Archiv verlassen und diese Seite im Standarddesign anzeigen : Alarm RTW / NEF: bewußtlos in der Wohnung
Danke für die Verbesserungen. Ist es eigentlich unerwünscht, wenn ich hier als Dreiviertelblinder versuche, mitzuspielen?
Ansonsten finde ich Ellikas Vorschlag (Magensonde + weiterer Intubationsversuch) super.
Frage am Rande: Brutus, magst du sagen, in welcher Gegend des Sauerlands du so unterwegs bist? Ich bin nämlich selbst quasi Sauerländer.
Danke für die Verbesserungen. Ist es eigentlich unerwünscht, wenn ich hier als Dreiviertelblinder versuche, mitzuspielen?
Ansonsten finde ich Ellikas Vorschlag (Magensonde + weiterer Intubationsversuch) super.
Frage am Rande: Brutus, magst du sagen, in welcher Gegend des Sauerlands du so unterwegs bist? Ich bin nämlich selbst quasi Sauerländer.
PN!
Übrigens: unsere Posts haben sich wohl überschnitten, siehe vorherige Seite...
Relaxometrie
19.08.2011, 15:30
Gestaute Venen und die weiterhin nicht vorhandene Sättigung (selbst unter Beatmung mittels endotrachealem Tubus nicht) lassen doch schon eine Verdachtsdiagnose aufkommen? Aber wahrscheinlich ist es dafür noch zu früh :-nix
Die Zyanose und die gestauten Venen erhärten unseren "Verdacht" auf eine kardiale Ursache. Ödematös wirkt der Patient allerdings nicht?
Irgendwie denke ich auch an eine Thrombose, aber die Venen sind ja sowohl am Hals als auch an der unteren Extremität gestaut. Vielleicht eine massive LAE, sodass sich einfach alles vor dem rechten Herzen staut? Das EKG zeigt nicht zufällig ein SIQIII-Muster? Nach Auskultation des Thorax nochmal hands on, spricht nicht zufällig was für n Pneu aus irgendeinem Grunde?
Gestaute Venen und die weiterhin nicht vorhandene Sättigung (selbst unter Beatmung mittels endotrachealem Tubus nicht) lassen doch schon eine Verdachtsdiagnose aufkommen? Aber wahrscheinlich ist es dafür noch zu früh :-nix
Zu früh? Nach mittlerweile einer halben Stunde REA? Ich weiß nicht...
Die Zyanose und die gestauten Venen erhärten unseren "Verdacht" auf eine kardiale Ursache. Ödematös wirkt der Patient allerdings nicht?
Irgendwie denke ich auch an eine Thrombose, aber die Venen sind ja sowohl am Hals als auch an der unteren Extremität gestaut. Vielleicht eine massive LAE, sodass sich einfach alles vor dem rechten Herzen staut? Das EKG zeigt nicht zufällig ein SIQIII-Muster? Nach Auskultation des Thorax nochmal hands on, spricht nicht zufällig was für n Pneu aus irgendeinem Grunde?
So, langsam wirds... Kardiale Ursache? Möglich! Ödematös wirkt er nicht. Aber so wirklich beurteilen, :-nix... Er hat halt stramme Waden, aber sieht zumindest nicht nach Ödemen aus. Gestaute Venen hat er.
Das Defi-Bild zeigt immer noch breite Kammerkomplexe... Mit einer Frequenz von 38/min. Keine Änderung seit mittlerweile über 30 Minuten und ca. 10-15mg Supra, 1mg Atropin, CRP, ... ... Ob da irgendwelche Muster drin sind, kann man auf der Defi-Ableitung nicht wirklich erkennen.
Was wäre denn jetzt eine Diagnose, damit wir hier endlich mal zu Potte kommen Doktor! Wir reanimieren hier schon seit über 30 Minuten, und haben bisher nichts erreicht. Einpacken und fahren? Oder sollen wir noch was machen?
Oder hier bleiben? Und dann???
Danke für die Verbesserungen. Ist es eigentlich unerwünscht, wenn ich hier als Dreiviertelblinder versuche, mitzuspielen?
Das ist absolut erwünscht! :-) Ist ja auch ein Trainingscenter, und hier mischen jede Menge Halbblinde rum (incl. mir als zwar Sandmann, aber ohne richtige NEF Erfahrung). :-winky
Ähm zum Fall, diese Zyanose plus die gestauten (Hals-)venen lassen mich ja an eine LAE denken. Allerdings woher kommt dieses massive Erbrechen? Ist das sekundär? Was macht der Bauch? Sieht der nach akutem Abdomen aus?
Gibts Anzeichen für ne Intoxikation? (Fragen über Fragen :-)))
Falls wir jetzt wirklich sagen akute Lungenembolie und daher frustrane Rea, dann müssten wir an ne Lyse denken. Wie schauts denn so aus mit präklinischer Lyse? Haben wir was da?
Das ist absolut erwünscht! :-) Ist ja auch ein Trainingscenter, und hier mischen jede Menge Halbblinde rum (incl. mir als zwar Sandmann, aber ohne richtige NEF Erfahrung). :-winky
In diesem Fall bin ich selber über eine halbe Stunde als Vollblinder rumgelaufen... :-)) :-)) :-nix :-nix
Ähm zum Fall, diese Zyanose plus die gestauten (Hals-)venen lassen mich ja an eine LAE denken. Allerdings woher kommt dieses massive Erbrechen? Ist das sekundär? Was macht der Bauch? Sieht der nach akutem Abdomen aus?
Gibts Anzeichen für ne Intoxikation? (Fragen über Fragen :-)))
Genau zu der LAE sind wir im RS-Forum auch gekommen. :-)) War aber nicht des Rätsels Lösung...
Zum Erbrechen: Der Patient war schlichtweg adipös. Und das Gewicht hat wie bei einem gestrandeten Wal auf den Magen gedrückt und das Mittagessen und diverse Kaltgetränke aus den Eingeweiden wieder zurückgedrückt.
Ein akutes Abdomen ist zwar nicht auszuschließen, aber esse ich mit einem akuten Abdomen noch reichlich zu Mittag??? Eher nicht.
Übrigens: Unsere Dreiviertelblinde ist mal auf dem richtigen Weg :-)) :-))
Relaxometrie
19.08.2011, 16:30
Ok, meine Verdachtsdiagnose war auch eine fulminante LAE. Über Brutus' Anmerkung, daß der passagere Schrittmacher noch zum Einsatz kommen wird, habe ich mich da einfach mal hinweggesetzt.
Aber es ist ja keine LAE.
Dann ist auch davon auszugehen, daß die nicht meßbare Sättigung eher ein Artefakt ist, da in der Peripherie einfach nichts ankommt? Denn wenn die seit >30 Minuten nicht messbare Sättigung den Tatsachen entspräche, wäre das neurologische Outcome wohl sehr mau.
Also geht es in Richtung Kammerersatzrhythmus bei AV-Block 3°, der aber mit einer Frequenz von 38/min keinen suffizienten Kreislauf entstehen lässt?
Du bist ja gemein! Wer soll denn "unsere Dreiviertelblinde" sein. Die werte, weibliche Miss, ist ja sowohl nach eigener Bezeichnung als auch nach meiner Einschätzung eines Anästhesie-Assis im vierten Jahr eine Halbblinde, wenn nicht sogar deutlich sehender. Der Dreiviertelblinde bin dann ja wohl ich.
Es steht also Miss' Frage nach einer Intoxikation im Raum. Können wir denn im Erbrochenen irgendwas erkennen? Es ist nicht zufällig Pilz-Saison? Fragen wir doch mal die Ehefrau, was es so gegeben hat und ob da irgendwas Selbstgepflücktes bei war. Medikamente nimmt er ja anscheinend nicht. Hat er sich in den letzten Tagen irgendwo "beruflich" rumgedrückt, also hat er irgendwas gearbeitet, vielleicht auch nur an der eigenen Hütte?
Und meine Frage ist ja immer noch, ob es nicht auch ein Pneu sein könnte. Ich komme wohl nur drauf, weil ich vor kurzem etwas über Traumaversorgung gelesen habe, aber es soll ja auch so etwas wie sich langsam entwickelnde (seit ein paar Tagen 'lurig' gewesen) Spontanpneus geben und auch da könnte ich mir einen deutlich erschwerten Rückfluss zum Herzen vorstellen. Oder es besteht eine Rechtsherzinsuffizienz, die in Folge der Bradykardie/Rhythmusstörung dekompensiert ist?
Im Rahmen einer so langen Rea können wir doch bestimmt ein paar mehr Elektroden anbringen und ein Mehrkanal-EKG ableiten?
Fragen über Fragen :D
Ok, meine Verdachtsdiagnose war auch eine fulminante LAE. Über Brutus' Anmerkung, daß der passagere Schrittmacher noch zum Einsatz kommen wird, habe ich mich da einfach mal hinweggesetzt.
Aber es ist ja keine LAE.
Dann ist auch davon auszugehen, daß die nicht meßbare Sättigung eher ein Artefakt ist, da in der Peripherie einfach nichts ankommt? Denn wenn die seit >30 Minuten nicht messbare Sättigung den Tatsachen entspräche, wäre das neurologische Outcome wohl sehr mau.
Also geht es in Richtung Kammerersatzrhythmus bei AV-Block 3°, der aber mit einer Frequenz von 38/min keinen suffizienten Kreislauf entstehen lässt?
Und genauso habe ich damals auch vor dem Patienten gekniet. Irgendwie passte einfach nichts so richtig zusammen. Übrigens, den passageren SM hat er nicht gekriegt... Da kam noch was anderes.
Also, im Defi-Bild immer noch das gleiche Geschehen. Und seit mittlerweile 40 Minuten keine Änderung trotz der Supra- und Atropingaben. Zu keinem Zeitpunkt ein messbarer Druck oder eine Sättigung.
Die Rettungsassitenten sehen Euch fragend an. Was tun?
Was könnte denn noch gemacht werden, um eine Diagnose zu bekommen? Irgendetwas noch nicht erledigt? Irgendwelche Fehler oder Maßnahmen noch nicht durchgeführt?
Fragen über Fragen. Und dazu ein Patient, der irgendwie nicht will wie wir... :-nix
Du bist ja gemein! Wer soll denn "unsere Dreiviertelblinde" sein. Die werte, weibliche Miss, ist ja sowohl nach eigener Bezeichnung als auch nach meiner Einschätzung eines Anästhesie-Assis im vierten Jahr eine Halbblinde, wenn nicht sogar deutlich sehender. Der Dreiviertelblinde bin dann ja wohl ich.
Das war glaub ich überhaupt nicht gemein gemeint :-) Du hast Dich ja selbst als Dreiviertelblinde bezeichnet, machst das aber doch ziemlich gut. :-meinung
Hinterher ist man immer schlauer, aber ich hab mich auch schon gewundert, warum da nicht längst externe SM-Paddels mitmischen.
In dem Fall hätte und habe ich auch schon :-)) längst den Scharfblick verloren.
Es steht also Miss' Frage nach einer Intoxikation im Raum. Können wir denn im Erbrochenen irgendwas erkennen? Es ist nicht zufällig Pilz-Saison? Fragen wir doch mal die Ehefrau, was es so gegeben hat und ob da irgendwas Selbstgepflücktes bei war. Medikamente nimmt er ja anscheinend nicht. Hat er sich in den letzten Tagen irgendwo "beruflich" rumgedrückt, also hat er irgendwas gearbeitet, vielleicht auch nur an der eigenen Hütte?
Wie schon gesagt, der war ein grundsolider Sauerländer. Wurst gabs nur von persönlich bekannten Schweinen, Pilze hat er nicht gegessen und Medikamente hat er eh nie genommen. Und die der Frau waren nicht angerührt...
Da er bereits Rentner war, kam auch die berufliche Reise nicht zum tragen, und privat ist er lieber in seinen eigenen Wänden geblieben. :-nix:-nix
Und meine Frage ist ja immer noch, ob es nicht auch ein Pneu sein könnte. Ich komme wohl nur drauf, weil ich vor kurzem etwas über Traumaversorgung gelesen habe, aber es soll ja auch so etwas wie sich langsam entwickelnde (seit ein paar Tagen 'lurig' gewesen) Spontanpneus geben und auch da könnte ich mir einen deutlich erschwerten Rückfluss zum Herzen vorstellen. Oder es besteht eine Rechtsherzinsuffizienz, die in Folge der Bradykardie/Rhythmusstörung dekompensiert ist?
Im Rahmen einer so langen Rea können wir doch bestimmt ein paar mehr Elektroden anbringen und ein Mehrkanal-EKG ableiten?
Fragen über Fragen :D
Und da ist der Gewinner!!! :-)) Der Dreiviertelblinde, den ich kurzerhand zur Frau gemacht habe... :-))
Nachdem sich über 40 Minuten nichts an dem Defi-Bild geändert hatte, fiel mir auf, dass ausser den Pads keine Elektroden für eine 4-Kanalableitung klebten. Das haben wir dann mal nachgeholt und siehe da:
Eine unbefleckte Nulllinie! EKG-Kabel rausgezogen und voilà: breite Kammerkomplexe mit 38/min.
Ich habe keine Ahnung wie das geht, aber es war reproduzierbar!
Wir haben also knapp 45minuten eine Leiche reanimiert!!!
Der Hausarzt, mit dem ich anschließend telefoniert habe, erzählte dann, dass er vor 2 Jahren mit Kammerflimmern reanimiert wurde und danach stationär alle Maßnahmen, vor allem den Defi, abgelehnt hatte. Er sei auch nicht mehr zu Nachuntersuchungen gekommen und der HA hatte eigentlich seitdem immer mit der Todesbenachrichtung gerechnet...
Nun ja, trotzdem haben wir die Kripo kommen lassen, da ja ein Unfall nicht wirklich ausgeschlossen werden konnte.
Hab den Totenschein dann schon mit den Diagnosen ausgefüllt, jedoch Ungeklärte Todesursache angekreuzt...
Die Sache mit dem Defi hat mich trotzdem nicht zur Ruhe gelassen. Ich habe mit mehreren FWlern gesprochen und letztlich auch mit Zoll telefoniert. Dort hat man mir versichert, dass, sobald die Pads aufgeklebt und mit dem Defi verbunden sind, die Defiableitung angezeigt wird. Und erst, nachdem die 4-Kanal-Kabel verbunden sind, kann man umschalten zwischen den verschiedenen Ableitungen. Ein Testbild / Bildschirmschoner mit breiten Kammerkomplexen gebe es aber definitiv nicht...
Und die Moral von der Geschichte: Wenn nach 30 Minuten nichts fruchtet, such nach Fehlern / Maßnahmen, die eine Erklärung bieten können, was schief läuft...
Relaxometrie
19.08.2011, 16:56
In dem Fall hätte und habe ich auch schon :-)) längst den Scharfblick verloren.
Also, ich sitze hier am Schreibtisch, denke (ein wenig) mit und habe keinen Zeitdruck dabei. Wenn der bewusstlose Patient im Erbrochenen vor einem liegt, man noch aufgeregte Angehörige dabei hat, und es echt ans Eingemachte geht, ist es ja noch viel schwieriger, die kreisenden Gedanken zu sortieren :-((
Also: halb-/dreiviertel-/voll-/ und gar nicht Blinde: lasst uns hier die Möglichkeit nutzen, ein paar Fälle zu lösen und dabei zu lernen.
Oh je, was eine Aktion! :-oopss
Ihr ärmsten :-keks
Aber danke für den Fall!
Technische Fehler sind halt auch mal zu bedenken, ich werde hoffentlich (nochmal hoffentlich - nämlich hoffentlich bald) in Zukunft dran denken!
In diesem Sinne schönes WE!
Ein Testbild / Bildschirmschoner mit breiten Kammerkomplexen gebe es aber definitiv nicht...
:-)) :-?
Das war glaub ich überhaupt nicht gemein gemeint :-) Du hast Dich ja selbst als Dreiviertelblinde bezeichnet, machst das aber doch ziemlich gut. :-meinung
Hinterher ist man immer schlauer, aber ich hab mich auch schon gewundert, warum da nicht längst externe SM-Paddels mitmischen.
In dem Fall hätte und habe ich auch schon :-)) längst den Scharfblick verloren.Der Teil meines Posts, den du zitiert hast, war mit einem zwinkernden Auge gemeint. Du bist weiblich (nehm ich an), bezeichnest dich als Halbblinde, ich bin männlich, habe mich als Dreiviertelblinden bezeichnet. Da Brutus meinte, dass "unsere Dreiviertelblinde" auf einem guten Weg sei, aber nicht klar war, wen von uns beiden er jetzt meinte, habe ich den von dir zitierten Absatz verfasst und auch das der in "Der Dreiviertelblinde bin dann ja wohl ich" kursiv geschrieben. Die schriftliche Kommunikation im Internet sorgt manchmal leider für derartige Missverständnisse. Aber schön, dass du versuchst, mich aufzubauen. :)
Zum Fall: Es muss ja nunmal eine Entscheidung getroffen werden. Wenn wir auf eine LAE tippen, was ja die vorherrschende Meinung ist, sollten wir doch eine Lyse einleiten. Brutus hat es anscheinend nicht gemacht. Warum? Hat die Frau ihm irgendwas gesagt/gezeigt, das auf eine Intox hindeuten würde? Hast du ein Mehrkanal-EKG abgeleitet? Auch, wenn es kein sehr spezifisches Kriterium ist, würde ja ein SIQIII-Typ den Verdacht auf eine LAE erhärten, bzw. das Fehlen dieses EKG-Musters ihn ein wenig relativieren.
Oder hast du dich vor der Lyse dann doch für einen externen SM entschieden? Und warum erst "so spät"?
Relaxometrie
19.08.2011, 17:04
Ups, der Fall ist ja aufgelöst.
Also......ein Defi-Bildschirmschoner mit breiten Kammerkomplexen wäre ja makaber :-wow
Man kann also im vorliegenden Fall davon ausgehen, daß es sich vielleicht statt des 38er-Rhythmus zunächst um Kammerflimmern gehandelt hat? Dann wäre eine Defibrillation ja in Frage gekommen.
Die potentielle Ursache des potentiellen Kammerflimmerns war wahrscheinlich ein unbehandelter arterieller Hypertonus, der vielleicht schon zu einer dilatativen Kardiomyopathie geführt hatte?
Aber nichts genaues weiß man nicht :-nix
Ups, der Fall ist ja aufgelöst.
Also......ein Defi-Bildschirmschoner mit breiten Kammerkomplexen wäre ja makaber :-wow
Man kann also im vorliegenden Fall davon ausgehen, daß es sich vielleicht statt des 38er-Rhythmus um Kammerflimmern gehandelt hat? Dann wäre eine Defibrillation ja in Frage gekommen.
Die potentielle Ursache des potentillen Kammerflimmerns war wahrscheinlich ein unbehandelter arterieller Hypertonus, der vielleicht schon zu einer dilatativen Kardiomyopathie geführt hatte?
Aber nichts genaues weiß man nicht :-nix
Naja, egal was letztendlich zu dem Ergebnis geführt hat. Ich gehe davon aus, dass der Patient schon beim Aufkleben der Defi-Pads eine Nulllinie hatte. Da das Gerät aber eine 38er Frequenz anzeigte, kümmerten sich die Rettungsassistenten aufgrund der Zyanose natürlich zuerst um den Atemweg und einen Zugang. Erst nachdem eben kein Druck / Sättigung nachgewiesen waren, wurde die REA begonnen. Wenn man als erstes ein 4-Kanal-EKG abgeleitet hätte, wären meine Maßnahmen auch deutlich kürzer ausgefallen... Aber da ich eben auch von einem Ersatzrhythmus ohne Auswurf ausgegangen bin, haben wir es eben durchgezogen.
Was genau ist denn dann als Todesursache bestimmt worden?
Diese Ausfallerscheinung des Defis ist schon sehr makaber... Natürlich verlässt man sich auf die Technik. Hat das Gerät denn das Drücken irgendwie registriert? Klar, das ist kein elektrischer Impuls, aber die Bewegung erzeugt doch normalerweise Artefakte, wenn ich so daran denke, wie ruhig die Patienten liegen mussten, bei denen ich schonmal ein EKG geschrieben habe...
Ohne, dass ich einen vorwurfsvollen Unterton erzeugen möchte, aber ist es üblich, dass man in so einer Situation erstmal frustran 30+ min "normal" reanimiert, bevor man an "erweiterte Maßnahmen" wie eben Pacer oder Lyse denkt? Ich hab da einfach keine Praxiserfahrungen.
Die Idee mit dem Anruf beim Hausarzt ist übrigens super, da hab ich gar nicht dran gedacht. Hätte man das nicht in einem theoretischen Optimalfall evtl. auch während der Rea erledigen (lassen) können?
Und ich muss anscheinend meine Posts zügiger verfassen!
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