Fieber unklarer Genese, was für Hobby Dr. Houseis

[Frank-Walter]

Hi,

folgender Beispielsfall:

Fieberhafter "Infekt" mit Temperaturen von 40 bis 41° über 4 Tage, gefolgt von ca. 2 Wochen Fieber über 39° (bi dahin Symptomatik wie Influenza), danach fieber langsam absinkend auf ca. 38° und dort persistierend bis über 12 Wochen nach Beginn des Fiebers. Bei absoluter Bettruhe sinkt Fieber um ca. 0,5°. Normale Basaltemperatur liegt bei 36°.
Abgeschlagenheit, extrem schnelle Erschöpfbarkeit, leichte Atemnot, leichtes kognitives Impairment.
Ab etwa 7. Woche Auftreten von Ödemen.


Blutwerte eigentlich allesamt und jederzeit vorbildlich (Diff-BB und CRP erst nach 14 Tagen gemacht, aber da auch normal).
Urin bis auf leichte Hämaturie i.O.
Endokrinologie i.O. (Thyr. Cort. Soma.)
Rheumatologie i.O. (leicht erhöhte ANA, sonst nichts)
EBV, CMV, Hep ABC, Borreliose, Brucellose alles negativ (bis auf EBV Seronarbe)

25J, Normalgewichtig, kein Aufenthalt außerhalb Europas.
Was könnte evtl. noch im Busch sein?

Gruß
FRank-Walter

[teletubs]

Wie ist der Status vom Patienten? Pathologien?

Sind Vorerkrankungen bekannt? Nimmt der Patient Medikamente ein? Alkohol-, Zigaretten- oder Drogenkonsum? Sonstige Risikofaktoren? Familienanamnese?

Sind Blutkulturen und eine urinkultur abgenommen worden? Röntgen-Thorax mit Auffälligkeiten? Wurde sonst irgendeine bildgebene Diagnostik durchgeführt?

Anhand der paar Werte kannste keine Diagnose basteln...und eine "leichte" Hämaturie bei einem jungen Mann/Frau (?) ist ja nun doch auffällig. Genauso wie eine leicht erhöhte ANA.

[McBeal]

Morbus Still? Gibts auch bei Erwachsenen, wird hatten im Innere-PJ eine Patientin damit.

LG
Ally

[Stephan0815]

B-Symptomatik?
Lokale Auffälligkeiten?
zB. bei Leuten aus dem Raum Unterfranken vielleicht auf Hanta-Virus untersuchen...

[SarahT.]

Da ich gerade im Kardiofieber bin: Endokarditis! Auch wenn's vom CRP nicht so ganz passt.

[Frank-Walter]

Hi,

erstmal danke für die schnellen Antworten/Rückfragen!

Röntgen Thorax i.O.
Schilddrüsen-Sono i.O.
Abdomen Sono I.O. bis auf einen leicht vergrößerten Lymphknoten (3cm) ziemlich zentral gelegen. Leber und Milz nicht vergrößert.

SD-UF mit Hashimoto seit Jahren gut eingestellt auf leicht supprimiertes TSH.
Leichtere sekundäre NNRI aufgrund teilweiser HVLI nach Schleudertrauma, seit 4 Jahren stabil eingestellt mit 10mg HC morgens. In der 9. Woche mittels Metopirontest verifiziert, Ergebnis wie erwartet.
Somatotrope Achse damals i.O., scheint auch jetzt noch i.O. zu sein, da IGF-1 mitten im Normbereich.

Kein Alkohol, keine Zigaretten, keine Drogen.

Familienanamnese gibt Depression, rheumatoide Arthritis, Migräne, Endometriose und minimale Mitralgeräusche her (alles mütterlicherseits).
Die leichten Mitralgeräusche sind auch bei der Patientin vorhanden, allerdings schon seit Jahren unverändert.
EKG, Troponin-T und Herzecho i.O. (2. Woche), EKG, Troponin-T, BNP i.O. (10. Woche), jeweils auch Herztöne ok bis auf das bekannte Mitralklappengeräusch. TEE wurde noch nicht gemacht.

Die ANA "könnten" auch von der Hashimoto kommen, wobei die durch die Supprimierung eigentlich gar nicht mehr in Erscheinung tritt. ANCA, RF, DS-DNA sind jedenfalls i.O., der Rest vom Rheumatologen liegt noch nicht detailliert vor, nur seine Aussage, dass auf seinem Gebiet alles ok ist.

Urin war in Ordnung, Blutkultur ist erst vor 1 Woche angesetzt worden.

Morbus Still... hmm...
Der Hautausschlag, kann der auch nur nach dem Duschen auftreten und das schon seit Jahren?
Gelenksymptomatik würde auch zu Still passen aber gibt es Still komplett ohne Entzündungszeichen? Und es sind auch nur Gelenkschmerzen und keine Überwärmung oder Bewegungseinschränkungen.
Ok, nach 14 Tagen gab es eine ganz leichte Eosino- und Lymphopenie und ganz leichte Neutrophilie, aber wie gesagt, nur ganz leicht.

Gruß
Frank-Walter
P.S.:
Hanta in Franken?

[test]

Weitere DDs:
BEi passender Reiseanamnese: Tyhus, Malaria.
HIV sollte in jedem Fall ausgeschlossen werden.
Lymphom, Leukämie
Vaskulitis (insbesondere Riesenzellarteritis! v.a. bei neurologischem Impairment aber auch ANCA + Vascultitiden sollten ausgeschlossen werden)
Endocarditis sollte wie gesagt auch ausgeschlossen werden, auch durch Coxiellen.

[Frank-Walter]

Hi,

mal so als Übersicht:

http://postimage.org/image/stpg67b8/

Die Kammerauszählung beim Urin hatte 15 Ery/µl ergeben.

Elektroporese:
Albumin 60,4
Alpha-1 2,7
Alpha-2 10,6
Beta 12
Gamma 14,3

[Alcyon]

War die Person vor dem Beginn der Symptome (sagen wir 2-5 Wochen vorher) erkältet? Könnte rheumatisches Fieber sein, wenn auch bei uns natürlich mittlerweile selten.

Kannst du das kognitive Impairment näher beschreiben?

[Frank-Walter]

Hi,

6 Tage vor Anfang des hohen Fiebers war eine Rhinitis aufgetreten.

Der Kardiologe sah am Ende der 2. und in der 10. Woche keine Anzeichen für eine Herzbeteiligung, außer "normaler" Zustand nach durchgemachtem Infekt.

Aufgrund des unauffälligen EKG und der Auskultation wurde wohl auch auf das TEE verzichtet.

Doch noch ein TEE nachfordern?

Noch vergessen zu erwähnen:
Anfangs der 7. Woche Therapieversuch mit Doxycyclin 200mg für 10 Tage ohne Änderung des Befindens.

Und Patientin betreibt seit Woche 10 (nach Kardiologen) 2-3*tgl. 30min bis teilw. 60min Training auf einem Heim-Ergometer. Ist danach fertig und schläft dann 2-3 Stunden, allerdings sinkt der Fittneslevel dadurch wenigstens nicht weiter ab.

Das kognitive Impairment:
Erinnerungsvermögen geschwächt, Konzentrationsprobleme, Patientin hat das Gefühl "langsam zu verblöden".

Gruß
Frank-Walter

[teletubs]

Wie gross und wie schwer ist sie?

[Frank-Walter]

173cm, 68kg.

Sie hat außer dem Ganzen schon seit Herbst 2010 Abgeschlagenheit, Kopfschmerzen, Myalgie, insgesamt an ein leichtes CFS erinnernd.

Vitamin-D Mangel sowie DHEA- und Testosteronmangel wurden festgestellt (1 bzw. 3 Wochen nach Beginn des Fiebers).
Nach Substitution (3 Wochen 6000 IE D3, danach 1000 IE und 25mg DHEA tgl.) allerdings keine Symptomveränderung.
Ok, die Ödeme kamen 1-2 Wochen nach Beginn des DHEA, aber ein Auslassversuch von 10 Tagen brachte keine Remission, deshalb weiter substituiert).

[pieks]

hört sich alles an wie eine Autoimmunerkrankung ... wie eine Kollagenose ...

Es gibt diverse Variationen ("Extremform": SLE) ...aber Fieber/subfebrile Temperaturen, Exanthem und "CFS" und weitere vorhandenene Autoimmunerkrankungen passen zu o.g. Vermutung

und das gibts auch ohne wesentlich erhöhtes CRP und bei nur leicht erhöhten ANA..

Wie war die BKS? Oder wurde die schon erwähnt (muss aber nicht erhöht sein)

[ninakatharina]

"Leichtere sekundäre NNRI aufgrund teilweiser HVLI nach Schleudertrauma, seit 4 Jahren stabil eingestellt mit 10mg HC "
für unwissene wie mich... was bedeuten die abkürzungen?

Hat sich das gewicht geändert oder ist es trotz ihres Zustands stabil?

Ist man der Haematurie schon diagnostisch nachgegangen?
Was ist sie von Beruf?

[Frank-Walter]

Hi,

leichte sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz aufgrund teilweiser Hypophysenvorderlappeninsuffizienz. D.h. bei dem Verkehrsunfall wurde die Hypophyse geschädigt und produziert nicht genug ACTH, so dass die Nebennierenrinden nicht genügend stimuliert werden, Cortisol zu produzieren.
Deshalb Substitution mit 10mg Hydrocortison morgens.
Das ist eine recht geringe Menge Hydrocortison. Üblich sind bis 15-10-5 mg morgens-mittags-nachmittags. Die Eigenproduktion scheint aber nicht total zu fehlen.

Das Gewicht schwankte die letzten Jahre immer um ein paar kg, aber wohl hauptsächlich ernährungsbedingt. Im Durchschnitt passt es, auch wenn der Grundumsatz recht niedrig zu sein scheint.
Es ist zumindest kein Abmagern aufgrund des akuten Zustandes zu erkennen.

Der Hämaturie wurde nicht weiter nachgegangen.

Sie ist Studentin.

Wie gesagt, der Rheumatologe ist der Meinung: Keine Autoimmungeschichte.
Wobei von dem noch nichts detailliertes (Laborbefunde etc.) ankam, nur Info "Es ist nichts".

So, Q-Fieber-Serologie ist jetzt auch negativ, genau wie Blutkultur.

BKS war 4mm/1h, also auch normal.

Hmm... Rheumatisches Fieber könnte ja immer noch irgendwie passen.

Wie sieht das denn mit dem Antistreptolysin aus, mittlerweile 14 Wochen nach Beginn des Fiebers, bzw. 15 Wochen nach Beginn der Rhinitis?
Ist das denn dann noch aussagekräftig? Patientin hatte Scharlach vor ca. 15 Jahren, also zumindest schon entsprechenden Kontakt. Gibt es irgendwo einen typischen Verlauf des Antistreptolysin nach einer Infektion?

Der Therapieversuch mit dem Doxycyclin war ja eine Sache. Ein Versuch mit einer Cortison-Stoßtherapie könnte evtl. den Verdacht in Richtung Autoimmun erhärten, aber falls doch eine noch aktive Infektion zugrunde liegt, wäre das wohl nicht die beste Methode, das herauszufinden, oder?

Gruß
Frank-Walter

[ninakatharina]

danke für die gute erläuterung.
wie schauts mit der Sexualität aus? Wechselnde/neuer Geschlechtspartner? Gabs eine gynäkologische Untersuchung?

Gut okay, Doxy hat gar keinen Erfolg gebracht, also eher nicht Gonorrhoe, Chlamydien oder Treponemen...

[pieks]

ist/wäre nicht der 1. Patient, bei dem ein Rheumatologe eine rheumatologische /Auto-Immunerkrankung erst einmal glaubt ausschließen zu können .... (gibts auch ohne erhöhtes CRP und ohne beschleunigte BKS)

könnte z.B. ein Schmidt-Syndrom sein .. .. und die HWS-Distorsion nur zufällig zeitlich mit Beginn der Symptome zusammengefallen sein

die Hämaturie könnte als Teil der Autoimmunerkrankung eine Nephritis anzeigen .. ..

( könnte allerdings auch eine harmlose familiäre Hämaturie sein)

Wie hoch sind denn die ANA und wurden sie weiter differenziert?
Hi,

leichte sekundäre Nebennierenrindeninsuffizienz aufgrund teilweiser Hypophysenvorderlappeninsuffizienz. D.h. bei dem Verkehrsunfall wurde die Hypophyse geschädigt und produziert nicht genug ACTH, so dass die Nebennierenrinden nicht genügend stimuliert werden, Cortisol zu produzieren.
Deshalb Substitution mit 10mg Hydrocortison morgens.
Das ist eine recht geringe Menge Hydrocortison. Üblich sind bis 15-10-5 mg morgens-mittags-nachmittags. Die Eigenproduktion scheint aber nicht total zu fehlen.

Das Gewicht schwankte die letzten Jahre immer um ein paar kg, aber wohl hauptsächlich ernährungsbedingt. Im Durchschnitt passt es, auch wenn der Grundumsatz recht niedrig zu sein scheint.
Es ist zumindest kein Abmagern aufgrund des akuten Zustandes zu erkennen.

Der Hämaturie wurde nicht weiter nachgegangen.

Sie ist Studentin.

Wie gesagt, der Rheumatologe ist der Meinung: Keine Autoimmungeschichte.
Wobei von dem noch nichts detailliertes (Laborbefunde etc.) ankam, nur Info "Es ist nichts".

So, Q-Fieber-Serologie ist jetzt auch negativ, genau wie Blutkultur.

BKS war 4mm/1h, also auch normal.

Hmm... Rheumatisches Fieber könnte ja immer noch irgendwie passen.

Wie sieht das denn mit dem Antistreptolysin aus, mittlerweile 14 Wochen nach Beginn des Fiebers, bzw. 15 Wochen nach Beginn der Rhinitis?
Ist das denn dann noch aussagekräftig? Patientin hatte Scharlach vor ca. 15 Jahren, also zumindest schon entsprechenden Kontakt. Gibt es irgendwo einen typischen Verlauf des Antistreptolysin nach einer Infektion?

Der Therapieversuch mit dem Doxycyclin war ja eine Sache. Ein Versuch mit einer Cortison-Stoßtherapie könnte evtl. den Verdacht in Richtung Autoimmun erhärten, aber falls doch eine noch aktive Infektion zugrunde liegt, wäre das wohl nicht die beste Methode, das herauszufinden, oder?

Gruß
Frank-Walter

[Frank-Walter]

Hi,

keine wechselnden Geschlechtspartner.

Das Doxy sollte recht viel ausschließen können, deshalb wurde der Antibioseversuch ja damit gemacht.
Bis natürlich auf die üblichen chronischen Verdächtigen, deshalb Serologie Q-Fieber, Borrelien...

Hmm... Hanta...

Die Nephritis und die Blutungen fehlen eben, bis auf die paar Eros im Urin.

Gibts eigentlich kein Labor, das eine Art Check auf "seltene" Infektionskrankheiten bei Fieber unklarer Genese anbietet?
Wenn man die alle einzeln macht braucht man sin ganzes Budget für einen Patienten und nachher kommt bei allem negativ raus.
Wäre doch geschickt, mit einem Mix an Reagenzien auf Antikörper gegen 20-30 Erreger zu testen, und falls der positiv ausfällt, rentiert es sich wenigstens alle nochmal einzeln zu machen...

Gruß
Frank-Walter

[Evil]

Sicher, daß die Hypophyseninsuffizienz traumatischer Genese ist?
Ich tät ja mal eine Bildgebung vom Kopf machen, vorzugsweise ein MR, um auszuschließen, daß da an der Sella nicht noch etwas anderes ist.

Und wurde mal der Liquor untersucht? Atypische Herpesenzephalitis?

[pieks]

nicht dass ich wüßte ... aber schau mal unter google unter "Fieber unklarer Genese" : ist halt ein weites Feld.....es gibt ganze Bücher, die sich nur mit diesem Thema befassen ..

aber auch hier gilt "häufig ist häufig" und "selten ist selten" ....

und sooo selten sind Autoimmunerkrankungen/Kollagenosen nicht : Stichwort "undifferenzierte Koillagenosen"
.....

Gibts eigentlich kein Labor, das eine Art Check auf "seltene" Infektionskrankheiten bei Fieber unklarer Genese anbietet?
Wenn man die alle einzeln macht braucht man sin ganzes Budget für einen Patienten und nachher kommt bei allem negativ raus.
Wäre doch geschickt, mit einem Mix an Reagenzien auf Antikörper gegen 20-30 Erreger zu testen, und falls der positiv ausfällt, rentiert es sich wenigstens alle nochmal einzeln zu machen...

Gruß
Frank-Walter