ZVK - Jugularis vs. Subclavia

[Lava]

Ich habe jetzt so ungefähr ein halbes Dutzend ZVKs in die V. jugularis gelegt (die meisten davon mit Ultraschallunterstützung) und neulich meinen ersten in die Subclavia. Jetzt frage mich, welches Verfahren ich in Zukunft bevorzugen soll. Irgendwie fand ich Subclavia einfacher! Wenn ich das richtig verstehe, ist da aber die Komplikationsrate (Pneu, Fehllage im falschen Gefäß) höher. Bei einem zappelnden, nicht kooperativen Patienten scheint es mir aber viel einfacher, in die Subclavia zu stechen als den Kopf mit Gewalt festzuhalten und trotzdem keine vernünftige Anatomie zu haben. Ok, ich habe gelernt, immer so abzudecken, dass man an beides ran kommt.

Wie macht ihr das? Nach persönlicher Vorliebe oder doch lieber die sicherere Variante?

Achso, noch was: meine (anästhesiolog.) Oberärzte bestehen immer drauf, dass ich möglichst KEINEN Ultraschall benutze ("Man hat nicht immer einen zur Verfügung, man muss das auch ohne können!"). Wenn ich erstmal von der Wachstation weg bin, werd ich aber sowieso nur noch selten mal einen legen müssen/können, schätze ich. Deshalb: lieber mit Ultraschall - oder?

[Rico]

Ich würde wann immer möglich der VJI den Vorzug geben, wegen der besseren Erreichbarkeit und der geringeren Komplikationsrate.
Wenn der Patient unruhig ist oder gar abwehrend, dann kann man den für die Anlage ja auch ruhig mal ansedieren - grad wenn man eh auf ner Wachstation ist.

Ich zeichne mir Verlauf der VJI und geplante Punktionsstelle vorher immer sonographisch an, wenn's trotzdem nicht klappt nehm ich zur Not den Schallkopf im sterilen Überzug und steche unter Sicht - gerade bei adipösen oft ein Segen. Im Jahre des Herrn 2011 sollte es doch in dem allermeisten Kliniken ein Sonogerät geben, dass man mal für eine halbe Stunde leihen kann.
Bloß weil mal irgendwo kein Sono verfügbar sein könnte immer darauf zu verzichten halte ich für so sinnvoll wie auf ein MRT zu verzichten weil das ja nicht überall verfügbar sein könnte. V.a. als Patient würde ich mir wünschen, das bestmögliche Verfahren zu bekommen.

[ehemalige Userin 24092013]

Mir ist der klare Vorteil einen jugulären Zugangs absolut klar. Aber gerade bei längerer Liegedauer und vor allem bei Männern bevorzuge ich dennoch einen Zugang über die V. subclavia (wenn ich wählen dürfte).

So Männerbärte die können auch an komische Orte wuchern und dann hat man die Stoppeln entweder unter dem Verband mit dem Resultat, dass das Pflaster nicht optimal klebt und grad bei "mobilen" Patienten die Einstichstelle mehr oder weniger gut abgedeckt ist.
Oder aber man ist "todesmutig" genug und rasiert die Stoppeln sehr ZVK-Nah ab mit dem massiven Risiko, das süsse Schläuchlein zu kappen.

[Evil]

Vom Patientenkomfort her ist der Subclavia-ZVK angenehmer, weil er nicht im Sternocleido liegt und bei jeder Kopfbewegung reibt.
Man sollte den Zugang bevorzugen, den man am besten beherrscht und der nach Hauspolitik oder Vorgesetztenmeinung am ehesten gewünscht wird.

Zum Ultraschall: ich hab hinterher immer erstmal den Schallkopf draufgehalten, muß aber ehlrich sagen, daß das meine Trefferquote nicht wesentlich verbessert hat, bzw das Wissen um die genaue Gefäßlage meine Punktionstechnik nicht wirklich beeinflußt hat. Und da wo es schwierig war, mußte ich trotz Sono herumprockeln.

[mainzer]

@sono und aussage der oberärzte...
hört sich für mich so n bissl an nach "das hatten wir früher auch nicht, das brauchen wir jetzt auch nicht"...fakt ist, dass jemand, der das seit 20jahren macht vielleicht keinen ultraschall braucht, für anfänger - zu denen ich mich im übrigen auch zähle - bringt sowohl das vorher schallen, wie auch die anlage unter ultraschall-kontrolle einen zusätzlichen lerneffekt...bester beweis ist die tatsache, dass der gefäßverlauf eine vielzahl von variationen bietet und studien inzwischen belegen, dass die fehllage und komplikationsrate bei ultraschallgesteuerter punktion erheblich zurückgegangen ist...
gleiches gilt übrigens für die anlage von peripheren nervenblockade-kathetern...

@vji vs. vsubcl....vom tragekomfort würde ich subclavia auch favorisieren (habe allerdings noch keinen gelegt), was meine kollegen bislang berichten, ist die punktion der subclavia anspruchsvoller....werde meine ersten erfahrungen diesbezüglich demnächst mal machen...

[//stefan]

wie in jedem notfallbuch beschrieben, ist die subclavia so gut wie immer offen und durch ihre anatomische einbettung vor dem kollabieren geschützt. das erleichtert einem den zugang bei hypovolämie (exsiccose, schock etc. pp). von pflegerischer seite ist es ebenfalls vorzuziehen.

die komplikaitonsrate ist (bei seltenerer anwendung gegenüber den jugularvenen) "dramatischer" -> pneu; keine kompressionsmöglichkeit bei arterieller punktion

sicher lässt sich die punktion der carotis nicht vermeiden, aber zumindest beherrschen. bei uns in der anästhesie werden prinzipiell alle zvk´s jugulär gelegt. ausnahmen sind schockzustände und vor-op´s wie neck dissection beidseits. auch die anlage von notfallkathetern wie shaldon o.ä. wird als erstes am hals versucht.

(ich habe erst einen zvk gelegt, ein zweiter war frustran, also viel praktische erfahrung habe ich nicht, dafür aber bei > 300 assistiert ---> anästhesiepfleger)

[Alzheimer]

Auf IPS bevorzuge ich den Subclavia, außer wenn ich absolut keinen Pneu riskieren kann (wenn Pat. pulmonal zu schlecht ist etc.), da diese besser zu pflegen sind und den Pat. weniger stört. Polytraumatisierte Pat. werden immer erstmal in dei Subclavia punktiert, da diese nicht kolabiert. Alle anderen werden zunächst in die Jugularvene punktiert.
Wir schallen mit einem Taschendoppler vor und zeichnen es an, vor allen im Herzsaal wo die Pat. voll- heparinisiert sind. Mit einem normalen Sono ist es mir zu umständlich, da diese Geräte meist groß und sperrig sind und wir in unserem Haus noch kein Taschensono haben.
Oft steche ich auch ohne Sonokontrolle, gerade wenn es schnell gehen muss und kein Gerät zur Hand ist oder es räumlich eng ist (Schockraum; IPS). Man sollte auch ohne Sono einen ZVK legen können auch wenn die Sonokontrolle sicher das Optimum darstellt.

[GOMER]

Bin ja noch absoluter ZVK-Laie, hab erst 5 oder so gemacht, immer jug. int., aber ich hätte mal eine generelle Frage. Wenn man Zeit hat (non-Trauma), wieso arbeiten eigentlich so wenige Leute mit einer Vorstechkanüle? Nicht selten ist es ja ein Gestochere, bis man das Ding endlich hat, wenn man das mit einer 16G Nadel macht, hinterlässt das schon seine Spuren.

[Rico]

Bin ja noch absoluter ZVK-Laie, hab erst 5 oder so gemacht, immer jug. int., aber ich hätte mal eine generelle Frage. Wenn man Zeit hat (non-Trauma), wieso arbeiten eigentlich so wenige Leute mit einer Vorstechkanüle? Nicht selten ist es ja ein Gestochere, bis man das Ding endlich hat, wenn man das mit einer 16G Nadel macht, hinterlässt das schon seine Spuren.Je mehr Du gemacht hast, desto weniger Gestochere wird das - gerade bei unkomplizierten Verhältnissen sitzt ja oft der erste Stich.
Ich mach immer wenn die Spritze mit der Lokalen leer ist einen Stich in die geplante Richtung und schaue ob ich da wie geplant was treffe.

[Miss]

Ich hab noch nie einen ZVK mit Sono gelegt-bin ich jetzt old-fashioned? Also, wir hätten eins im Schrank, das beruhigt schon mal.
Und ich leg am liebsten in VJI, für mich am einfachsten, Subclavia hab ich einfach noch net so oft gemacht. Würd ich also eher dann machen, wenn alles andere ausscheidet, weil entzündlich oder Stent oder sonst irgendein Hindernis.

[Christoph_A]

Ist, denke ich, ziemlich wurscht, wohin man den ZVK legt-ich persönlich bevorzuge die Subclavia, da immer offen und schneller erreichbar sowie nicht mit dem Halsantenneneffekt für den Patienten behaftet. Gegen einen Jugularis ZVK ist, besonders bei gutem Füllungszustand des Gefäßes, auch nix einzuwenden. Nimm die Methode, die Du besser beherrscht und wo und wie Du Dich sicherer fühlst-ob mit Sono oder ohne. Ich machs bei der Jugularis immer so, daß ich mir das Gefäß kurz sonographisch darstelle, die Einstichstelle markiere und dann loslege.

[Rumpelstilzchen]

In meinem Haus werden ZVKs nicht sehr oft gelegt, aber wenn, dann hauptsächlich in die Jugularis, und ich habe bisher nur Jugulariskatheter gemacht, wenn man mal von einem Shaldon in der V. femoralis absieht. Sonographiert wird bei uns nichts dafür.

Gestern hat mein Oberarzt einen Subclaviakatheter gelegt, der statt Richtung Cava nach kranial in die Jugularis abgebogen ist, hab ich so auch noch nicht gesehen.

[gnuff]

Ich steche nur wenn es eine eindeutige Indikation gibt in die V.subclavia. Gerade wenn man ein Sonogerät zu Verfügung hat, kann man die V.jugularis int. sehr gut tief lateral punktieren und hat dan annähernd den gleichen "Tragekomfort" wie bei der V.subclavia.

Zum Thema Sono ja/nein: wann immer möglich kucke ich vorher mit dem Ultraschall ob alles normal aussieht. Habe ich Zeit, dann steche ich unter Sicht. Ähnlich mache ich das mit den Assistenten denen ich das ZVK-legen beibringen soll. Old-school ist wichtig, aber vorher kucken ob alles an seinem Platz ist schon drin.

Ach ja, einem "einem zappelnden, nicht kooperativen Patienten" (Zitat aus dem Eingangspost) legt man keinen ZVK, der braucht den erstmal nicht. :-top

[Rico]

Auch nochmal zur Sono:
Natürlich geht es auch ohne, die Frage ist halt ob es mit nicht besser ist.
Auch Napoleons Feldarzt konnte eine Pleura punktieren, hat dafür halt das ein oder andere mal in eine unvermutet hochstehende Leber gestochen. Mit der Sono weiß man halt eher wo man hinsticht.
Wenn auf der Seite nur eine kleine, sklerosierte oder hypoplastische Vene ist, dann braucht man da nicht stochern, der Patient wird es einem danken und man macht sich selber das Leben leichter.

[Evil]

Ich mach immer wenn die Spritze mit der Lokalen leer ist einen Stich in die geplante Richtung und schaue ob ich da wie geplant was treffe.
Für die Lokale hab ich immer sehr dünne Kanülen verwendet und die dann stecken lassen, da läuft so gut wie nix raus und wenn alles vorbereitet vor Dir liegt, kannst Du rasch direkt daran entlang "richtig" punktieren, quasi als Schiene.
Jedenfalls habe ich damit kaum Sauereien angerichtet.


Ich steche nur wenn es eine eindeutige Indikation gibt in die V.subclavia. Gerade wenn man ein Sonogerät zu Verfügung hat, kann man die V.jugularis int. sehr gut tief lateral punktieren und hat dan annähernd den gleichen "Tragekomfort" wie bei der V.subclavia.
Dann hast Du aber nur einen recht kurzen subkutanen Verlauf des Katheters.
ich meine mich an eine Studie zu erinnern, die bei längerer Liegezeit (>7d) niedrigere Infektionsraten bei Subclavia-Lage belegt, die finde ich aber nicht mehr :-nix

[gnuff]

Dann hast Du aber nur einen recht kurzen subkutanen Verlauf des Katheters.
ich meine mich an eine Studie zu erinnern, die bei längerer Liegezeit (>7d) niedrigere Infektionsraten bei Subclavia-Lage belegt, die finde ich aber nicht mehr :-nix

Zum subkutanen Verlauf: Stimmt schon, aber daran merkt man halt, dass ich im OP und nicht auf Intensiv bin :-D

Das mit der Studie glaube ich Dir auch ohne Vorlage derselben. Ist ja völlig logisch, aber wie gesagt, 90% MEINER ZVK liegen wahrscheinlich nicht länger als eine Woche... :-top (solltest Du sie aber doch wieder finden, nehme ich gerne eine Kopie)

[Alzheimer]

Bei der V. jug. int. nehme ich immer eine Vorstechkanüle (schwarz). Diese lasse ich dann ohne Spritze stecken und punktiere mit der eigentlichen Kanüle entlang der Vorstechkanüle. Finde dieses System sehr gut und es minimiert Risiken.

[Leelaacoo]

Ich hab entgegen aller Statistiken bei all meinen Subklavia-ZVKs bisher keinen Pneu/Fehlpunktion/ Fehllage gehabt...bei meinem ersten Jugularis-ZVK aber nen Pneu gestochen:-wow (war mein allererster...und dann auch meine erste Pleuradrainage...man muss sich auch Gelegenheiten zum Üben schaffen;-) ...war ein kachektischer COPDler und ich hab mich nicht getraut, steiler einzustechen...bin dann voll in die Pleurakuppel gerutscht...autsch...).
Nach geschätzt > 70 Jugularis-ZVKs und >40 Subklavia-ZVKs bevorzuge ich inzwischen letztere...aber wenn Jugularis, dann mit Sono vorher und anzeichnen...hatte schon oft einseitig thrombosierte Venen oder krasse Seitenunterschiede...muss man ja nicht hinterher rausfinden...kostet auch Zeit und (Patienten)nerven...

Coolste Fehllage bei einem Jugularis hatte demletzt mein Kollege...lief tadellos Blut zurück...(aber ohne EKG-Kontrolle gewesen, da VHFlimmern)...und der Radiologe rief nach RöThorax an und fragte, warum der Patient noch ne Halskette an hätte...hatte er nicht....das Ding war von rechts nach links wieder in die Jug. int. der Gegenseite abgebogen...:-))

LG Lee

[Brutus]

Ich denke, mal sollte beides können. Ich nehme lieber die VJI, im OP ist das halt mein "Tanzbereich", da kann ich auch dann noch rumwurschteln, wenn die Aufschneider schon bei der Arbeit sind... Auf der Intensiv kommt es drauf an: Schon Vor-ZVKs, Anatomie, etc, etc. Ich muß gestehen, dass ich auch dort lieber in die VJI steche, v.a., weil ich es öfter mache und daher schneller ans Ziel komme. Und wenn es ganz dringend ist: Was spricht gegen die Femoralis? Erst mal einen zentralen Zugang etablieren, die Kür kann später kommen...

Sono? Was ist das? Ich habe es ohne gelernt! Aber ich denke, mal sollte auch hier beides beherrschen. Ich finde es schön, wenn man per Sono vorher/nachher schauen kann, man sollte sich aber nicht abhängig davon machen. Was ist in der Notfallsituation? Sono nicht hochgefahren, nicht auf der Station/OP. Ich bin in der Notfallsituation IMMER schneller gewesen, als die Internisten mit ihrem Sonofimmel. Außerdem: Soll ich die Anlage absagen/verschieben, weil das Sono nicht da/kaputt/etc. ist?
Wir machen uns zu abhängig von den vielen technischen Spielereien! Und letztendlich zu unserem Schaden! Denn wenn trotz aller Vorsicht der Katheter / Plexus nicht sitzen sollte oder irgendeine andere Komplikation auftreten, dann kommt auch noch der Anwalt/Richter und bemängelt das fehlende Sono...

[Miss]

Ich hab neulich mal unser Sonohandgerät zur Hilfe geholt -leider, Fehlanzeige :-nix Die Eindringtiefe war einfach zu gering für diesen A.p.m. Patienten -hab null komma nix gesehen. Ich hab auch erstmal überhaupt nix getastet :-(( Schließlich haben zwei Kollegen die Fettschürze weggehalten und -gedrückt, und ich konnte dann doch so die V.femoralis für den Shaldon punktieren.
Aber ich habs wenigstens mit dem Schall probiert.