erster dienst psychiatrie, bitte um tips!

[lupa85]

hallo! werde nach 10 monaten neuro erfahrung in die psychiatrie wechseln (sinkendes schiff, sprich klinik, verlassen bevors noch schlimmer wird). ist zwar ne recht riskante sache weil klinik ganz neu ist, wb ermächtigung angeblich am 1.10.2011 kommt, ist aber auch nicht fix (finanzielle entschädigung wenn wb ermächtigung später kommt), aber naja...no risk no fun. schlimmer kanns net werden. und auf die herausforderung freu ich mich auch irgendwie. meinen ersten dienst habe ich weil die klinik eben ganz neu aufmacht schon in der ersten oder zweiten woche. kann mir jemand tipps für den ersten dienst in psychiatrie geben, bzw für den ersten arbeitstag?
auf was muss ich achten? gibts notfallmedikamente? hat jemand erfahrung mit aggressiven patienten?

[PsychoFan]

Einige freie und subjektive Assoziationen zum Thema Bereitschaftsdienst:

1. Den genauen Wortlaut der Paragraphen des jeweiligen PsychKG bzgl. Unterbringung ausdrucken und einprägen.
2. Karte des Einzugsgebiets immer dabei haben - im Dienstzimmer nützt sie einem wenig, da man dort die wenigste Zeit verbringt.
3. Notfallmedi: Tavor und Faustan i.v. Haloperidol darf man aktuell iv nur unter Monitoring spritzen!
4. Ciatyl-Z-Accuphase i.m. entfaltet seine volle Wirkung erst nach wenigen Stunden
5. guter Tipp - dokumentiere bei Aufnahme alle Hämatome und Wunden.
6. Benzos wirken bei Älteren in höheren Dosen oft paradox: weniger hilft mehr
7. Delir, Verrwirtheit beim bisher halbwegs gesunden Patienten hat seeeeehr oft somatische Ursachen, Bei älteren Patienten immer Labor anschauen, nach trockenen Schleimhäuten und übervoller Blase Ausschau halten.
8. Einen aggressiven Patienten niemals zwischen Dir und dem Fluchtweg platzieren. Ein aggressiver Patient hat meistens mehr Angst als Du. Einen angespannten Patienten ruhig mal zuerst eine Zigarette rauchen, einen Kaffee trinken und etwas essen lassen
9. Bist Du ein Mann - nimm zur somatischen Untersuchung einer Frau immer eine Krankenschwester mit.
10. Distanz zu sich selbst, die Fähigkeit über sich selbst zu lachen, ein bisschen Humor, Wertschätzung der Patienten und eine Portion Menschlichkeit sind in Krisensituationen hilfreich. Nicht gleich alles persönlich nehmen, was man vom Patienten hört - oft geht es um Selbstwert, beim niedrigen Selbstwertgefühl wird der Therapeut oft niedergemacht um ihn auf gleiche Augenhöhe zu holen...
11. Psychotisch ist nicht gleich dumm - auch wenn es manchmal so vorkommt. Wie mit einem Erwachsenen und nicht wie mit einem Kind sprechen!
12. Patient wirkt auf verschiedene Personen verschieden, oft gibt er sich auch bei verschiedenen Personen verschieden. Bitte auch als Anfänger eigene Einschätzung nicht gleich verwerfen, nur weil alle anderen Therapeuten eine andere Meinung haben.
13. Hast Du ein schlechtes Gefühl, einen suizidalen Patienten gehen zu lassen - halte ihn zurück. Ob er sich _glaubhaft_ von akuter Suizidalität diszanziert, entscheidest Du und nicht die Schwestern. Und Du trägst die Verantwortung.
14. Wunderheilungen sind selten - wirkt ein suizidaler depressiver Patient plötzlich ruhig, gesund und von Suizidalität distanziert, klingt eine Psychose nach einer Dosis Neuroleptikum ab - ist höchste Vorsicht geboten.
15. Psychiatrisches Pflegepersonal hat oft wenig Ahnung von Somatik - manchen Heilerziehungspflegern oder Altenpflegern sind auch Basics nicht geläufig, da sie diese niemals gelernt haben. Sich ärgern bringt nichts, bei Zweifel vor einer telefonischen Anordnung Patienten selbst anschauen.
16. Eine Persönlichkeitsdiagnostik in 15 Minuten ist Humbug. Auch in Zeiten von OPS und Kassendiktat bedarf die psychiatrische Diagnostik einer gewissen Demut. Blickdiagnosen sind ein guter Ansatzpunkt für weiterführende Diagnostik, ersetzen diese jedoch nicht.
17. Auch in der Ära vor ICD, DSM, AMDP, Rating Scales, OPD, Richtlinienpsychotherapie, EBM etc. gab es eine Psychiatrie. Sich mit dieser prähistorischen Wissenschaft zu befassen schadet nicht! :)

[Relaxometrie]

@PsychoFan:
:-top Das ist eine richtig gute Stichwortliste!!! :-top

Was mit noch einfällt:
Das Pflegepersonal steht teilweise -besonders, wenn nachts plötzlich ein Pfleger ausfällt- sehr unter Druck und fordert manchmal mehr Medikation für manchen Patienten ein, als vielleicht wirklich nötig wäre. Medikamentenanordnungen also nur bis zu einer Dosierung, die Du noch rechtfertigen kannst.

[PsychoFan]

Nur "Demut" schreibt man ohne h :-)[/SIZE][/COLOR]

:-blush

[Relaxometrie]

:-blush
Jetzt habe ich meinen Hinweis schnell gelöscht, damit er in den Weiten des WWWs verschwindet, und dann kommt Dein Zitat :-D
Ist doch nicht schlimm, mal einen Schreibfehler zu machen. Was mich nervt, ist allerdings, wenn die Leute Psychiatrie nach dem h ohne i schreiben :-))

[morgoth]

Was ich noch wichtig finde: Viele Patienten wenden sich (zumindest bei uns) mit eher schwammigen Fragestellungen an den deinsthabenden Psychiater. Vieles kann man alleine durch Zuhören klären. Wenn das nicht reicht (aber kein akuter Behandlungsbedarf besteht), ist es noch hilfreich zu wissen, an wen man den Patienten (für den Folgetag) verweisen kann. Die meisten psychiatrischen Abteilungen haben ja eine Instiutsambulanz und sind über integrierte Verosrgung angebunden. Daneben gibt es gute psychosoziale Beratungsstellen diverser Verbände usw. Hier ein paar Anlaufstellen inkl. Telefonnummern bereitlegen ist sicherlich nicht verkehrt.

Zum Pflegepersonal: Hier einfach mal Zuhören, was die meinen, eigene Entscheidung muss/kann man ja so oder so. Häufig kennen die die Leute ja schon von vorherigen Aufenthalten.

Ach so und: VORSICHT vor den berüchtigten Aufnahmen/Verlegungswünschen über Intensiv/Notfallaufnahme/Chirurgische Ambulanz : "Hallo, wir haben hier den Klaus Schmitt, der ist ja gut bekannt in Ihrer Abteilung. Kann der so rüber zu Ihnen oder sollen wir ihn im Bett schicken?"

[jatina]

Mal zusätzlich zu den hier schon gegebenen wertvollen Tips- falls PsychKGs (oder sonstige Patienten) als absolut agressiv, krawallig etc. angekündigt werden: nicht wuschig machen lassen. Meine Erfahrung mit solchen Ankündigungen war in der Regel, das der Patient a) sich bis Eintreffen schon so ausgetobt hatte, das er dann friedlich war b) in manchen Fällen einfach die Situation vorher (also auf der Wache etc.) den Patienten zusätzlich angeheizt hat und er die Psych dann als sicheren Hafen empfindet und da dann ganz anders agiert.
Sollte er doch noch krawallig sein: Polizei nicht gehen lassen! Die bleiben im Zweifel (zumindest bei uns) ohne Probleme dabei bis die Situation geklärt ist.

Nichts desto trotz in solchen- und eigentlich in allen Fällen- Augen und Ohren aufhalten, auch mal auf's Bauchgefühl hören. Wenn Dir etwas nicht koscher vorkommt immer freien Zugang zum Fluchtweg behalten, nie dem Patienten den Rücken zudrehen, weitere Personalpräsenz (und sei es verdeckt, sprich: nur einer von der Pflege mit im Raum, alle Anderen "versteckt" vor der Tür) anfordern. Bis die Situation klar ist bzw. der Patient mediziert ist.

Was Medis angeht- vorher mit den Do's und Don'ts auseinandersetzen- einem intoxikiertem rappeligen Alkoholiker z.B. keine Benzos geben (da Gefahr der Atemdepression).
Wir verwenden bei uns als "Feuerlöscher" in der Akutsituation gerne Haldol plus Benzo (z.B. Tavor expidet), auch i.m.- nicht i.v., wegen der schon ausgeführten Gefahr der NW. Überlappend kann man dann später andere Medis einstellen.

Ansonsten vor Eintreffen Patient, wenn der vorbekannt ist, immer mal in die alten Briefe kucken und sich einen Eindruck machen.

Bei uns ist die Pflege auch sehr fit und hat mir in den ersten Diensten sehr gut mit Rat und Tat zur Seite gestanden.

Du wirst das schon machen!!!! Ich habe mir vor den ersten Diensten (die bei mir erst nach drei Monaten kamen) fast in die Hosen gemacht vor Angst- vor allem, was agressive Patienten angeht. Ist alles zu machen, wenn man vor allem auch gesunden Menschenverstand walten lässt.

Was die Peripherie des Hauses (die Du ja eventuell auch mitversorgen musst?) angeht: noch mal die wichtigsten internistischen Notfälle durchhühnern, falls keine Internisten im Haus sind. Ebenso noch mal psychogene/ "echte" Krampfanfälle anlesen.

Und vor allem: Hintergrund belatschern!!!!! Dafür ist er da- gerade auch wenn die Dienste so schnell kommen, würde ich auf die Hilfe ohne Bauchweh zurückgreifen!

[lupa85]

vielen vielen dank für die vielen nützlichen antworten. ist halt echt hart in der ersten wochen den ersten dienst hab :( aber meine jetzige stelle ist so katastrophal...da hält mich nix mehr
könnt ihr mir vielleicht ein paar notfallmedis mit dosierung aufschreiben?
und was macht ihr denn kokret wenn ein patient aggressiv wird? das mit dem fluchtweg freihalten klingt ja gruselig.

[Antracis]

Bezüglich Haldol i.v. muß man nochmal klar sagen, dass Jansen die i.v.-Zulassung vermutlich zurückgezogen hat, weil man mit dem Zeug höchstens noch ein paar Cents verdient und man keine Lust hatte, doch nochmal das Risiko einen Schadensersatzprozesses tragen zu müssen. Die Datenlage für mögliche Herzryhthmusstörungen ist seit Jahrzehnten bekannt und Haldol bleibt eines der bestuntersuchten Medis in der Psychiatrie.

Wir haben ne Hausregelung gefunden mit kleinen Einstiegsdosen und zeitnahem EKG bei weiterhin i.v.-Gabe. Der Sinn mag dahingestellt sein, dass ist er aber auch dann, wenn man eines der Medikamente, mit denen man die meiste Erfahrung hat, nicht mehr einsetzt, weil plötzlich Daten neu gewichtet werden, die man seit Jahrzehnten kennt. Seitens der FDA gab es die Monitoring-Pflicht bei Haldol auch schon ziemlich lange.

Wenn ich unsere ganzen Pats sehe, die hochintoxikiert nach der Fixierung mit dem Bett durch die Gegend hüpfen, da gibts aus meiner Sicht keine Alternative. I.M. ist schlechter steuerbar, schlechter applizierbar und wirkt doch ziemlich langsam.

Der einzig begrüßenswerte Nebeneffekt: Die Pflege, die im Haldol immer noch oft das einzig seeligmachende sieht , t kann man dann doch eher überzeugen, das Benzos i.v. allein ne Menge bringen. (Manchmal auch nen Atemstillstand :-blush )

Gruß
Anti

[PsychoFan]

könnt ihr mir vielleicht ein paar notfallmedis mit dosierung aufschreiben?
und was macht ihr denn kokret wenn ein patient aggressiv wird? das mit dem fluchtweg freihalten klingt ja gruselig.

Man macht nichts anderes, als z.B. in der Rettungsstelle. Deeskalieren, festhalten, fixieren, medizieren. Wenn zeitnah realisierbar: Polizei um Amtshilfe bitten. Wenn keine Chance die Situation in den Griff zu bekommen und akute Gefährdung des Lebens Dritter: Tür auf und Adieux.

2 Notfallmedikamente musst Du kennen: Diazepam quantum satis , Haloperidol 5-10 mg.

Bei allem anderen ist genug Zeit, die Medikation mit dem Hintergrund zu besprechen. Ist doch klar, dass Du in Deiner ersten Psychiatriewoche noch nicht dienstreif sein kannst. Das kann doch niemand von Dir ernsthaft verlangen.

Und ob Du es glaubst oder nicht: richtig brenzlige Situationen sind selten.

[stennadolny]

Für Haldol I.v. gibt und gab es NIE IRGENDEINE Indikation - wofür auch ? Weder theoretisch noch praktisch ! Bin mein ganzes Psychiaterleben ohne ausgekommen, da reichen Benzos locker - und wenn es unbedingt eine Obersedierung sein muß: Ciatyl Z. Gebe ich sehr selten, aber wenn, dann ordentlich.

Frage mich allerdings schon, was das für eine S****-Psychiatrie ist, in der lupa noch nicht mal ansatzweise im Dienst mitgehen konnte (gegen Bezahlung, selbstverständlich) bzw. eine Einweisung in die Notfälle (auch woanders) erhalten hat.

Würde jedenfalls - trotz Neueröffnung der Abteilung - da auch schnell wieder abdampfen bei solchen Anfänger"nummern"........

Noch etwas: In der Nacht kommt der ganze soziale Schrott in die Psychiatri, den sonst keiner will. Da muß man eigentlich nur wissen, wie man die allermeisten wieder abwimmelt. Und diejenigen, bei denen es gefährlich werden könnte, nicht.

Das ist die Kunst.

In Deutschland beherrschen das viele Russen bereits frisch vom Studium weg in der Psychiatrie blendend. :-stud

[lupa85]

naja ich fang doch erst am 1.10. an...es hat schon geheißen dass ich mitgehen kann in nem dienst und dass ich ne einführung krieg...aber ich find wenn man von anfang mit guten tips gewappnet kommt, dann fühlt man sich einfach sicherer...schlimmer als unsere neurdienste kanns auch net werden...

[Antracis]

Für Haldol I.v. gibt und gab es NIE IRGENDEINE Indikation - wofür auch ? Weder theoretisch noch praktisch !

In Deiner bekanntermaßen sehr eigenen Psychiatriewelt sicher nicht, sonst schon. :-top


Bin mein ganzes Psychiaterleben ohne ausgekommen, da reichen Benzos locker

Besonders bei alkoholintoxikierten Patienten der Knüller!


- und wenn es unbedingt eine Obersedierung sein muß: Ciatyl Z. Gebe ich sehr selten, aber wenn, dann ordentlich.

Gebe ich auch oft - ist aber deutlich schlechter steuerbar, wenn es da kardiale Nebenwirkungen gibt. Und die sind ebenso wie bei Haldol möglich und beschrieben. Ich habe da lieber ne HWZ von Stunden und nicht von Tagen, wenn die Lage unübersichtlich und die Zeit knapp ist...

[jemand]

In Deiner bekanntermaßen sehr eigenen Psychiatriewelt sicher nicht, sonst schon. :-top


Das würde mich jetzt aber (frei von jeder Ironie...) interessieren?!

[jemand]

haldol i.v. ist wohl eher den Kardiologen vorbehalten. also, liebe psychiater, bitte lasst den scheiss ... (http://www.kompendium-news.de/2010/10/haloperidol-%e2%80%93-erganzung-der-news-vom-972010-zur-intravenosen-applikation-von-haloperidol/) :-))

[Antracis]

haldol i.v. ist wohl eher den Kardiologen vorbehalten. also, liebe psychiater, bitte lasst den scheiss ... (http://www.kompendium-news.de/2010/10/haloperidol-%e2%80%93-erganzung-der-news-vom-972010-zur-intravenosen-applikation-von-haloperidol/) :-))

Man sollte wie gesagt die Hintergründe dieser Entwicklung kennen, nicht einfach blind verlinken und sich einfach mal Fragen, warum ein Hersteller die i.v.-Zulassung nach über 50 Jahren zurückzieht, obwohl sich die Datenlage nicht wesentlich verändert hat.

Die Evidenzlage ist insgesamt auch höchst dürftig und die Alternativen sind wirklich interessant. Benzodiazepine i.v. ? Klar, sedieren auch besser, verbieten sich aber bei intoxikierten Patienten. Und fragt doch mal an bei den länderübergreifenden Datenbanken an, wie viele Fälle in den letzten Jahren jeweils gemeldet wurden bezüglich Reanimation bei Benzos-i.v. und Haldol i.v. ? Das eine ist nicht ungewöhnlich, das andere hingegen eine Rarität. Die orale Applikation ist keine Alternative, denn man nimmts ja gerade dann, wenn der Pat. nichts orales einnehmen will. Andere Antipsychotika ? Da gibt es keine Evidenzen, außer das beispielsweise Olanzapin i.m. und zusätzlich Benzos parenteral auch nicht geht und Olanzapin oral + Benzos auch zunehmend kritischer gesehen wird. Geradezu hirnrissig erscheint mir das tatsächlich teilweise praktizierte Ausweichen auf Benperidol.i.v., das ist noch hochpotenter und bei gleichem Wirkungsprinzip muss man sich die kardiale unbedenklichkeit schon erträumen. Eine Acuphase ist schlecht steuerbar und kardial auch keinesfalls unbedenklich, viel Spaß bei der HWZ, wenns wirklich Probleme gibt und man nicht genau weiß, was der Pat. eigentlich hat. ( Habe selbst einen hochgradigen AV-Block erlebt und das durften dann 3 tage lang die Kardiologen ausbaden, weil die Wirkdauer ja so lange ist. Der Pat. hatte vorher einen Av I Grades gehabt, war zum Aufnahmezeitpunkt nicht bekannt/erkannt). Bleibt Haldol i.m. Applikation bei fixierten unkooperativen Patienten alles andere als unproblematisch, zudem die Risiken der i.m.-Injektion und auch schlechter Steuerbar. Um hier eine Risikoabwägung bezüglich i.v. zu treffen, müßte man schon valide quantitativ belastbare Daten haben. (Die FDA hatte 2007 als Grundlage für ihre Warnung 28 Einzelfallberichte, darunter zum Teil natürlich auch Pat. mit entsprechenden Risikofaktoren und Gabe von hohen Dosen...)


Haldol wird von Ärzten und vor allem auch vom Pflegepersonal in seiner akuten antipsychotischen Wirkung gnadenlos überschätzt und ich bin echt für einen sehr zurückhaltenden Einsatz, aber es gibt Indikationen. Ingesamt würde ich die Parallele zu Metamizol ziehen, was in Deutschland teilweise wie Wasser konsumiert wird, in anderen Ländern vom Markt genommen wurde. Auch hier scheint mir, wie beim Haldol, einfach die genaue und strenge Prüfung der Indikation und Alternativen angesagt. Aber halt auch eine Risikoabwägung.

[EKT]

Haldol wird von Ärzten und vor allem auch vom Pflegepersonal in seiner akuten antipsychotischen Wirkung gnadenlos unterschätzt und ich bin echt für einen sehr zurückhaltenden Einsatz, ...

Die Logik dieses Satzes erschließt sich mir nicht so ganz.

[gnuff]

Für Haldol I.v. gibt und gab es NIE IRGENDEINE Indikation - wofür auch ? Weder theoretisch noch praktisch ! Bin mein ganzes Psychiaterleben ohne ausgekommen, da reichen Benzos locker - und wenn es unbedingt eine Obersedierung sein muß: Ciatyl Z. Gebe ich sehr selten, aber wenn, dann ordentlich.

Haha... mach mal Dienst auf einer operativen Intensivstation mit lauter durchgeknallten Opas und Omas. Da wirst Du mit ausschliesslich Benzos jede Menge Spass haben...

PS: achja, was verstehst Du denn unter "Obersedierung"?

[Antracis]

Die Logik dieses Satzes erschließt sich mir nicht so ganz.

Mit Recht, schlicht verschrieben in der Eile, überschätzt war gemeint. Ich habs korrigiert. Ansonsten kann man mich natürlich deshalb gerne Steinigen. Hätte es auch anders formulieren müssen, dass es viele sind, die es überschätzen. Das es nur meine Meinung ist, sollte klar sein. ;-)

[morgoth]

Was haltet Ihr denn so von Aripiprazol i.m. im Akutfall?