Alarm RTW / NEF - Bewußtlose Person

[Brutus]

Moin.
Da es im RS-Trainingscenter mittlerweile doch arg verwaist aussieht, werde ich hier mal ein paar nette Fallbeispiele posten:

Es ist ein schöner Tag im Frühjahr. Nach einer sehr kalten Nacht ist es mittlerweile sonnig, Temperatur liegt bei 10°C. Es ist kurz nach 8 Uhr, eigentlich wolltet ihr kurz zur Cafeteria frühstücken. Kurz vor eurem Ziel bimmelt der Melder mit der Einsatzmeldung bewußtlose Person.
Im NEF erfahrt ihr, dass es zur örtlichen Gesamtschule geht. Dort angekommen findet ihr einen verlassenen RTW, ein paar Schulkinder stehen aufgeregt vor einem Wald und winken. Sie sollen euch zu dem Lehrer und den Klassenkameraden bringen, die bei dem Patienten geblieben sind. Die RTW-Besatzung sei schon auf dem Weg mit der Ausrüstung, müsse aber einen etwas weiteren Weg nehmen, da der direkte Zugang nur ein Trampelpfad ist. Lt. Kindern liege der Patient ca. 500m im Wald und habe sich nicht mehr bewegt, als sie ihn gefunden haben. Auf dem Weg erzählen sie Euch noch, dass sie mit ihrem Biologielehrer im Wald Tiere und Pflanzen bestimmen wollten und dabei den Mann gefunden haben. Nach einiger Zeit seht ihr durch das Dickicht ein Grüppchen Personen stehen. Als ihr auftaucht, schickt der Lehrer die Kinder etwas zu Seite. Neben einem Baum liegt ein Mann in einer "Art" stabiler Seitenlage. Die RTW-Crew hört ihr in der Nähe fluchen...

Was nun?

[Kackbratze]

Selbstschutz beachten.
Patient anschauen (Verletzungen, etc), Vitalparameter, Crew-Ranrufen, Kinder wegschicken, Lehrer für Anamnese Ranrufen.

BZ, EKG.

Ausser er ist Reanimationspflichtig oder definitiv Verstorben, dann wird die Reihenfolge variiert.

[Brutus]

Selbstschutz beachten.
Patient anschauen (Verletzungen, etc), Vitalparameter, Crew-Ranrufen, Kinder wegschicken, Lehrer für Anamnese Ranrufen.

BZ, EKG.

Ausser er ist Reanimationspflichtig oder definitiv Verstorben, dann wird die Reihenfolge variiert.

Ja, so machen wir... Zur Zeit geht von dem Ort hier anscheinend keine Gefahr aus. Die Kinder werden von dem Lehrer gerade wieder zur Schule zurück geschickt.
Der Patient liegt wie gesagt auf der Seite, hat einen kräftige Puls um die 70/min und atmet mit ca. 8/min.
Von der Crew hört man mittlerweile Wortfetzen, es geht um "Schei**-Gestrüpp", man kann sie kurze Zeit später auch sehen, wie sie zwischen den Bäumen auftauchen.

Der Lehrer kann nicht viel sagen. Er sei mit den Kindern um 8 Uhr in den Wald gegangen, gegen 8:10 Uhr hätten die Kinder ihn aufgeregt gerufen. Der Mann habe die ganze Zeit über geatmet, habe aber keine Reaktion gezeigt. Deshalb habe man ihn in die stabile Seitenlage gelegt.

Die Crew ist mittlerweile angekommen, da wir ja eh die Standards haben wollen: SO2: 97%, HF 75/min, RR 120/50. EKG sieht grob orientierend unauffällig aus. BZ (Stix) 245mg/dl.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Legen eines i.V. Zugangs;
Inspektion des Patienten (Einstichstellen?; Hämatome?; Verletzungen?)
Inspektion der Pupillen und Untersuchung der Pupillenreaktion;
Inspektion des Mundraums (Zungenbiss?);
Hostentaschen inklusive Geldbeutel des Patienten durchschauen lassen (Notfallausweis? Hinweise auf die Einnahme von Medikamenten?)
grobe Neurologische Untersuchung (Babinski?);

[Brutus]

Legen eines i.V. Zugangs;
Inspektion des Patienten (Einstichstellen?; Hämatome?; Verletzungen?)
Inspektion der Pupillen und Untersuchung der Pupillenreaktion;
Inspektion des Mundraums (Zungenbiss?);
Hostentaschen inklusive Geldbeutel des Patienten durchschauen lassen (Notfallausweis? Hinweise auf die Einnahme von Medikamenten?)
grobe Neurologische Untersuchung (Babinski?);

Ja, wird gemacht. Da der Patient ja eh für EKG und Zip&Zap auf den Rücken umgelagert wurde, können wir mal schnell einen Zugang legen. Auf dem HR kann ohne Probleme eine grüne Viggo etabliert werden, dabei keine Abwehrreaktion des Patienten. Grob orientierend kann man folgende Befunde erheben: ca. 70j. Mann, guter AZ und EZ. Keine offensichtliche Einstichstellen oder Hämatome, ebenso keine Verletzungen. Die Pupiellen sind mw, isokor und reagieren verzögert auf Lichtreize. Ein Zungenbiß ist nicht zu erkennen. Jedoch atmet der Patient in Rückenlage deutlich schlechter als in der Seitenlage. Nebenbefundlich Vollprothese oben und unten.
Keine Reaktion auf SR, keine Abwehrreaktionen.

Während der Untersuchung klingelt plötzlich das Handy des Patienten, am anderen Ende meldet sich die Tochter, die den Vater morgens vermisst hat.
Lt. dieser Tochter hat der Patient einen NIDDM, arterielle Hypertonie, sonst keine Vorerkrankungen. An Medikamenten nehme er Metformin, Ramipril und Metoprolol.
Ach ja, warum sie überhaupt anrufe: der Vatter habe wohl eine beginnende Demenz und sie mache sich Sorgen, weil er zum Frühstück nicht dagewesen sei. Wann er allerdings gegangen sei, wisse sie nicht. Sie dachte erst, er sei mit dem Hund draußen, der habe aber wohl in der Küche gelegen und geschlafen...

[Kackbratze]

O² über Maske, Sättigung beachten. Körpertemperatur messen.
Da Patient scheinbar stabil warm einpacken und in Klinik mitnehmen.

Intubation sehe ich zum jetzigen Zeitpunkt keine Indikation für. Intoxikationen kann ich nicht sehen/ausschließen.
ICB, Insult, etc. kann ich aktuell auchnicht sehen.

[Brutus]

O² über Maske, Sättigung beachten. Körpertemperatur messen.
Da Patient scheinbar stabil warm einpacken und in Klinik mitnehmen.

Intubation sehe ich zum jetzigen Zeitpunkt keine Indikation für. Intoxikationen kann ich nicht sehen/ausschließen.
ICB, Insult, etc. kann ich aktuell auchnicht sehen.

Gut, im Wald können wir anscheinend ja nichts Gutes mehr für ihn tun. Ein paar Meter entfernt verläuft ein Forstweg, der zwar ein gutes Stück länger als der Trampelpfad ist, aber zumindest mit der Trage befahrbar scheint. Nach Umlagerung auf die Trage und langsamen Transport fällt schon eine zunehmende Beeinträchtigung der Atmung im Sinne einer Verlegung der Atemwege in Rückenlage auf. Mit ein bißchen Unterstützung Marke Esmarch steigt die Sättigung aber wieder umgehend auf Werte um 98% ohne O2-Gabe. Im RTW gründlicher Bodycheck: keine Verletzungen, Vitalwerte weiter stabil, weiterhin deutliche Behinderung der Atmung. In den Taschen finden wir ein Portemonnaie, und eine Mappe mit Krankenversichertenkarte, Ausweis und Monatskarte für den ÖPNV.
Ach ja, der NEF-Assistent hat noch eine Überraschung: Körperkerntemperatur liegt bei 32°C.

So. Wo fahren wir hin? Das Krankenhaus am Rande der Stadt (kleines Haus der Minimalversorgung) ca. 15 Minuten, ansonsten blieben 2 größere KH in der Nachbarstadt, gehobene Grund- und Regelversorgung incl. Neurologie, Corolabor, ..., ca. 20-25min. Oder eben Richtung in den Pott rein, da Maximalversorger aber eben auch 40-45 min. Anfahrt.

Was sollen wir denn anmelden?
Noch Maßnahmen vor Ort?

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Hat der Patient denn irgendwelche Pyramidenbahnzeichen?
Klart er wieder auf?

Man müsste den Patienten halt nun "warm" einpacken, vorgewärmte Infusionslösungen verwenden und ihn intensivst Überwachen (insb. RR und EKG, aber natürlich auch SpO2)
Da vieles in der Situation noch unklar ist und aber eine Bewußtlosigkeit vorliegt, der Patient aber Kreislaufstabil ist würde, ich die 40-45 Min zum Maximalversorger in Kauf nehmen.

Eine Intubation wäre unter der Verdachtsdiagnose einer ICB gerechtfertigt.

Ursachen für die Bewußtlosigkeit: Hypoglykämie scheidet aus, postiktale Nachschlafphase hmm.. der liegt offensichtlich schon länger da, sonst würde die Hypothermie nicht bestehen, eine Hypothermie als Ursache der Bewußtlosigkeit finde ich nicht so sinnig (Situation, Kreislaufstabil).
Ischämischer Insult wäre meiner Meinung nach noch eine Verdachtsdiagnose.

Anmeldung beim Maximalversorger:
V.a. ICB und moderater Hypothermie, Aufnahme über den Schockraum.

Man könnte sich lediglich noch überlegen, ob man sich für die 40-45 Min Transportzeit nicht ein Lufttaxi bestellt.

[Rico]

Vor der Abfahrt vielleicht nocheinmal die nähere Umgebung anschauen nach Hinweisen auf einen Suizidversuch (Medischachteln, -blister) oder akzidentelle Intoxikation mit Gewächsen des Waldes (verwirrter hungriger Mann trifft auf Pilz, Beere & Co).

Wenn der Hinweise auf eine Problematik der oberen Atemwege hat, dann lohnt vielleicht bei der offensichtlich geringen Abwehr des Patienten mal ein schneller Blick mit dem Laryngoskop bis zur Glottis ob da irgendwas zu bergenndes liegen könnte.

Ansonsten Kurs mindestens auf den Regelversorger sofern man da schnell ein CCT kriegt und eine Intensivstation (vorzugsweise internistisch) hat...

...und cave Bergungstod... aber er ist ja schon im RTW...:-wow

[Brutus]

Hat der Patient denn irgendwelche Pyramidenbahnzeichen?
Klart er wieder auf?
Beides nein. Weiterhin tiefe Bewußtlosigkeit.


Man müsste den Patienten halt nun "warm" einpacken, vorgewärmte Infusionslösungen verwenden und ihn intensivst Überwachen (insb. RR und EKG, aber natürlich auch SpO2)
Da vieles in der Situation noch unklar ist und aber eine Bewußtlosigkeit vorliegt, der Patient aber Kreislaufstabil ist würde, ich die 40-45 Min zum Maximalversorger in Kauf nehmen.
Also warm einpacken ja, warme Infusionen nicht vorhanden. Aber die Standheizung bollert. Überwachung ist dran und die Werte sind gleich der Auffindesituation. Wir haben uns allerdings erst mal für die Nachbarstadt entschieden: Neurologie incl. CT mit V.a. cerebrales Geschehen.


Eine Intubation wäre unter der Verdachtsdiagnose einer ICB gerechtfertigt.
Für mich hat alleine die tiefe Bewußtlosigkeit ohne Schutzreflexe ausgereicht. :-)) Bei einem 15-20min. Transport darf man auch vorher optimale Verhältnisse schaffen. :-meinung


Ursachen für die Bewußtlosigkeit: Hypoglykämie scheidet aus, postiktale Nachschlafphase hmm.. der liegt offensichtlich schon länger da, sonst würde die Hypothermie nicht bestehen, eine Hypothermie als Ursache der Bewußtlosigkeit finde ich nicht so sinnig (Situation, Kreislaufstabil).
Ischämischer Insult wäre meiner Meinung nach noch eine Verdachtsdiagnose.

Anmeldung:
V.a. ICB und moderater Hypothermie, Aufnahme über den Schockraum.
Wir haben uns auch erst mal auf einen Apoplex / ICB geeinigt.
Aber 32°C ist schon eine ordentliche Hypothermie!
Schockraum hat sich angesichts der Intubation erledigt. ITS darf angesteuert werden...


Man könnte sich lediglich noch überlegen, ob man sich für die 40-45 Min Transportzeit nicht ein Lufttaxi bestellt.
Ja, hätte man machen können. Der nächste war aber im Einsatz und Nummer 2 hätte zu lange gedauert.


Vor der Abfahrt vielleicht nocheinmal die nähere Umgebung anschauen nach Hinweisen auf einen Suizidversuch (Medischachteln, -blister) oder akzidentelle Intoxikation mit Gewächsen des Waldes (verwirrter hungriger Mann trifft auf Pilz, Beere & Co).
Ja! Leider nichts verwertbares. Karger Nadelwald ohne eßbare Gewächse im Unterholz. Abfall lag da auch nicht rum.


Wenn der Hinweise auf eine Problematik der oberen Atemwege hat, dann lohnt vielleicht bei der offensichtlich geringen Abwehr des Patienten mal ein schneller Blick mit dem Laryngoskop bis zur Glottis ob da irgendwas zu bergenndes liegen könnte.
Ja. Genauso habe ich es auch gesehen. Ohne Medikamentengabe war eine Einstellung ohne Probleme möglich. Auch hier keine Abwehrreaktion. Daraufhin problemlose Intubation mit einem Tubus 8,0, und maschinelle Beatmung mit der "Luftpumpe" Medumat Standard. Ebenfalls ohne Gegenatmung, Pressen, o.ä.


Ansonsten Kurs mindestens auf den Regelversorger sofern man da schnell ein CCT kriegt und eine Intensivstation (vorzugsweise internistisch) hat...

...und cave Bergungstod... aber er ist ja schon im RTW...:-wow

O.K. Wir fahren wie oben angekündigt zum Regelversorger. Intensiv ist informiert. Beatmeter Patient, Neurologie.

Noch was, bevor wir losfahren?

[Relaxometrie]

Noch was, bevor wir losfahren?
Was für Infusionen hängen denn dran? Wenn nach vorsichtiger Erwärmung die Gefäße der Peripherie wieder öffnen, braucht der Patient Volumen.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Noch was, bevor wir losfahren?

Jo, wenn du von einem ischämischen Insult ausgehst kannst du bei dem Patienten noch versuchen den RR zu steigern.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

ITS darf angesteuert werden...


Eigentlich sollte die 1.Station für den Patienten das CT sein, so rein organisatorisch. Auch wenn es in der Praxis oftmals anders abläuft....

(Und richtig große Häuser haben nunmal im Schockraum auch oftmals ein CT stehen. :-party) ;-)

[Brutus]

Was für Infusionen hängen denn dran? Wenn nach vorsichtiger Erwärmung die Gefäße der Peripherie wieder öffnen, braucht der Patient Volumen.
Wollen wir den Patienten denn deutlich erwärmen? Die Maßnahmen im RTW dienen in erster Linie dazu, die Temperatur zu halten. Zur Zeit hängt eine Ringerlösung 500ml. Die erste ist gleich durch, wird gegen eine neue getauscht.


Jo, wenn du von einem ischämischen Insult ausgehst kannst du bei dem Patienten noch versuchen den RR zu steigern.
Der Blutdruck ist ja seit der Ankunft gleich geblieben, ist immer noch um die 130/50. Was möchtest Du denn geben? Auf welchen Zielwert soll der RR gehoben werden?


Eigentlich sollte die 1.Station für den Patienten das CT sein, so rein organisatorisch. Auch wenn es in der Praxis oftmals anders abläuft....
(Und richtig große Häuser haben nunmal im Schockraum auch oftmals ein CT stehen. :-party) ;-)
Ja, stimmt. In richtig großen Häusern ist das so. Da wäre die Reihenfolge Schockraum, CT, Intensiv...
Leider ist das CT in kleineren Häusern häufig irgendwo im Haus, so dass meist mit intubierten Patienten zuerst die Intensiv angesteuert wird. Ist in diesem Fall auch so. Und letztendlich auch die richtige Entscheidung gewesen. Dazu später mehr. :-))

[Miss]

Wäre bei uns auch schwierig, direkt mit dem Patienten ins CT zu fahren. Wenn er über den SR kommt, dann übernimmt der Intensiv-Arzt, ansonsten muß noch der NA mit ins CT -und das ist ja nicht wirklich der Zweck der Sache :-nix
Ist in anderen Häusern hoffentlich schlauer gelöst, aber wir haben auch kein spezielles Traumazentrum und keine NCh, daher weniger Schockraumalarmierungen.

RR würd ich wenn moderat anheben wollen, MAP von 80 wäre ganz schön. Und neurologisch ergab sich bei der Untersuchung sonst gar nix? EKG auch vollkommen unauffällig?

[muhkuhgoeswild]

frage zur Intubation: bei GCS unter 8, so wie es am Anfang scheint, ist eine Intubation gerechtfertigt! Und auch aufgrund keinerlei Reaktion auf orgendliche Schmerzreize sofortige Intubation. RR würd ich nicht anheben, sondern bei 130 syst. belassen.
Anmeldung aber eher mit v.a. Intoxikation unklarer Genese. Neurologisch ist ja erstmal unauffällig gewesen?!
Sonst irgendwelche Gerüche oder Hauterscheinungen feststellbar ?!

[Hellequin]

Neurologisch ist ja erstmal unauffällig gewesen?!
Naja eine bewußtlose Person ohne Reaktion auf Außenreize hat eigentlich keinen wirklich zielführenden verwertbaren Neurostatus. Von daher ist das anfahren eines KHs wo man eine cerebrale Bildgebung durchführen kann mMn durchaus indiziert.


Wäre bei uns auch schwierig, direkt mit dem Patienten ins CT zu fahren. Wenn er über den SR kommt, dann übernimmt der Intensiv-Arzt, ansonsten muß noch der NA mit ins CT -und das ist ja nicht wirklich der Zweck der Sache :-nix
OT: Bei uns übernimmt das der Rufdienst der Anästhesisten und mit dem Umweg über die Intensiv geht da meines Erachtens auch einfach zuviel Zeit verloren falls es sich um eine therapierbare Ursache handelt bei der unter Umständen eine Sekundärverlegung notwendig ist.

[ehem-user-02-08-2021-1033]

Der Blutdruck ist ja seit der Ankunft gleich geblieben, ist immer noch um die 130/50. Was möchtest Du denn geben? Auf welchen Zielwert soll der RR gehoben werden?


Also den ischämischen Insult sollte man vom Blutdruck bei einer initial bestehenden Hypotonie über 200 systolisch ja auch nur moderat senken mit der Begründung einen ausreichenden Perfusionsdruck für das Gehirn zu gewährleisten...

Man könnte sich halt in unserem Fall mal 150 systolisch durch Akrinor i.v. überlegen, oder?

[Brutus]

RR würd ich wenn moderat anheben wollen, MAP von 80 wäre ganz schön. Und neurologisch ergab sich bei der Untersuchung sonst gar nix? EKG auch vollkommen unauffällig?
Gut, heben wir den Blutdruck ein wenig an. Womit? Wieviel?
Neurologisch: siehe Befund oben.
EKG: für den Otto-Normal-Anästhesisten Normalbefund.


frage zur Intubation: bei GCS unter 8, so wie es am Anfang scheint, ist eine Intubation gerechtfertigt! Und auch aufgrund keinerlei Reaktion auf orgendliche Schmerzreize sofortige Intubation. RR würd ich nicht anheben, sondern bei 130 syst. belassen.
Anmeldung aber eher mit v.a. Intoxikation unklarer Genese. Neurologisch ist ja erstmal unauffällig gewesen?!
Sonst irgendwelche Gerüche oder Hauterscheinungen feststellbar ?!
Naja. Die Regel GCS<8 = Intubation handhabe ich mittlerweile relativ flexibel. Wenn Du strikt danach gehen würdest, müsstest Du die Hypoglykämie, den postikterischen Krampf und einige andere Patienten beschnorcheln...
In diesem Fall bin ich aber völlig Deiner Meinung. Nur sofort? Also ich intubiere, wenn es denn möglich ist, gerne unter kontrollierten Bedingungen. In diesem Fall im RTW. Warum unter schlechten Bedingungen im Wald, dreckig, dunkel und naß, wenn es auch schön im Warmen geht?


Naja eine bewußtlose Person ohne Reaktion auf Außenreize hat eigentlich keinen wirklich zielführenden verwertbaren Neurostatus. Von daher ist das anfahren eines KHs wo man eine cerebrale Bildgebung durchführen kann mMn durchaus indiziert.
OT: Bei uns übernimmt das der Rufdienst der Anästhesisten und mit dem Umweg über die Intensiv geht da meines Erachtens auch einfach zuviel Zeit verloren falls es sich um eine therapierbare Ursache handelt bei der unter Umständen eine Sekundärverlegung notwendig ist.
OK. Also ab ins Krankenhaus. Fraktioniert erhält der Patient Akrinor. Der Transport verläuft unauffällig. Der Patient ist jedoch weiterhin tief bewusstlos, ohne Reaktion auf die Beatmung.

[Miss]

Gut, heben wir den Blutdruck ein wenig an. Womit? Wieviel?

Hast Du ja unten schon beantwortet, aber wäre für mich auch Mittel der Wahl, Akrinor, 1 Amp. auf 10 aufziehen, mlweise geben.

Gut, neurogisch/kardiologisch nix, was uns ins Auge springt. Gabs denn irgendwelche Hinweise auf ne Intox.? Mit den Medikamenten, die der Patient so nimmt, ist das ja nicht ganz so einfach zu verwirklichen -außer er hätte eine Laktatazidose durch Metformin :-nix
Da wird uns die BGA ja später weiterhelfen.