Tag 1 A3/B41 - Exsikkierte Patientin

[boutros2008]

als antwort wird eine schnelle intravenöse rehydratation mit kochsalz angegeben

- was ist mit der pontinen myelinolyse?

sie hat ein Natrium von 129, das soll man um nicht mehr als 1 bis 3 mmol/l pro stunde ausgleichen.
ein liter NaCl 0,9 % hat schonmal über 150 mmol.
ich finde antwort C dann doch wahrscheinlicher. im herold 2011 auf seite 582 steht zwar auch, dass man mit bikarbonat zurückhaltend sein soll, allerdings dass es ab einem ph von 7,15 und intakter atmung sinnvoll ist.

[endlos1]

Genau, dass waren meine Gedanken am ersten Tag!!!:-meinung


Das Problem ist nur das Natrium im NORMBEREICH ist mit 129 mmol/l!!!

Ich hatte mich leider an der Azidose so ein bissel festgebissen,deshalb habe ich auch c genommen!

[boutros2008]

Wieso ist 129 normwert

[endlos1]

Sorry, bin blond hast natürlich recht!!War in der falschen Spalte!!!!

[boutros2008]

Und nu?

[roger rekless]

Die zentrale pontine Myelinolyse wird unter anderem durch einen zu schnellen Ausgleich einer Hyponatriämie ausgelöst. Als Grenze gilt ein Serum-Na von weniger als 126 mmol/l. Das Risiko steigt durch eine länger anhaltende Hyponatriämie.

Sagt Wiki :-)) Ne offizielle Quelle müsstet ihr selber suchen, aber ich denk mal die haben sich den Wert nicht aus den Fingern gesogen.

[Rico]

Ohne jetzt die Frage zu kennen, aber Roger hat die wichtigen Punkte gesagt: 129 ist jetzt nicht dramatisch und im Rahmen der Exsikkose akut aufgetreten, da ist die Gefahr der ZPM gering. Die besteht v.a. bei dramatischeren Hyponatriämien jenseits der 120mmol/l, bei denen man hypertone NaCl-Lösungen infundieren muss.

Im 0.9%igen ist ja kaum Natrium drin - wenn der TO findet, dass 150mmol/l viel sind, dann muss man halt bedenken, dass sich das nach Infusion auf knapp 70l Körperwasser verteilt.
Zum Ausgleich einer Hyponatriämie gibt es ja diverse Rechner, wenn man da rechnet dass man bei einer 75kg schweren Frau das Natrium von 129 auf 135 mit NaCl 0,9% anheben will, dann muss man über 9l infundieren!!! :-notify
Nach der Menge ist die Exsikkose schon zweimal ausgeglichen - und bei einer Verschiebung des Natriums um 6 steht eine ZPM nicht zu befürchten.
Kann man also gut machen. :-meinung

[boutros2008]

ich glaube auch dass ihr recht habt, aber ich frage mich vor allem wie anfechtbar die frage ist, wenn man zwei dinge bedenkt:

1. ab ph 7,15 ist steht eine bikarbonattherapie zur diskussion (richtig?)

2. auch bei nicht gravierender (unter 120 mmol/l) oder chronischer hyponatriämie tritt die die myelinolyse immerhin noch in 2 von 100 fällen auf, wenn ich folgenden artikel richtig verstehe http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765665/

zu der letzten rechnung - wenn man sagt, dass man das natrium um nicht mehr als 1 mmol/l pro stunde ausgleichen soll, dann würde doch auch unter umständen der liter kochsalz reichen um das zu überschreiten: du gehts von einer 75 kilo frau aus, und hebst mit 9l kochsalz das serumnatrium um 6mmol an. wenn sie jetzt realistischerweise weniger wiegt und kann doch auch ein liter pro stunde reichen um diesen kritischen wert zu überschreiten?

[assithor]

ich hab es eher so gesehen...alles deutet stark auf eine akute pankreatitis hin...da kannst die ganzen werte als nebensächlich betrachten...sie brauch jede menge flüssigkeit..darum vllt auch in der antwort "mindestens ein liter in der ersten stunde"...



oder hab ioch jetzt die falsche frage...?...hmmm..war gruppe a und hab grad keine zuordnung...

[Rico]

1. ab ph 7,15 ist steht eine bikarbonattherapie zur diskussion (richtig?)Ich hab mir grad mal die Aufgabe angeschaut und was ihr bisher alle verschwiegen habt ist der Blutzucker von 500mg/dl und die dreifach positiven Ketonkörper im Urin. Die Gute hat also ein diabetisches Koma mit Ketoazidose am ehesten als Erstmanifestation eines Diabetes mellitus Typ1 bei einer 19-jährigen. :-notify
Und die kriegen nunmal lege artis 1l NaCl 0,9% in der ersten Stunde zur Rehydratation, da gibt es relativ wenig zu diskutieren, die Azidose wird nämlich durch die Insulinwirkung kausal mitkorrigiert, die muss nicht extra symptomatisch mit Bikarbonat behandelt werden.
Und die 100E Insulin i.v. die das IMPP vorschlägt sind natürlich viel zuviel, deshalb auch falsch.
Also: ganz eindeutig D!

Und last but not least: Bikarbonat ist ja als 8,4%iges Natriumbikarbonat konfektioniert und enthält 1.000mmol/l (!!!) Natrium.
Wenn Du Dich also in der Furcht vor der pontinen Myelinolyse vor 0,9%igem NaCl drückst, dann solltest Du nicht höhermolares NaHCO3 stattdessen nehmen...;-)

2. auch bei nicht gravierender (unter 120 mmol/l) oder chronischer hyponatriämie tritt die die myelinolyse immerhin noch in 2 von 100 fällen auf, wenn ich folgenden artikel richtig verstehe http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1765665/ Ich les da zwar nur was von 2 von 200 Fällen (iii25), das soll aber mal egal sein, behandeln muss man ja trotzdem und das Anheben um 6mmol/l in meiner Beispielrechnung ist ja noch weit entfernt von den allgemein als kritisch empfundenen 10mmol/l in den ersten 24h.

zu der letzten rechnung - wenn man sagt, dass man das natrium um nicht mehr als 1 mmol/l pro stunde ausgleichen soll, dann würde doch auch unter umständen der liter kochsalz reichen um das zu überschreiten: du gehts von einer 75 kilo frau aus, und hebst mit 9l kochsalz das serumnatrium um 6mmol an. wenn sie jetzt realistischerweise weniger wiegt und kann doch auch ein liter pro stunde reichen um diesen kritischen wert zu überschreiten?Ich glaub der Standardmensch wiegt irgendwas um 70kg rum, deshalb ist das erstmal ein realistischer Ansatz.
Selbst wenn man das ganze mit 50kg rechnen würde, dann könnte man immer noch über 6l in der Frau versenken.

[assithor]

na den zucker kriegst durch die pankreas werte auch erklärt...aber nicht die pankreaswerte durch das diabetische koma...auch n pankreas wird gewässert...ok, die ketonkörper hab ich damalls wohl überlesen..aber vllt hat sie ja nen diabetes schon länger uneingestellt

[Rico]

na den zucker kriegst durch die pankreas werte auch erklärt...aber nicht die pankreaswerte durch das diabetische koma...auch n pankreas wird gewässert...ok, die ketonkörper hab ich damalls wohl überlesen..aber vllt hat sie ja nen diabetes schon länger uneingestelltAlso klassischer kann man eine DM1-Erstmanifestation kaum beschreiben:
Exsikkose, Kussmaulsche Atmung, Pseudoperitonitis, Ketoazidose und Hyperglykämie.
Die Amylase ist da nicht kriegsentscheidend. :-meinung