Onkologie , ein paar ethische Fragen

[airmaria]

eine aufklärung über die diagnose und therapieoptionen ist in meinen augen selbstverständlich, dazu gehört auch die prognose der lebenserwartung so präzise als irgend möglich.
airmaria

[Evil]

Um mal auf die Ausgangsfrage zurückzukommen:

Und allgemein...wann ist für Euch eigenlich der Zeitpunkt um dem Patienten zu sagen...es tut mir leid, aber ich kann nichts mehr für sie tun? Ist dieser Zeitpunkt für Euch überhaupt irgendwann? Oder "kämpft" ihr bis zum Schluss?
Diese Frage kann nicht pauschal beantwortet werden, sondern kann nur und muß IMMER am individuellen Patienten abgewogen werden.

Wo willst Du da die Grenze ziehen?
Du stellst die Frage beschränkt auf die Onkologie, aber die komplette Innere Medizin des höheren Lebensalters bezieht sich auf dieselbe Frage:
ist bei einem 85jährigen multimorbiden Patienten in vergleichsweise gutem AZ die volle KHK-Therapie mit DRE-Stent und risikoadaptierter maximaler Statin-Gabe, oraler Antikoagulation, optimaler BZ-Einstellung und scharf eingestelltem RR indiziert? Implantiere ich ihm auch noch eine biologische Aortenklappe wegen seiner hochgradigen Stenose? Wie weit gehe ich, was mache ich, bzw. was empfehle ich dem Patienten?

[alex1]

Der Satz: "Ich kann leider für Sie nichts mehr tun" ist in der Medizin verboten.
Man kann in der Medizin IMMER etwas für den Patienten tun und man sollte dies auch so kommunizieren.

Auch Palliativtherapie, Komforttherapie (ja, auch passive Sterbehilfe) ist ein Dienst für den Patienten, den jeder Arzt erbringen sollte. Wenn man für die Patienten "nichts mehr tun kann", dann brauchen wir auch keine Palliativmediziner.


Bezüglich des erwähnten Beispieles würde ich die Situation klar mit der Patientin besprechen. Der Satz: "Die Heilungsaussichten sind sehr gering" ist ein Witz.
Die Heilungsaussichten beim organmetastasiertem Magenkarzinom sind 0% und man sollte dies der Patientin auch so sagen.
Ich sage in solchen Situationen: "Wir können Sie leider mit unserer Behandlung nicht heilen, wir können jedoch probieren die Krankheit aufzuhalten, Beschwerden zu lindern oder zu vermeiden. Und dafür würden wir Ihnen jetzt eine .... (Chemo, OP, Strahlentherapie) empfehlen. Die Alternative wäre mit Medikamenten allein die Beschwerden zu lindern und keine weitere Behandlung durchzuführen."

Bezüglich Prognose und Überlebenszeiten rede ich ungern. Es ist schwer dies abzuschätzen, vor allem bei Patienten, die noch gar keine Behandlung gehabt haben. Alle von uns haben Patienten gesehen, die entweder deutlich kürzer oder deutlich länger, als was erwartet hätte, überlebt haben. Ein möglicher Ausweg ist die Bedeutung des medianen Überlebens den Patienten klarzumachen. Wenn das mediane Überleben 12 Monate beträgt und der Patient nach einer Abschätzung seiner Lebenszeit fragt, dann kann man einfach sagen:
"Von 10 Patienten, die mit der gleichen Prognose wie Sie zu uns kommen, sind 5 nach einem Jahr verstorben."
Manche leben deutlich länger als ein Jahr, manche deutlich weniger.

Wenn es allerdings klar ist, dass das Ende bald kommt (mutliple Hirnmetastasen, Metastasenleber/lunge nach vorausgegangener systemischer Behandlung, schlecter Karnofsky-Index), dann traue ich mich schon dazu eine genauere Prognose abzugeben, wie: "Ich glaube nicht, dass Sie länger als ein halbes Jahr noch damit leben können".

Solche Statements sind extrem schwierig zu machen, wenn man den Patienten zum ersten Mal sieht. Es ist ein Prozess, den man mit dem Patienten durchmacht und Statements die gemacht, wenn man den Patienten kennt und abschätzen kann, wieviel er verträgt.

[Cara1910]

Ihr braucht nur mal ins Krebs- oder Stoma-Forum zu schauen, da könnt ihr lesen, dass es an der Tagesordnung ist, dass "austherapierten" Patienten gesagt wird, dass man nichts mehr für sie machen kann.

[Hypnos]

Ihr braucht nur mal ins Krebs- oder Stoma-Forum zu schauen, da könnt ihr lesen, dass es an der Tagesordnung ist, dass "austherapierten" Patienten gesagt wird, dass man nichts mehr für sie machen kann.

Naja, also ich glaube, daß man Pseudo-Selbsthilfe-Foren nun nicht als valide Argumentationsgrundlage nutzen kann...zumal dort (meist) Negativauswahlen zu lesen sind. Es schreibt hingegen kaum einer (wie auch, bei DER Diagnose), wie zufrieden und gut aufgehoben er sich in der medizinischen Behandlung gefühlt hat...

[Rico]

Ihr braucht nur mal ins Krebs- oder Stoma-Forum zu schauen, da könnt ihr lesen, dass es an der Tagesordnung ist, dass "austherapierten" Patienten gesagt wird, dass man nichts mehr für sie machen kann.Man kann natürlich nicht ausschließen, dass es irgendwo Ärzte gibt, die diesen Satz so oder ähnlich sagen - genausowenig wie man ausschließen kann, dass es Leute gibt, die über Stoppschilder fahren. Das macht es nicht besser und deshalb fange ich nicht an auch über Stoppschilder zu fahren. :-meinung

Aber man muss auch den Unterschied zwischen dem was gesagt wurde und der Wahrnehmung des entsprechenden Patenten berücksichtigen:
Jemand, der mit viel Optimismus und der Hoffnung auf Heilung in so ein Gespräch geht, der ist hinterher oft so enttäuscht, dass er trotz des Angebots weitgehender palliativer Massnahmen das Gefühl hat, man könne nichts mehr für ihn tun, weil man eben das von ihm Gewünschte/Erhoffte nicht mehr für ihn tun kann.
Deshalb ist bei diesen Erfahrungsberichten immer etwas voricht geboten - man weiss nie wie sich sowas wirklich abgespielt hat.

[alex1]

Deswegen ist auch ein "vorsichtiger Optimismus" wichtig. Es gibt Kollegen, die Patienten über mehrere Monate Patienten ohne Chance auf Heilung palliativ behandeln aber vergessen, den Patienten während dieser Monate zu vermitteln, dass doch die ganze Behandlung palliativ ist.

Ich habe auch schon mal Onkologen gesehen, die eine partielle Remission in der metastasierten Situation als den endgültigen Sieg über Krebs gefeiert haben. Klar sollte man dem Patienten ein Stück Hoffnung schenken, nur weil der Tumor jedoch um 60% zurückgegangen ist, heisst es noch lange nicht, dass der Patient geheilt wird.

Es ist ein Prozess, den man mit dem Patienten durchgehen muss, um ihn darauf zu vorbereiten, dass es den Punkt geben wird, wo man den Tumor nicht mehr bekämpfen kann und nur noch Symptome lindern kann.

Sonst fallen die Patienten aus allen Wolken, wenn es mal heisst, dass man keine Chemotherapie mehr machen wird.

Und dann heisst es: "Man kann nichts mehr für mich tun..."