ZVK - Jugularis vs. Subclavia

[dreamchaser]

Habe im letzten Jahr etliche ZVKs und Shaldons gelegt, bisher alle in die VJI, da bei uns etabliert. Nur einmal der Versuch einer Subclavia-Punktion, war aber frustran (auch bei ihm). Mache die Punktionen in der Regel ohne Sono, nur bei erwarteten Schwierigkeiten der Anatomie schaue ich drauf oder bei septischen Pat. mit erwartetem Volumenmangel (oft brauche ich da das Sonogerät sowieso wegen Nierenversagen beispielsweise). Vorpunktion mit der Kanüle für die Lokale, wenn ich damit das Gefäß schon treffe,dann weiss ich ja wohin ich muss.

[Rico]

Sono? Was ist das? Ich habe es ohne gelernt! Aber ich denke, mal sollte auch hier beides beherrschen. Ich finde es schön, wenn man per Sono vorher/nachher schauen kann, man sollte sich aber nicht abhängig davon machen. Was ist in der Notfallsituation? Sono nicht hochgefahren, nicht auf der Station/OP. Ich bin in der Notfallsituation IMMER schneller gewesen, als die Internisten mit ihrem Sonofimmel. Also man sollte das ganz klar trennen zwischen Notfallindikation und elektiver Indikation.
Mit dem Notfallargument kannst Du immer alles totschlagen, was ansonsten gilt.
Im Notfall leg ich auch einen Shaldon ohne Kenntnis der Gerinnung und ohne Aufklärung in Regionen mit zweifelhaften hygienischem Status wie die Leiste und wenn die Ranch lichterloh brennt, dann auch ohne stundenlange Desinfektion. Das ist ja in der Situation auch völlig richtig, ändert aber nichts daran, dass das völlig daneben ist, wenn es eben nicht um die Wurst geht.

Außerdem: Wenn's ein Notfall ist und ich komme ohne Sono nicht weiter, dann erhebe ich prioritären Anspruch auf das Sonogerät, dann muss der Kollege halt seine Restharnbestimmung oder was auch immer später machen.

Außerdem: Soll ich die Anlage absagen/verschieben, weil das Sono nicht da/kaputt/etc. ist?Wegen nem kaputten Beatmungsgerät verschiebt man ja auch keine OP, oder? Geht ja auch mit Ambubeutel und TIVA... Perfusor auch kaputt? Spritzt man halt von Hand... :-D
Also meine Meinung dazu ist, dass bei einem elektiven Eingriff die Bedingungen optimal sein sollten. :-meinung
Dabei finde ich, dass es keinen guten Grund gibt, auf die Sono zu verzichten, da eine Sono nie mit irgendwelchen Nachteilen für den Patienten verbunden ist - außer der etwas längeren Zeit, aber die is bei einer elektiven Indikation von sehr nachgeordneter Bedeutung.

Wir machen uns zu abhängig von den vielen technischen Spielereien! Eine Sono ist doch keine technische Spielerei, sondern einfach moderne Medizin.
Der Patient hängt an einem High-End-Beatmungsgerät, bekommt eine schicke laparoskopische OP und es laufen 10 Perfusoren, aber den ZVK dafür wollen wir legen wie einst Großvater Seldinger vor 60 Jahren.
Das ist ja fast schon wie bei manchen Hebammen, die am liebsten in der Höhle gebären lassen fernab von aller Technik, weil es ja auch früher so gut gegangen ist... :-oopss SCNR

Denn wenn trotz aller Vorsicht der Katheter / Plexus nicht sitzen sollte oder irgendeine andere Komplikation auftreten, dann kommt auch noch der Anwalt/Richter und bemängelt das fehlende Sono...Muss ja nicht immer gleich vor den Kadi gehen, aber bemängeln kann man das mit einem gewissen Recht wie ich finde.
Wenn mir einer (bei der elektiven Anlange) im rechten Hals rumstochern würde, Arterie und Schilddrüse ansticht auf der Suche nach einer Vene, die hypoplastisch ist und nie und nimmer punktierbar - was eine 30 Sekunden-Sono vorher gezeigt hätte... ich wäre stinksauer.
Denn wenn man die Zeit gehabt hätte und nicht geschallt hat, dann hat man eben nicht mit der gebotenen Sorgfalt gearbeitet.

Ich hab neulich mal unser Sonohandgerät zur Hilfe geholt -leider, Fehlanzeige :-nix Die Eindringtiefe war einfach zu gering für diesen A.p.m. Patienten -hab null komma nix gesehen. Ich hab auch erstmal überhaupt nix getastet :-(( Schließlich haben zwei Kollegen die Fettschürze weggehalten und -gedrückt, und ich konnte dann doch so die V.femoralis für den Shaldon punktieren.
Aber ich habs wenigstens mit dem Schall probiert.Das ist auch ein häufiges Problem, dass für diese Punktionen oft die kleinsten, ältesten oder sonstwie entbehrlichsten Geräte zur Verfügung stehen. Die sind dann oft keine große Hilfe.
Ich hab z.B. mal bei einer A.p.m.-Patientin mit 130kg auf 145cm (praktisch kein relevanter Hals) unter Sonosicht in 6cm Tiefe eine 8mm große VJI punktiert - ging aber nur mit unserem damals nagelneuen Sono - mit unserer alten Mühle hätte ich die Vene auch nie im Leben gesehen.

[Evil]

Wobei die Aussage "vor Eingriff Sono = höhere Erfolgsquote/ besseres Ergebnis" so nicht stimmt.
Als ich in der Anästhesie ZVK-Anlagen präoperativ gelernt habe, stand im OP kein Sonogerät zur Verfügung, das mußte man sich immer umständlich von Intensiv besorgen, dementsprechend hab ich ZVK-Anlage ohne Sono gelernt.

Hinterher in der Inneren hab ich brav immer vorher geschallt, sehr oft stellte sich die Punktion dann aber völlig anders dar als erwartet. Ich hab es mehrmals erlebt, daß eine sonographisch wunderschöne Jugularis interna sich partout nicht treffen ließ, wogegen eine extrem schmale bei einer exsikkierten adipösen 80jährigen mit dem ersen Stich erwischt werden konnte.

Mein persönliches Fazit: man sollte vorher schallen um die seltenen hypoplastischen oder eine thrombosierte vorher auszuschließen, für die Punktion an sich wird die Bedeutung der Sonographie aber überschätzt.

[gnuff]

...für die Punktion an sich wird die Bedeutung der Sonographie aber überschätzt.

Naja, ich kann wie gesagt beides, aber der Vorteil "unter Sicht" zu stechen, also die Nadel zu sehen ist ja wohl kaum zu leugnen, das minimiert das Risiko dummes Zeug zu machen...

[Leelaacoo]

Ich frage mich gerade, wann ich je einen Notfall hatte, wo ich einen zentralen Zugang so schnell drin haben musste, dass mir nicht mal die Zeit für das Sonogerät-Hochfahren blieb...
Wenn ich jemanden im Schock habe und keinen peripheren Zugang hinbekomme, dann versuche ich höchstens noch ne große Nadel in die Jug. ext. zu pfriemeln..wenn das zu lange dauert gibts nen i.o.-Zugang...und den Zentralen, wenn sich die Lage stabilisiert. Wenn jemand durchdreht, gibts Domicum nasal, wenn kein Zugang da (haben ja oft die Z.n. Heroin-Fraktion) und dann in Ruhe die weitere Zugangssuche....
Einmal nur habe ich aus Verzweiflung (und fehlendem i.o.-Equipment) einen Subclavia semisteril gestochen...aber das ist doch die absolute Zebra-Ausnahme.
Selbst die Reanimationsrichtlinien sehen keinen notfallmäßigen zentralen Zugang vor. Wo soll also die Notfallindikation herkommen? Oder hab ich einen Denkfehler?
Sono-Hochfahren, Kopf draufhalten, Lokale vorstechen, anzeichnen dauert doch keine 5 Minuten...stechen tu ich meist auch ohne Sono, außer es ist ein winziges Gefäß...und ich finde, man sollte sich in der Medizin am Outcome orientieren...wenn man sicherer mit Sono fährt, dann sollte man keine Heldentaten anstreben und sich verkünsteln...ich hab schon genug Kollegen in Hälsen derart brutal rumstochern sehen, weil sie es partout ohne hinbekommen wollten...hab auch schon mal jemandem die weiteren Versuche verboten, weils einfach unmenschlich war:-(

LG Lee (außerdem lieben Internisten doch das Sonogerät...unseres ist soooo toll:-love Damit seh sogar ich was:-oopss )

[Miss]

Die Internisten sind anscheinend eher sonoliebend, und die Anästhesisten eher Praktiker. Ich müßte mir wirklich erst umständlich das vernünftige Sonogerät holen (dauert deutlich mehr als 5min), in der Zeit hat man bei nem normalen Patienten schon lange nen Zugang gelegt.
Für die Rea ist der zentrale Zugang sicher auch nicht so wichtig, hausintern hat man doch auch eher seltener Reas durch Hypovolämie, i.o. Zugang ist ja auch toll, aber im Haus doch eher i.v.
Aber jeder ist wahrscheinlich von seinem Haus geprägt und macht es so, wie er es gelernt hat, er es am besten kann. :-kaffee :-keks

[Rico]

Ich frage mich gerade, wann ich je einen Notfall hatte, wo ich einen zentralen Zugang so schnell drin haben musste, dass mir nicht mal die Zeit für das Sonogerät-Hochfahren blieb...Da fallen mir auch nur die Hypovolämien ein, haben wir in der Inneren ja nicht so oft, ich erinnere mich mal an einen Ia-blutenden Magen, dem ich den Shaldon in de Leiste gelegt hab, weil "oben" der Endoskopiker tätig war.
Aber sonst ist der zentrale Zugang nach Tubus und Arterie (wenn überhaupt) eigentlich erst die Nummer 3 auf meiner to-do-Liste bei den allermeisten Notfällen.

Die Internisten sind anscheinend eher sonoliebend, und die Anästhesisten eher Praktiker. Für's Protokoll:
Das Gegenteil von "sonoliebend" ist "sonovers" :-))

[Hypnos]

Also, wie mache ich es...?

Nun, zunächst einmal ist entscheidend, weshalb der Pat. einen ZVK benötigt. Für eigentlich alle operativen Eingriffe bevorzuge ich den jugulären Zugang (übrigens, wenn eben möglich NICHT DURCH den Sternocleidomastoideus), da man bei einem evtl. Pneu eben dann doch doof dasteht. Letztlich gebe ich aber gern zu, daß ich durch die Erfahrungen in der Cardioanästhesie auch die V.anonyma für mich entdeckt habe. Und wo sonst, wenn nicht in der Cardioanästhesie, kann man so ungestraft Pneu's stechen. Letztlich muß ich zugeben, daß ich derer in meinem bisherigen beruflichen Leben zwei gestochen habe - und ein Mediastinalhämatom bei akzidenteller Punktion der A. subclavia (bei V.subclavia-Punktionsversuch).
Der "Tragekomfort" ist sicherlich beim Subclavia-Katheter höher, die Infektionsrate scheint hingegen vergleichbar zu sein. Das hängt aber maßgeblich von den Pflegestandards des Katheters ab, und deutlich weniger von der eigentlichen Punktionsstelle. Mittlerweile kann ich nicht mehr unterscheiden, was mir denn eigentlich leichter fällt, der juguläre oder der subclaviäre Zugang. Der anonymale ist auf jeden Fall smart - aber m.E. auch der gefährtlichste. (Pneu)
Zur Diskussion der Ultraschallunterstützung:
Beides ist legitim. Prinzipiell finde ich Ausbildungskonzepte sinnvoll, in denen Weiterbildungsassistenten frühzeitig im Umgang mit dem Ultraschall geschult werden. Dann von mir aus auch gern zur ZVK-Anlage. Das Argument, daß man es im "Notfall" auch ohne können muß, ist semi-falsch-richtig. Denn: ich habe bislang nur einen wirklichen Notfall erlebt, in dem wirklich innerhalb kürzester Zeit ein high-volume-Device gelegt werden mußte, was deutlich über die Durchflussraten von orangenen Viggo's in jugulär-externen Venen hinausging. Und das war, als ein Vertreter der Parawissenschaften (Orthopäde) bei einer Nukleotomie mittels großem Luer auch ein großes Löchlein in ein großes arterielles Gefäss (gemeinhin Aorta genannt) stanzte.
Ergo: wer's ohne Ultraschall kann, gut, wer nicht, ist deswegen m.E. auch nicht deutlich in der Ausübung der anästhesiologischen Heilkunst gehindert:-)

Hope that helps, ansonsten Rückfragen gern an mich:-))

Hypnos