[Relaxometrie]

Gott bin ich froh das alles hinter mir zu haben!:-dance
Was bedeutet das genau? Abschied vom Krankenhausleben? Arbeitest Du als Notarzt mal hier, mal da :-D Was ja nicht das Schlechteste ist.

[John Silver]

Ja, und das alles ist ja nur ein Teil des Problems. Weiterer Spaß ist bereits im Anmarsch, und zwar im Sinne sog. "Zertifizierungen".

Klar, wenn man ein Kolonkarzinom operieren will, muss man ein "Darmzentrum" sein. Nun gut, an sich ist das keine schlechte Sache, die aber pro Patient den Verwaltungs- und Dokumentationsaufwand ungefähr verdoppelt, nach meiner Erfahrung. Und das ist nicht zu vermeiden, weil diese Dokumentationspflichten in den Zertifizierungsbedingungen festgehalten sind.

"Normal" läuft das so: Diagnostik, Zusammentragen der Befunde, Vorstellung in der Tumorkonferenz. Ist schon mit einiger Arbeit verbunden, aber okay.

Im Darmzentrum läuft das so: Diagnostik anmelden, Befunde zusammentragen, alle Befunde im entsprechenden Formular dokumentieren, Vorstellung in der Tumorkonferenz, Dokumentation des Beschlusses der Tumorkonferenz im entsprechenden Formular, Durchführung der beschlossenen Therapie, Übermittlung der Daten an das zuständige Krebsregister mittels (wer hätte das gedacht) entsprechender Formulare, beim Abschluss der stationären Behandlung Dokumentation des Verlaufs im Arztbrief mit Anfertigung der Kopien für alle beteiligten Abteilungen und fürs Krebsregister, Dokumentation des gesamten Verlaufs im (schon wieder? na klar!) entsprechenden Formular, Anfertigung des Behandlungspasses, Dokumentation der Diagnose und der erfolgten Behandlung in diesem Pass, vereinbaren sämtlicher folgender Nachsorgetermine, Eintragen der Termine im Pass.

Das alles muss natürlich ein Assistenzarzt machen. Leck mich doch fett!!!

[Relaxometrie]

Das alles muss natürlich ein Assistenzarzt machen.
Das ist wohl das hauptsächliche Ärgernis dabei, oder?
Ich kann diese ganzen Formulare, das Krebsregister u.s.w. nicht abschließend beurteilen. Ist es im Rahmen der Forschung und zwecks Erkennnung von sinnvollen/weniger nützlichen Therapieregimen sinnvoll, oder insgesamt als bürokratischer Wahnsinn abzuurteilen?

[Kackbratze]

Bürokratischer Wahnsinn.
Zusätzlich werden die Coloneingriffe nurnoch von zertifizierten Chirurgen durchgeführt, bzw. als 1. Assistent unterstützt. Damit diese Chirurgen ihr Zertifikat behalten, müssen die auch erstmal Mindestmengen pro Jahr abliefern, ergo es bleiben weniger Colon-CA-Eingriffe für die Assistenten übrig.

Ein Rattenschwanz an Zertifikatsmüll, der das Assistentenleben erschwert, die Weiterbildung erschwert und am Ende nur ein Türschild bedeutet, ohne das sich die reale Qualität in irgendeiner Form ändert.

[Relaxometrie]

Ich möchte den Bürokratiewahnsinn nicht verteidigen, und mir sind der ganze Zertifikatsmüll und die ewige Dokumentation auch ganz gehörig auf den Geist gegangen.
Aber was man bedenken muß, oder zumindest mal diskutieren kann, ist die Tatsache, daß eine gewisse Mindestmenge je Operateur oder je Klinik durchaus Sinn ergibt. Ich erlebe es in den Erzählungen einer Kommilitonin, die als chirurgischen Chef einen wildgewordenen Halbgott hat, der meint, in seinem Provinzkrankenhaus fast alles operieren zu können. Egal, ob es eigentlich Unikliniksniveau ist, oder ob eine nötige interdisziplinäre Zusammenarbeit (in dem Fall Urologie/Chirurige) von vornherein höchstwahrscheinlich ist. Bei diesem Chefarzt, der sich und seine Qualitäten völlig überschätzt, verstehe ich den Sinn der Zentrenbildung und der Mindestmengenanforderungen.

[Leelaacoo]

Dagegen ist ja auch garnichts zu sagen....aber warum soll sich der kleine Assi um den Dokumüll (der auch nichts mit SEINER Weiterbildung zu tun hat) kümmern? Um Eingriffszahlen festzustellen würde doch eine einfache Statistik der als Prozeduren sowieso dokumentierten Eingriffe vollkommen reichen...von mir aus mit jeweils vorhandenem Operateurkürzel...oder einfach Kopien der OP-Berichte...warum muss man dazu 300 extra Formulare ausfüllen?

LG Lee

[John Silver]

Ich habe nichts dagegen, wenn Statistiken beispielsweise über kolorektale Karzinome angefertigt werden. Ich habe aber sehr wohl etwas dagegen, immer mehr Formulare ausfüllen zu müssen und immer mehr Papierkram pro Patient zu erledigen. Das alles sind Sekretärinnentätigkeiten, also Tätigkeiten für Menschen, deren Fähigkeiten und Qualifikation weit unter meiner liegen und für komplexere Aufgaben nicht ausreichen (jaja, nennt mich ruhig eingebildet).

Es ist okay, um auf das ursprüngliche Thema zurück zu kommen, dass ich mit Patienten die ihnen bevorstehenden Operationen durchgehe und erkläre. Die Menschen sollen, so sie es denn auch wollen, wissen, was passiert; das ist deren gutes Recht. Aber es geht mir entschieden gegen den Strich, wenn ich gezwungen werde, aus rein juristisch-defensiven, oder aus verwaltungs- und abrechnungstechnischen, oder aus sonstigen nichtmedizinischen Gründen irgendwelchen Papierkram zu erledigen, der mich genau die Zeit kostet, die ich gern einer etwas entspannteren Visite oder auch mal einer Kaffeepause widmen möchte. Zu solchen, aus meiner Sicht vollkommen unsinnigen und überflüssigen Tätigkeiten, gehört die Aufklärung über die Risiken der Heparingabe. In unserem schönen Lande wird zuviel von Laien entschieden. Es ist verdammt noch mal meine Aufgabe, zu entscheiden, welche Therapie indiziert ist. Der Patient soll sein Recht zur Zustimmung oder Ablehnung haben, fein; aber ich halte es für gelinde gesagt dämlich, den Patienten soweit in die Therapieplanung einzubeziehen, dass er über Heparingabe und ähnliche Sachen mitentscheiden soll. Dafür gibt es Evidenz und meine Kompetenz, und das reicht. Nur weil irgendein dämliches Arsxxloch auf die Idee kommen könnte, wegen einer HIT o.ä. zu klagen, werde ich mir doch nicht von diesem dämlichen Arsxxloch diktieren lassen, wie ich meine Arbeit zu machen habe.

In diesem Zusammenhang erinnere ich mich an eine Geschichte aus meiner ersten Klinik. Für jeden entlassenen Patienten wurde ein extra Zettel mit Diagnosen, Therapien und zugehörigen Codes ausgefüllt, und zwar natürlich vom Stationsarzt. Das lief jahrelang so. Ich war ja neu und naiv, also habe ich eines schönen Tages mal nachgefragt, wozu denn dieser Zettel auszufüllen sei. Wisst ihr, was die Antwort war? Es stellte sich heraus, dass die Stationssekretärin (!) diesen Zettel überprüfte (!!), ob er denn auch mit der Kodierung im System übereinstimme, und ihn dann wieder in die Akte legte (!!!). Mein Vorschlag, diesen Zettel einfach wegzulassen, wurde einstimmig angenommen. Bisher ist mir nicht bekannt, dass daraus irgendein Nachteil für die Klinik entstanden wäre. Soviel zum Thema "es kostet doch nur 2 Minuten, stellt euch nicht so an".

[eXiland]

naja, der Gedanke dahinter ist aber schon okay,oder? Ein Patient kann ruhig erfahren das er durch die Medikamente kaputte Nieren oder einen Schlaganfall bekommen kann. Auf der anderen Seite hab ich mich bisher ja auch noch nicht praktisch mit der bürokratie auseinandersetzen müssen....

[tine74]

Wir hatten neulich eine Fortbildung zu dem Thema, seitdem gibt es spezielle Heparin-Aufklärungsbögen bei uns im Haus. Benutzt hat sie glaub ich noch keiner :-oopss:-oopss.

Die Frage: Muss ich in Zukunft dann auch über die Nebenwirkungen von anderen Medikamenten aufklären? Bei uns bekommt standardmäßig jeder Patient ohne KI ein NSAR zur Verkalkungsprophylaxe nach TEP. Nebenwirkungen ohne Ende.. und nu?
Ich finde, es reicht, dass wir standardmäßig vor jeder TEP über Bluttransfusionen extra aufklären müssen (obwohl bei einer Standard-TEP vielleicht 2 von 100 postoperativ Erykonzentrate bekommen). Im übrigen mit der Auflage, wer das nicht unterschreibt, wird bei uns nicht operiert.
Ich kläre bei den Risiken natürlich über Thrombose und Embolie auf, erzähle dann immer kurz was zur Prophylaxe, notiere das auch auf dem Aufklärungsbogen und fertig.