Pupillendifferenz

[psycho1899]

Naja, der Rettungsdienst stellt sicher nicht den Zusammenhang zwischen Anisokorie und Pupillendifferenz her. Es ist nur so, daß Du Dich sicher auch scheuen würdest, einen Patienten, der auf den Kopf gefallen ist, womöglich eine Kopfplatzwunde hat und bei dem die Umstehenden was faseln von "mindestens 5 Minuten bewusstlos" (entspricht im realen leben oft einer Benommenheit von 5-10 Sekunden) nachts um 2 auf einer Parkbank oder im Bahnhofscafe zu lassen.
Wenn ein KTW eine gestürzte Omi aus dem Heim mit Hüftschmerzen in die UCH bringt, stellt der Rettungsdienst dann auch einen kausalen Zusammenhang zwischen Hüftschmerz und SHF her oder nimmt er nur seine Aufgabe war, den Patienten dem entsprechenden (Fach-)arzt vorzustellen?

Nachdem sich geklärt hatte, dass Du mit Pupillendifferenz die ICB meintest ;-)

Doch, machen sie... incl. Notärzte... und sehen darin die Begründung, an einem Haus der Maximalversorgung ohne NCH vorbei zu uns in ein anderes Bundesland zu fahren und unsere ZNA zuzumüllen. Unsere Stellensituation ist darauf ausgerichtet, den Versorgungsauftrag für unsere Region aufrechtzuhalten (und ist hierfür m.E. bereits viel zu mager) und nicht, um noch zusätzlich Nachbarbundesländer mit eigenem Maximalversorger mitzuversorgen, nur weil sich die Mär hält, eine Anisokorie sei wahrscheinlicher bei einer ICB, was schlicht und ergreifend totaler Unsinn ist.

Es geht ja nicht darum, einen Patienten nicht mitzunehmen, sondern einen Umweg zu unserem Haus zu fahren, weil das zuständige Maximalversorgungshaus offenbar mit den bösen Anisokorien überfordert sei.

[emergency doc]

Du würdest es vermutlich nicht glauben (wenn ich Dein Posting lese bin ich da sogar ganz sicher!), bei wievielen Kliniken man mit solchen Patienten abprallt. Wie viele Verlegungen man nachts um 3 fahren muss bei einem generveten Patienten, der zu Fuß in den RTW steigt, um mit Notarzt-Begleitung zum CCT und NCH-Konsil gefahren zu werden.
Mit der Erfahrung kann ich verstehen, daß es Leute gibt, die dann direkt ein Haus mit NCH anfahren.
:-meinung

[psycho1899]

Du würdest es vermutlich nicht glauben (wenn ich Dein Posting lese bin ich da sogar ganz sicher!), bei wievielen Kliniken man mit solchen Patienten abprallt. Wie viele Verlegungen man nachts um 3 fahren muss bei einem generveten Patienten, der zu Fuß in den RTW steigt, um mit Notarzt-Begleitung zum CCT und NCH-Konsil gefahren zu werden.
Mit der Erfahrung kann ich verstehen, daß es Leute gibt, die dann direkt ein Haus mit NCH anfahren.
:-meinung

Ein Maximalversorger kann keinen Patienten ablehnen. Die Inzidenz operationsbedürftiger ICBs, die zu Fuß in den RTW steigen, sollte verschwindend gering sein ;-)

Nehmen wir an, wir haben eine Gruppe von Patienten mit akutem fokal-neurologischen Defizit, die wach sind und bei denen eine Pupillendifferenz beobachtet wird. Statistisch sollte die Quote der ICBs unter diesen Patienten < 10% seien (unter denen, bei dem die Pupillendifferenz tatsächlich im kausalen Zusammenhang mit der Akutneurologie verursachenden Erkrankung steht, wahrscheinlich deutlich weniger... pontine oder mesencephale Blutungen sind doch eher selten). Von denen sollte die Quote der NCH-interventionsbedürftigen ICBs (STICH und seine Folgen lassen grüßen) wahrscheinlich nochmals maximal 10% betragen.

Wenn die Kollegen nun also sämtliche Patienten mit akuten fokalen neurologischen Ausfällen und Pupillendifferenz am zuständigen Maximalversorger vorbeischiffen und den - wenn auch nicht dramatisch - längeren Weg zu uns in Kauf nehmen, dann geht der Patient in < 1% der Fälle in die NCH und in den restlichen > 99% zu mir mit einer Verzögerung der neurologischen Vorstellung und somit (zumind. theoretischen) Verschlechterung des Outcomes, sofern wir von Patienten im potentiellen Lysezeitfenster sprechen.

Wenn man dann noch schaut, wieviele der Patienten, die NCH gehen mit einer ICB tatsächlich innert der nächsten Stunde operiert werden, wird dieses Vorgehens des Rettungsdienstes aus dem Nachbarbundesland noch unsinniger. Und das alles nur, weil sich in manchen (gefühlt sehr vielen) Hirnen ein kausaler Zusammenhang zwischen einer Anisokorie und einer ICB (bei wachen (!!!) Patienten) aus welchen Gründen auch immer festgesetzt hat.

Conclusio: Präklinische Beurteilung einer Pupillendifferenz bei wachen Patienten ist ein extrem über- und häufig fehleingeschätztes klinisches Feature. 100% d'accord mit dem Threadersteller.

[Rettungshase]

Wieso kann man denn nicht gemeinsam mit dem Rettungsdienst und den umliegenden Häusern ein Konzept entwickeln? Für solche Fälle gibt es doch Traumanetzwerke.

Es ist zwar schön, wenn hier Gelegenheit besteht, Unmut über aktuelle Situationen und Unwissenheit von Rettungsdienstpersonal kundzutun und somit die andere Seite kennen zu lernen, aber konstruktiv ist das in meinen Augen nicht.
Offenbar besteht hier Handlungsbedarf, was o.g. Konzepte anbelangt, außerdem könnte eine gezielte Fortbildung ggf. bestehende Lücken im Verständnis der Sache selbst, aber auch untereinander klären.

[Evil]

Conclusio: Präklinische Beurteilung einer Pupillendifferenz bei wachen Patienten ist ein extrem über- und häufig fehleingeschätztes klinisches Feature. 100% d'accord mit dem Threadersteller.
Demnach untersuchst Du als Neurochirurg beim wachen Patienten bei der Aufnahme die Pupillen nicht? Und dokumentierst auch keine Pupillenuntersuchung?

[Medimatze]

Also ich dokumentiere das auch -weil es ja überall verlangt wird... die Frage ist nur eben mit welcher Konsequenz.

[Muriel]

Wenn das alles so unwichtig ist mit den Pupillen, werde ich noch im Nachhinein sauer, wenn ich an die NCHs denke, bei denen ich andauernd einen möglichst ausführlichen hochkorrekten Fundusbefund beim liegenden unkooperativen Patienten natürlich ohne Mydriasis machen durfte :-kotz

[psycho1899]

Demnach untersuchst Du als Neurochirurg beim wachen Patienten bei der Aufnahme die Pupillen nicht? Und dokumentierst auch keine Pupillenuntersuchung?

Ich als Neurologe erhebe einen vollständigen neurologischen Status. Jedoch ziehe ich aus einer Anisokorie bei wachen und fokalneurologisch unauffälligen Patienten nicht die Konsequenz, eine cerebralen Bildgebung durchzuführen und postuliere bei fokalen Ausfällen mit Anisokorie ohne Hirndruckzeichen nicht das Vorliegen einer ICB ;-)

[psycho1899]

Wenn das alles so unwichtig ist mit den Pupillen, werde ich noch im Nachhinein sauer, wenn ich an die NCHs denke, bei denen ich andauernd einen möglichst ausführlichen hochkorrekten Fundusbefund beim liegenden unkooperativen Patienten natürlich ohne Mydriasis machen durfte :-kotz

Aha... wofür?

[Muriel]

Wofür was? Funduskopieren oder keine Mydriasis?

[psycho1899]

Wofür was? Funduskopieren oder keine Mydriasis?

Letzteres ist mir klar... strengt Euch an ;-)

Nein, in welcher Situation wollen die regelmäßig den Augenhintergrundbefund von Euch?

[Feuerblick]

Wenn das alles so unwichtig ist mit den Pupillen, werde ich noch im Nachhinein sauer, wenn ich an die NCHs denke, bei denen ich andauernd einen möglichst ausführlichen hochkorrekten Fundusbefund beim liegenden unkooperativen Patienten natürlich ohne Mydriasis machen durfte :-kotz
Japp!!!
Und "Wofür" habe ich mich und auch die NChs schon oft gefragt... Antwort: "Aus forensischen Gründen". Bei Verweigerung derartiger Schwachsinnskonsile wurde uns übrigens mehrfach mit Anschwärzen beim Chef gedroht... :-kotz

[Muriel]

Richtig, forensische Gründe sind immer ganz vorne mit dabei. Das beste dringende Konsil allerdings war mal, dass ich doch bitte Stauungspapillen ausschließen sollte, bevor der Patient jetzt ins CCT geht... äh, was?

[Feuerblick]

*kicher* Genau, da steh ich auch drauf! Mindestens genauso wie den Ausschluss einer Optikuskompression bei Orbitabodenfraktur... Patient intubiert, beatmet und per Schmerzmedikation in maximaler Miosis. Da fällt sogar das RAPD als einziges wirkliches Beurteilungskriterium aus...

[psycho1899]

Hmm, Stauungspapille interessiert mich ja fast nur bei Pseudotumor cerebri.

Zumal es ja schon eine gewisse Zeit benötigt, bevor sich Hirndruck auch am Fundus 'verewigt'.

Hatten letztens den Kasus einer Patientin mit ausgeprägter hypertensiver Enzephalopathie/PRES und rasch zunehmenden Visusverlust (untypischerweise nicht kortikal bedingt, sondern tatsächlich durch Opticusaffektion)

In der intialen Fundoskopie war noch kein wegweisender Befund zu sehen; erst im Verlauf zeigte sich eine Stauungspapille bds.

Wie oft seht Ihr beiden den in der Akutphase tatsächlich auch mal was in der Funduskopie, was über chronische Schädigungen (z.B. Fundus hypertonicus) hinausgeht? Eher selten, nehme ich an.

[Feuerblick]

Eher selten - fast immer zieht sich die Geschichte schon über Wochen und teilweise sogar Monate hin. Aber das ist den Neurochirurgen und Neurologen meist nicht klarzumachen (auch nicht, dass man bei bestehender Optikusatrophie die Stauungspapille sowieso vergeblich sucht). Genausowenig wie den Pädiatern bei Kindern mit offener Fontanelle.

[Muriel]

Einen voll ausgeprägten FH IV° habe ich nur ein einziges Mal bisher gesehen. Dass, wie Du beschreibst, gar keine wegweisenden Befunde in der initialen Funduskopie vorhanden waren, kann ich mir allerdings kaum vorstellen. Ein Fundus hypertonicus entwickelt sich ja nicht innerhalb von Tagen und auch der Schritt von III° zu IV° kommt nicht plötzlich angeflogen, bzw. wird ein III° schon länger vorbestanden haben. Und Silberdrahtarterien etc. müssen aufhorchen lassen.
Dieser eine Patient mit dem FH IV° war aber auch der, dessen HbA1c neben RR-Werten bis 290mmHg systolisch bei 19,6% lag und der eine dermaßene Neuropathie hatte, dass er keinen Mucks von sich gab, als ich ihm das Kontaktglas zum Lasern aufs Auge drückte, welches, so fiel mir später ein, ich vergessen hatte, zu anästhesieren :-oopss

[Feuerblick]

Den Fd. hypertonicus müsste man vorher schon gesehen haben - zumindest als Augenarzt. Es gibt ja auch Neurologen, die funduskopieren und die sehen ja naturgemäß nur die Papille bzw. einen kleinen Ausschnitt des Fundus. Da könnte ein fehlender richtungsweisender Befund einfach damit erklärt sein, dass auf solche Dinge nicht geachtet wird.
Ein Papillenödem bei Fd. hypertonicus IV habe ich exakt ein einziges Mal gesehen. Gut, der Patient lag auch bei entsprechend knackigen RR-Werten...

[Muriel]

Ok, klar, der Neurologe muss nicht mehr sehen, ein Augenarzt (und ich dachte, es hätte ein solcher funduskopiert) hätte es sehen sollen.

[psycho1899]

War ein AA. Ob der einen Fundus hypertonicus 'nebenbefundlich' diagnostiziert hatte, weiß ich nicht... ich nehme es an.

De facto ging es mir aber um die Stauungspapille, die initial nicht bestand.

Die junge Patientin hat bei ausgeprägter hypertensiver Krise eine hypertensive Enzephalopathie mit ausgeprägtem vasogenen Ödem entwickelt, welches zu einer Kompression des N. II geführt und dadurch eine rasche Visusverschlechterung bedingt hat.

Im Endeffekt wie ein Pseudotumor cerebri, nur sehr akut.. ungewöhnlich, da normalerweise kortikale Blindheit durch ein bilaterales Ödem in der Nähe des Occipitalpols der wesentlich häufigere Pathomechanismus ist.

Selber fundoskopieren? Bis ich endlich was sehe, ist der Patient 'verblitzt' ;-)